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Obesità

Di

Adrienne Youdim

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Ultima modifica dei contenuti gen 2020
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Risorse sull’argomento

Per obesità si intende un peso corporeo in eccesso, ovvero un indice di massa corporea ≥ 30 kg/m2. Le complicanze comprendono patologie cardiovascolari (in particolare in persone con eccesso di grasso addominale), diabete mellito, alcuni tumori maligni, colelitiasi, steatosi, cirrosi epatica, artrosi, disturbi dell'apparato riproduttivo maschile e femminile, disturbi psicologici e, per persone con un indice di massa corporea ≥ 35, decesso prematuro. La diagnosi si basa sull'indice di massa corporea. Il trattamento comprende la modifica delle abitudini di vita (p. es., la dieta, l'attività fisica e il comportamento) e, per alcuni pazienti, l'assunzione di farmaci o la chirurgia bariatrica (per la perdita di peso).

La prevalenza dell'obesità negli Stati Uniti è alta in tutti i gruppi di età (vedi tabella Cambiamenti della prevalenza di obesità secondo il National Health and Nutrition Examination Surveys). Nel 2015-2016, > 39,6% degli adulti era obeso (1).

La prevalenza è più alta tra gli ispanici (47,0%) e i neri non ispanici (46,8%) rispetto ai bianchi (37,9%) e agli asiatici (12,7% [2]). Gli uomini neri in fasce di reddito più elevate, hanno più probabilità di essere obesi rispetto a quelli con reddito più basso. Tuttavia, le donne nei gruppi a reddito più elevato hanno meno probabilità di essere obese, tranne che per le donne nere. Per loro, non c'era alcuna differenza nella prevalenza dell'obesità in base al reddito.

Tabella
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Cambiamenti della prevalenza di obesità secondo il National Health and Nutrition Examination Surveys

Fascia d'età

1976-1980

2003-2004

2007-2008

2009–2010

2011-2012

2013-2014

2015–2016

2-5 anni

5%

13,9%

10,1%

12,1%

8,4%

9,4%

13,9%

6-11 anni

6,5%

18,8%

19,6%

18,0%

17,7%

17,4%

18,4%

12-19 anni

5%

17,4%

18,1%

18,4%

20,5%

20,6%

20,6%

20-74 anni

15%

32,9%

33,7%

35,7%

34,9%

37,7%

39,6%

Hales CM, Fryar CD, Carroll MD, et al: Trends in obesity and severe obesity prevalence in US youth and adults by sex and age, 2007-2008 to 2015-2016. JAMA 319 (16):1723–1725, 2018. doi:10.1001/jama.2018.3060.

NHANES = National Health and Nutrition Examination Surveys.

Negli Stati Uniti, l'obesità e le sue complicanze causano fino a 300 000 decessi prematuri ogni anno, seconde solo al fumo di sigaretta come causa di morte evitabile.

Riferimenti generali

Eziologia

Le cause dell'obesità sono, probabilmente, multifattoriali e includono la predisposizione genetica. Infine, l'obesità risulta da uno squilibrio di lunga data tra l'energia consumata e l'energia spesa, includendo il suo utilizzo per i processi metabolici basali e il dispendio energetico dovuto all'attività fisica. Tuttavia, molti altri fattori sembrano aumentare la predisposizione di una persona all'obesità, compresi gli interferenti endocrini (p. es., bisfenolo A), il microbioma intestinale, i cicli sonno/veglia e i fattori ambientali.

Fattori genetici

L'ereditarietà dell'indice di massa corporea è del 66% circa. I fattori genetici possono influire sui molti recettori e molecole di segnale utilizzati da regioni dell'ipotalamo e dal tratto gastrointestinale per la regolazione dell'apporto alimentare (vedi la barra laterale Vie di regolazione dell'assunzione di cibo). I fattori genetici possono essere ereditati oppure essere il risultato di condizioni intrauterine (il cosiddetto imprinting genetico). Di rado, l'obesità deriva da livelli alterati di peptidi che regolano l'assunzione di cibo (p. es., la leptina) o da anomalie dei loro recettori (p. es., il recettore della melanocortina-4).

Vie di regolazione dell'assunzione di cibo

I segnali pre e post-assorbitivi provenienti dal tratto gastrointestinale e le modificazioni dei livelli plasmatici dei nutrienti forniscono dei circuiti a breve e lungo-termine per regolare l'assunzione di cibo:

  • Gli ormoni gastrointestinali (p. es., il peptide glucagone-simile 1 [GLP-1], la colecistochinina e il peptide YY [PYY]) riducono l'ingestione del cibo.

