Circa il 10-15% delle gravidanze confermate abortisce spontaneamente, e oltre l'80% degli aborti spontanei si verifica nel primo trimestre (1 Riferimenti generali L'aborto spontaneo è la perdita di gravidanza prima delle 20 settimane di gestazione. La diagnosi è mediante un esame pelvico e comprende la misurazione della subunità beta della gonadotropina... maggiori informazioni ).
La morte fetale e il parto prematuro sono classificati come segue (2 Riferimenti generali L'aborto spontaneo è la perdita di gravidanza prima delle 20 settimane di gestazione. La diagnosi è mediante un esame pelvico e comprende la misurazione della subunità beta della gonadotropina... maggiori informazioni , 3 Riferimenti generali L'aborto spontaneo è la perdita di gravidanza prima delle 20 settimane di gestazione. La diagnosi è mediante un esame pelvico e comprende la misurazione della subunità beta della gonadotropina... maggiori informazioni ):
Aborto spontaneo: perdita di gravidanza prima delle 20 settimane di gestazione.
Morte del feto (natimortalità Natimortalità La natimortalità à la morte del feto a ≥ 20 settimane di gestazione (> 28 settimane in alcune definizioni). La gestione è il parto e l'assistenza post-partum. Si effettua un test materno e fetale... maggiori informazioni ): morte del feto a ≥ 20a settimana
Parto pretermine Travaglio pretermine Il travaglio (contrazioni con conseguenti modificazioni cervicali) che inizia prima di 37 settimane di gestazione è considerato pretermine. I fattori di rischio comprendono la rottura pretravaglio... maggiori informazioni : parto di un feto vivo tra la 20a e la 36a settimana/6 giorni
L'American College of Obstetricians and Gynecologists definisce una perdita di gravidanza del primo trimestre come una gravidanza intrauterina non vitale con un sacco gestazionale vuoto o un sacco gestazionale contenente un embrione o un feto senza attività cardiaca fetale entro le prime 12 6/7 settimane di gestazione (3 Riferimenti generali L'aborto spontaneo è la perdita di gravidanza prima delle 20 settimane di gestazione. La diagnosi è mediante un esame pelvico e comprende la misurazione della subunità beta della gonadotropina... maggiori informazioni ).
La terminologia per l'aborto varia in base a diversi fattori. Le definizioni specificano lo stadio di sviluppo, embrionale (≤ 10 settimane di gestazione) o fetale (≥ 11 settimane). Per l'aborto spontaneo, le descrizioni si basano sulla posizione del feto e di altri prodotti del concepimento e se vi è dilatazione cervicale (vedi tabella ).
Riferimenti generali
1. Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, et al: Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: Prospective register based study. BMJ 364:l869, 2019. doi: 10.1136/bmj.l869
2. First- and Second-Trimester Pregnancy Loss. In: Cunningham F, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM, eds. Williams Obstetrics, 26e. McGraw Hill; 2022. Consultato il 28/08/2023.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No. 200 Summary: Early Pregnancy Loss. Obstet Gynecol 132(5):1311-1313, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002900
Eziologia dell'aborto spontaneo
L'aborto spontaneo precoce è spesso causato da un' anomalia cromosomica Overview of Chromosomal Abnormalities Le alterazioni cromosomiche causano differenti malattie. Le anomalie che colpiscono gli autosomi (le 22 coppie di cromosomi che sono uguali nei maschi e nelle femmine) sono molto più frequenti... maggiori informazioni . Le anomalie materne del tratto riproduttivo (p. es., utero bicorne, fibromi, aderenze) possono anche causare la perdita di gravidanza fino a 20 settimane di gestazione. Gli aborti spontanei isolati possono essere causati da determinate infezioni virali, soprattutto i cytomegalovirus, gli herpes virus, i parvovirus e i virus della rosolia. Altre cause comprendono anomalie immunologiche e traumi fisici importanti. In genere, la causa è sconosciuta.
I fattori di rischio per aborto spontaneo comprendono
Estremi di età materna
Anamnesi di aborto spontaneo
Fumo di sigaretta
Uso di alcune sostanze (p. es., cocaina Droghe sociali e sostanze illecite durante la gravidanza , alcol) Droghe sociali e sostanze illecite durante la gravidanza
Una malattia cronica scarsamente controllata (p. es., diabete Diabete mellito in gravidanza La gravidanza rende più difficile il controllo di un diabete di tipo 1 preesistente (insulino-dipendente) e di tipo 2 (non- insulino-dipendente) preesistenti, ma non sembra aggravare la retinopatia... maggiori informazioni , ipertensione Ipertensione in gravidanza Le raccomandazioni riguardanti la classificazione, la diagnosi e la gestione dei disturbi ipertensivi (inclusa la preeclampsia) sono disponibili presso l'American College of Obstetricians and... maggiori informazioni , disturbi della tiroide Tireopatie in gravidanza Le patologie della tiroide possono precedere o manifestarsi in gravidanza. La gravidanza non modifica la sintomatologia dell'ipotiroidismo e dell'ipertiroidismo. Gli effetti sul feto variano... maggiori informazioni palesi) nella madre.