  • La grelina, secreta principalmente dallo stomaco, ne aumenta l'assunzione.

  • La leptina, secreta dal tessuto adiposo, informa il cervello circa lo stato dei depositi adiposi. La leptina sopprime l'appetito in soggetti normopeso, sebbene elevati livelli di leptina siano correlati con un aumentato livello di grasso corporeo. I livelli di leptina possono diminuire quando si perde peso, inviando così un segnale di fame al cervello.

L'ipotalamo integra vari segnali coinvolti nella regolazione del bilancio energetico e poi attiva vie che aumentano o diminuiscono l'assunzione di cibo:

  • Il neuropeptide Y, l'agouti-related peptide (ARP), l'alpha-melanocyte–stimulating hormone (alpha-MSH), il cocaine- and amphetamine-related transcript (CART), orexin et il melanin-concentrating hormone (MCH) aumentano l'assunzione di cibo.

  • L'ormone di rilascio della corticotropina e l'urocortina la diminuiscono.

Il sistema limbico (amigdala, ippocampo e corteccia prefrontale) media la via edonistica per l'assunzione del cibo, compresi il craving, l'abitudine e la ricompensa. Il desiderio di mangiare può superare i bisogni fisiologici perché l'emozione e lo stress hanno dimostrato di influenzare i peptidi regolatori come la grelina. Questi effetti sono mediati dalla dopamina.

Anche i fattori genetici regolano il dispendio energetico, inclusi il metabolismo basale, la termogenesi indotta dalla dieta e la termogenesi associata all'attività involontaria. I fattori genetici possono avere una maggiore influenza sulla distribuzione del grasso corporeo, soprattutto di quello addominale (che aumenta il rischio di sindrome metabolica), che non sulla quantità totale.

Fattori ambientali

Si acquista peso quando l'assunzione calorica supera il fabbisogno energetico. Le dimensioni delle porzioni e la densità energetica degli alimenti costituiscono

  • Dimensioni della porzione

  • Densità energetica del cibo

Alimenti ad alto tenore calorico (p. es., prodotti trasformati), diete ad alto contenuto di carboidrati raffinati e il consumo di bibite analcoliche, succhi di frutta e alcolici favoriscono l'aumento di peso. Le diete con una grande quantità di frutta e verdura fresca, fibre, carboidrati complessi e proteine magre riducono al minimo l'aumento di peso.

Uno stile di vita sedentario favorisce l'aumento di peso.

Fattori di regolazione

L'obesità, il fumo materno prenatale e un ritardo di crescita intrauterino possono disturbare la regolazione del peso e contribuire a ottenere peso durante l'infanzia e oltre. Un'obesità che perdura oltre la prima infanzia rende più difficile la successiva perdita di peso.

Anche la composizione del microbioma intestinale sembra essere un fattore importante; l'uso precoce di antibiotici e altri fattori che alterano la composizione del microbioma intestinale possono favorire l'aumento di peso e l'obesità più tardi nella vita (1).

L'esposizione precoce agli obesogeni, un tipo di sostanza chimica perturbatrice endocrina (p. es., fumo di sigaretta, bisfenolo A, inquinamento atmosferico, ritardanti di fiamma, ftalati, policlorobifenili) può alterare i punti di controllo metabolici attraverso l'epigenetica o l'attivazione nucleare, aumentando la propensione allo sviluppo dell'obesità (2).

Gli eventi avversi o l'abuso durante la prima infanzia aumentano il rischio di diversi disturbi, tra cui l'obesità. Gli studi sugli eventi avversi infantili del Centers for Disease Control and Prevention hanno dimostrato che la storia infantile di abusi verbali, fisici o sessuali ha predetto un aumento dell'8% del rischio di indice di massa corporea ≥ 30 e del 17,3% di indice di massa corporea ≥ 40. Alcuni tipi di abuso comportavano il rischio maggiore. Per esempio, l'abuso verbale frequente ha avuto il più grande aumento del rischio (88%) per l'indice di massa corporea > 40. Essere spesso colpiti e feriti aumentava il rischio di indice di massa corporea > 30 del 71% (3). I meccanismi citati per l'associazione tra abuso e obesità comprendono i fenomeni neurobiologici ed epigenetici (4).

Circa il 15% delle donne aumenta permanentemente ≥ 9 kg a ogni gravidanza.

Un sonno insufficiente (di solito considerato < 6-8 h/notte) può provocare un aumento di peso dovuto alle modificazioni dei livelli degli ormoni della sazietà che favoriscono la fame.