In uno studio su database nazionale, i rischi di aborto spontaneo tra i gruppi di età materna erano i seguenti: < 20 anni (17%); 20-24 (11%); 25-29 (10%); 30-34 (11%); 35-39 (17%); 40-44 (33%); > 45 (57%) (1 Riferimenti relativi all'eziologia L'aborto spontaneo è la perdita di gravidanza prima delle 20 settimane di gestazione. La diagnosi è mediante un esame pelvico e comprende la misurazione della subunità beta della gonadotropina... maggiori informazioni ).
Malattie tiroidee subcliniche, utero retroverso e traumi minori non sembrano causare aborti spontanei.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, et al: Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: Prospective register based study. BMJ 364:l869, 2019. doi: 10.1136/bmj.l869
Sintomatologia dell'aborto spontaneo
I sintomi dell'aborto spontaneo comprendono il dolore pelvico Dolore pelvico durante la fase iniziale della gravidanza Il dolore pelvico è frequente nelle fasi iniziali della gravidanza e può accompagnare patologie gravi o minori. Alcune condizioni che causano dolore pelvico causano anche sanguinamento vaginale... maggiori informazioni crampiforme, il sanguinamento uterino e infine l'espulsione di materiale.
Il sanguinamento nelle fasi iniziali della gravidanza Emorragia vaginale durante la fase iniziale della gravidanza Il sanguinamento vaginale si verifica in circa il 20% delle gravidanze confermate durante le prime 20 settimane di gestazione; circa la metà di questi casi esita in aborto spontaneo ( 1). Il... maggiori informazioni è frequente; in uno studio su oltre 4500 donne, un sanguinamento si è verificato in circa il 25% delle gravidanze durante il primo trimestre, e il 12% delle gravidanze con sanguinamento ha comportato la perdita di gravidanza (1 Riferimenti relativi alla sintomatologia L'aborto spontaneo è la perdita di gravidanza prima delle 20 settimane di gestazione. La diagnosi è mediante un esame pelvico e comprende la misurazione della subunità beta della gonadotropina... maggiori informazioni ).
L'aborto tardivo spontaneo può iniziare con una perdita abbondante di liquido quando si rompono le membrane. L'emorragia è raramente massiva. Una cervice dilatata indica che l'aborto è inevitabile.
Se dopo l'aborto spontaneo alcuni prodotti del concepimento rimangono nell'utero, possono verificarsi sanguinamenti uterini, talvolta con un ritardo di alcune ore o giorni. Può anche svilupparsi un'infezione che provoca febbre, dolore e talvolta sepsi (chiamato aborto settico Aborto settico L'aborto settico è una grave infezione uterina durante o subito prima o dopo un aborto spontaneo o indotto. L'aborto settico è un'emergenza ginecologica. Gli aborti settici di solito derivano... maggiori informazioni ).
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Hasan R, Baird DD, Herring AH, et al: Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy. Ann Epidemiol 20(7):524-531, 2010. doi:10.1016/j.annepidem.2010.02.006
Diagnosi dell'aborto spontaneo
Ecografia transvaginale
Sub-unità beta della gonadotropina corionica umana quantitativa (beta-hCG)
Esame pelvico
La gravidanza viene diagnosticata con un test beta-hCG nelle urine o nel siero. L'ecografia transvaginale è il metodo principale utilizzato per valutare un aborto spontaneo. Se l'ecografia non è disponibile, i risultati dell'hCG possono essere indicativi. Non esiste un singolo livello di hCG diagnostico dell'aborto spontaneo; livelli seriali di beta-hCG che diminuiscono nel corso di diverse misurazioni sono compatibili con una gravidanza interrotta.
Un'ecografia transvaginale viene eseguita per confermare la gravidanza intrauterina e per verificare l'attività cardiaca fetale, che di solito è rilevabile dopo 5,5-6 settimane di gestazione. Tuttavia, l'età gestazionale è spesso alquanto incerta, e sono spesso necessarie ecografie seriali. Se l'attività cardiaca è assente ed è stata rilevata precedentemente durante la gravidanza attuiale, viene diagnosticata la morte fetale.