I farmaci, tra i quali i corticosteroidi, litio, antidepressivi tradizionali (triciclici, tetraciclici e inibitori delle monoaminossidasi), benzodiazepine, anticonvulsivanti, tiazolidinedioni (p. es., rosiglitazone, pioglitazone), beta-bloccanti e farmaci antipsicotici possono causare aumento di peso.

Di rado, l'aumento di peso è causato da una delle seguenti patologie:

  • Danni cerebrali dovuti a un tumore (specialmente un craniofaringioma) o a un'infezione (in particolare se interessa l'ipotalamo) che possono stimolare il consumo di calorie in eccesso

  • Iperinsulinismo causato da tumori pancreatici

  • Ipercortisolismo causato dalla sindrome di Cushing, che produce un'obesità prevalentemente addominale

  • Ipotiroidismo (raramente causa di un aumento di peso notevole)

Disturbi alimentari

Almeno 2 modelli patologici alimentari possono essere associati all'obesità:

  • Il disturbo da alimentazione incontrollata è caratterizzato dal consumo di grandi quantità di cibo in breve tempo accompagnato da un soggettivo senso di perdita di controllo durante l'attacco e da un successivo senso di angoscia. Questo disturbo non comprende comportamenti compensatori, come il vomito. Il disturbo da alimentazione incontrollata si verifica in circa il 3,5% delle donne e il 2% degli uomini durante la loro vita e in circa il 10-20% delle persone che entrano nei programmi di riduzione del peso. L'obesità è generalmente grave, si acquistano o si perdono frequentemente grandi quantità di peso e sono presenti disturbi psicologici evidenti.

  • La sindrome della fame notturna consiste in anoressia mattutina, iperfagia serale e insonnia, accompagnate da pasti nel mezzo della notte. Dopo il pasto serale viene consumato un quantitativo di cibo pari ad almeno il 25-50% dell'assunzione giornaliera. Circa il 10% delle persone in cerca di trattamento per obesità grave può presentare questo disturbo. Raramente, un disturbo simile viene indotto dall'uso di ipnotici come lo zolpidem.

Quadri simili, ma meno gravi, probabilmente contribuiscono all'aumento di peso in un maggior numero di persone. Per esempio, mangiare dopo il pasto serale contribuisce all'aumento di peso di molte persone che non soffrono di fame notturna.

Riferimenti relativi all'eziologia

  • 1. Ajslev TA, Andersen CS, Gamborg M, et al: Childhood overweight after establishment of the gut microbiota: The role of delivery mode, pre-pregnancy weight and early administration of antibiotics. Int J Obes 35 (4): 522–529, 2011. doi: 10.1038/ijo.2011.27.

  • 2. Heindel JJ, Newbold R, Schug TT: Endocrine disruptors and obesity. Nat Rev Endocrinol 11 (11):653–661, 2015. doi: 10.1038/nrendo.2015.163.

  • 3. Williamson DF, Thompson TJ, Anda RF, et al: Body weight and obesity in adults and self-reported abuse in childhood. Int J Obes Relat Metab Disord  26(8):1075-82, 2002. doi: 10.1038/sj.ijo.0802038.

  • 4. Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD, et al: The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 256(3):174-86, 2006. doi: 10.1007/s00406-005-0624-4.

Complicanze

Le complicanze dell'obesità comprendono:

Si sviluppano insulino-resistenza, dislipidemie e ipertensione (sindrome metabolica), che spesso conducono al diabete mellito e alla coronaropatia. Queste complicanze sono più probabili in pazienti che presentano una concentrazione di grasso a livello addominale, una trigliceridemia elevata, un'anamnesi familiare positiva per il diabete di tipo 2 o per una malattia cardiovascolare prematura, o una combinazione di questi fattori di rischio.

Se l'eccesso di grasso a livello del collo comprime le vie aeree mentre si dorme, può comparire un'apnea ostruttiva del sonno. La respirazione si interrompe per alcuni istanti, spesso fino a un centinaio di volte a notte. Questo disturbo, spesso non diagnosticato, può essere causa di un sonoro russamento e di un'eccessiva sonnolenza diurna; aumenta inoltre il rischio di ipertensione, aritmie cardiache e sindrome metabolica.

L'obesità può causare la sindrome obesità-ipoventilazione (sindrome di Pickwick). La respirazione compromessa conduce a ipercapnia, a una ridotta sensibilità al diossido di carbonio nello stimolare la respirazione, a ipossia, cuore polmonare e rischio di morte prematura. Questa sindrome si può presentare da sola o in seguito all'apnea ostruttiva del sonno.