Nelle fasi iniziali della gravidanza, in caso di sospettato aborto spontaneo, i segni ecografici transvaginali diagnostici di fallimento della gravidanza sono uno o più dei seguenti (1 Riferimento relativo alla diagnosi L'aborto spontaneo è la perdita di gravidanza prima delle 20 settimane di gestazione. La diagnosi è mediante un esame pelvico e comprende la misurazione della subunità beta della gonadotropina... maggiori informazioni ):
Lunghezza cranio caudale ≥ 7 mm e assenza di battito cardiaco
Diametro medio del sacco ≥ 25 mm e nessun embrione
Assenza di un embrione con un battito cardiaco, dopo una precedente scansione in gravidanza in corso: ≥ 2 settimane prima che ha mostrato un sacco gestazionale senza un sacco vitellino O ≥ 11 giorni prima nella gravidanza in corso che ha mostrato un sacco gestazionale con un sacco vitellino
Molti reperti ecografici fanno sorgere un sospetto, ma non sono diagnostici di fallimento della gravidanza, comprese le caratteristiche del sacco gestazionale o del sacco vitellino, l'assenza di embrioni o di battito cardiaco e la lunghezza cranio caudale. Se questi risultati sono presenti, la valutazione seriale è necessaria per confermare se una gravidanza è praticabile.
Tradizionalmente, lo stato del processo di aborto è classificato come segue:
Minaccia di aborto: le pazienti hanno sanguinamento uterino ed è troppo presto per valutare se il feto è vivo e vitale e se la cervice è chiusa. Potenzialmente, la gravidanza può continuare senza complicazioni.
Aborto inevitabile: la cervice è dilatata. Se la cervice è dilatata, il volume del sanguinamento deve essere valutato perché a volte è significativo.
Aborto incompleto: i prodotti del concepimento vengono parzialmente espulsi.
Aborto completo: i prodotti del concepimento sono passati e la cervice è chiusa (vedi tabella ).
Aborto mancato: la morte di un embrione o di un feto è confermata, ma non vi è sanguinamento o dilatazione cervicale e i prodotti del concepimento non sono stati espulsi.
Una gravidanza anembrionica (precedentemente chiamata ovulo bianco) si riferisce a una gravidanza non vitale con un sacco gestazionale, ma senza sacco vitellino o embrione visualizzati all'ecografia transvaginale.
Per l' aborto ricorrente Aborto ricorrente L'aborto ricorrente è rappresentato da ≥ 2-3 aborti spontanei. La determinazione della causa può richiedere un'ampia valutazione di entrambi i genitori. Alcune cause possono essere trattate... maggiori informazioni , in genere si eseguono degli esami per determinare la causa dell'aborto.
Diagnosi differenziale
Il sanguinamento Emorragia vaginale durante la fase iniziale della gravidanza Il sanguinamento vaginale si verifica in circa il 20% delle gravidanze confermate durante le prime 20 settimane di gestazione; circa la metà di questi casi esita in aborto spontaneo ( 1). Il... maggiori informazioni è frequente all'inizio della gravidanza (per la diagnosi differenziale, vedi tabella ).
Anche il dolore pelvico Dolore pelvico durante la fase iniziale della gravidanza Il dolore pelvico è frequente nelle fasi iniziali della gravidanza e può accompagnare patologie gravi o minori. Alcune condizioni che causano dolore pelvico causano anche sanguinamento vaginale... maggiori informazioni o la pressione pelvica sono un sintomo comune della gravidanza (vedi tabella per la diagnosi differenziale).
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417
Trattamento dell'aborto spontaneo
Per la minaccia di aborto, osservazione
Per gli aborti inevitabili, incompleti o mancati, l'osservazione o l'evacuazione uterina chirurgica o medica
Se la madre è Rh-negativa, immunoglobuline Rho(D)
Antidolorifici secondo necessità
Sostegno emotivo
Per la minaccia di aborto, il trattamento consiste nell'osservazione, ma i medici possono periodicamente valutare i sintomi della donna o eseguire un'ecografia per verificare lo stato del feto. Nessuna prova suggerisce che il riposo a letto diminuisca il rischio di un successivo aborto completo.
Per aborti inevitabili, incompleti o mancati, il trattamento è l'attesa di un'eliminazione spontanea di prodotti del concepimento, la gestione con farmaci o l'evacuazione uterina.
Nel primo trimestre, la gestione aspettativa è un'opzione, ma questo approccio non è raccomandato durante il secondo trimestre a causa di studi di sicurezza limitati e del rischio di emorragia (1 Riferimenti relativi al trattamento L'aborto spontaneo è la perdita di gravidanza prima delle 20 settimane di gestazione. La diagnosi è mediante un esame pelvico e comprende la misurazione della subunità beta della gonadotropina... maggiori informazioni ). La gestione aspettativa ha un tasso di successo dell'80% per l'espulsione completa entro 8 settimane, le donne sintomatiche avendo risultati migliori rispetto alle donne asintomatiche. Possono verificarsi sanguinamento e crampi, e le pazienti devono essere informate su quando tornare alla struttura sanitaria se i sintomi sono gravi o per confermare l'eliminazione del tessuto gestazionale. L'ecografia e i sintomi riportati sono utilizzati per confermare l'eliminazione del tessuto gestazionale; in una paziente con una precedente ecografia che ha mostrato un sacco gestazionale, un'ecografia di follow-up senza sacco gestazionale è il criterio più comune di un espulsione completa. Nel caso delle pazienti che non possono tornare per la conferma ecografica, può essere utile il triage tramite telemedicina e/o test di gravidanza urinario a casa. Se l'espulsione completa non viene ottenuta entro un tempo ragionevole, può essere necessaria la gestione medica o la chirurgia.
Fino a 10-12 settimane di gestazione, la gestione medica può essere utilizzata se non si verifica un'espulsione spontanea o se una paziente preferisce l'uso di farmaci per consentire un processo più prevedibile. Un regime terapeutico comune è di 800 mcg di misoprostolo per via vaginale; può essere necessaria una ripetizione della dose. La somministrazione orale di 200 mg di mifepristone 24 ore prima del misoprostolo può migliorare significativamente il successo del trattamento, se il mifepristone è disponibile (1 Riferimenti relativi al trattamento L'aborto spontaneo è la perdita di gravidanza prima delle 20 settimane di gestazione. La diagnosi è mediante un esame pelvico e comprende la misurazione della subunità beta della gonadotropina... maggiori informazioni ).
Gli aborti spontanei che non sono completamente espulsi durante il periodo di aspettativa o con mediante farmaci richiedono un'evacuazione uterina chirurgica. Inoltre, alcune donne possono preferire l'evacuazione chirurgica a causa di un completamento più immediato e meno necessità di cure di follow-up. Tradizionalmente, l'evacuazione uterina è stata eseguita con il solo curettage. Tuttavia, il curettage con aspirazione Evacuazione strumentale Negli Stati Uniti, circa la metà delle gravidanze non è volontaria. Circa il 40% delle gravidanze non intenzionali termina con un aborto indotto; il 90% delle procedure viene eseguito nel corso... maggiori informazioni è ora preferito a causa di esiti migliori e può essere completato in ambiente ambulatoriale con anestesia locale e/o sedazione delle pazienti con aborto durante il primo trimestre.
Un'evacuazione chirurgica urgente può essere necessaria nei casi di emorragia, di instabilità emodinamica o di infezione.
Se l'aborto completo sembra probabile sulla base dei sintomi e/o dell'ecografia, in genere non è necessario un ulteriore trattamento con farmaci o evacuazione uterina. Se si verifica un sanguinamento e/o se altri segni indicano che i prodotti del concepimento potrebbero essere ritenuti, può essere necessario effettuare uno svuotamento uterino.
Gli antidolorifici devono essere somministrati, a seconda dei casi. Le immunoglobuline Rho(D) Prevenzione La malattia emolitica del feto e del neonato è un'anemia emolitica del feto (o del neonato come l'eritroblastosi neonatorum) causata dalla trasmissione per via transplacentare degli anticorpi... maggiori informazioni vengono somministrate se la donna incinta è Rh-negativa.
Dopo un aborto spontaneo, i genitori possono provare dolore o senso di colpa. Deve essere loro fornito un supporto psicologico e, nella maggior parte dei casi di aborti spontanei, devono essere rassicurati sul fatto che i loro comportamenti non ne sono stati la causa. Consulenza formale o gruppi di sostegno possono essere resi disponibili, se necessario.
Riferimenti relativi al trattamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No. 200: Early pregnancy loss. Obstet Gynecol 132(5):e197–e207, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002899
2. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, et al: A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med 353(8):761-769, 2005. doi:10.1056/NEJMoa044064
3. Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, et al: Mifepristone pretreatment for the medical management of early pregnancy loss. N Engl J Med 378(23):2161-2170, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1715726
Punti chiave
L'aborto spontaneo è la perdita di gravidanza prima delle 20 settimane di gestazione; si verifica in circa il 10-15% delle gravidanze confermate.
L'aborto spontaneo è spesso causato da anomalie cromosomiche o anomalie del tratto riproduttivo materno (p. es., l'utero bicorne, i fibromi), ma l'eziologia in un singolo caso di solito non è confermata.
Confermare l'aborto spontaneo e determinare lo stato di gravidanza tramite misurazione quantitativa della beta-hCG, ecografia ed esame pelvico; una cervice dilatata significa che l'aborto è inevitabile.
Trattare con gestione di attesa (osservazione per l'eliminazione dei prodotti del concepimento) o chirurgicamente o farmacologicamente (con misoprostolo o talvolta mifepristone) l'evacuazione uterina.
Spesso, non è necessario lo svuotamento uterino per gli aborti completi.
Fornire supporto emozionale ai genitori.