Sono frequenti i disturbi della cute; l'aumento della sudorazione e delle secrezioni cutanee, trattenute nelle spesse pieghe della pelle, conduce alla proliferazione di funghi e di batteri, rendendo particolarmente frequenti le infezioni intertriginose.

Essere sovrappeso probabilmente predispone a gotta, trombosi venosa profonda, ed embolia polmonare.

L'obesità conduce a problemi sociali, economici e psicologici come conseguenza dei pregiudizi, della discriminazione, della pessima immagine del corpo e della bassa autostima. Per esempio, le persone possono essere sottoccupate o disoccupate.

Diagnosi

  • Indice di massa corporea

  • Circonferenza della vita

  • In alcuni casi, analisi della composizione corporea

Negli adulti, l'indice di massa corporea, definito come il peso (kg) diviso per il quadrato dell'altezza (m2), viene utilizzato per lo screening per sovrappeso o obesità (vedi tabella Indice di massa corporea):

  • Sovrappeso = da 25 a 29,9 kg/m2

  • Obesità = 30 kg/m2

Tuttavia, l'indice di massa corporea è uno strumento di screening grossolano e presenta dei limiti in molte sottopopolazioni. Alcuni esperti ritengono che i valori limite dell'indice di massa corporea devono variare in base all'etnia, al sesso e all'età. Per esempio, in alcune popolazioni non bianche, le complicanze dell'obesità si sviluppano a un valore di indice di massa corporea molto inferiore rispetto ai bianchi.

Nei bambini e negli adolescenti, il sovrappeso viene definito come un indice di massa corporea 95o percentile in base ai Centers for Disease Control and Prevention age- and sex-specific growth charts.

Tabella
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Indice di massa corporea

Classificazione per peso

(IMC)

Normale* (18,5-24)

Sovrappeso (25-29)

Obesi: classe I (30-34)

Obesi: classe II (35-39)

Obesi: classe III (≥ 40)

Altezza

Peso corporeo

152-155 cm

44-58 kg

58-69 kg

69-82 kg

81-93 kg

> 93 kg

157-160 cm

47-61 kg

62-74 kg

74-87 kg

87-100 kg

> 100 kg

162-165 cm

50-65 kg

66-79 kg

79-93 kg

93-106 kg

> 106 kg

168-170 cm

54-69 kg

70-84 kg

84-98 kg

98-113 kg

> 113 kg

173-175 cm

57-74 kg

74-89 kg

89-104 kg

104-119 kg

> 119 kg

178-180 cm

60-78 kg

79-94 kg

95-110 kg

110-127 kg

> 127 kg

183-185 cm

64-83 kg

84-99 kg

100-117 kg

117-134 kg

> 134 kg

188-190 cm

67-87 kg

88-105 kg

106-123 kg

123-141 kg

> 141 kg

193 cm

71-89 kg

93-108 kg

112-127 kg

130-145 kg

> 145 kg

*Gli indici di massa corporea* minori di quelli elencati come normali designano la categoria del sottopeso.

Per gli asiatici, e molte popolazioni aborigene esiste una soglia più bassa (23 kg/m2) per il sovrappeso. Inoltre, l'indice di massa corporea può essere alto negli atleti muscolosi che non presentano grasso corporeo in eccesso, e può essere normale o basso nelle persone precedentemente in sovrappeso che hanno perso massa muscolare.

La circonferenza della vita e la presenza di sindrome metabolica sembrano predire il rischio di complicanze metaboliche e cardiovascolari meglio di quanto possa fare l'indice di massa corporea.

La circonferenza della vita che aumenta il rischio di complicanze dovute all'obesità varia in base al gruppo etnico e al sesso:

  • Maschi bianchi: > 93 cm, in particolare > 101 cm

  • Donne bianche: > 79 cm, in particolare > 87 cm

  • Uomini indo-asiatici: > 78 cm, in particolare > 90 cm

  • Donne indo-asiatiche: > 72 cm, in particolare > 80 cm

Analisi della composizione corporea

Quando si effettua una diagnosi di obesità si prende in considerazione anche la composizione corporea, ovvero le percentuali di massa grassa e massa magra. Nonostante non sia probabilmente necessaria nella pratica clinica di routine, l'analisi della composizione corporea può essere utile nel caso in cui esista il dubbio che un indice di massa corporea elevato sia dovuto a un eccesso di massa magra o massa grassa.

La percentuale di grasso corporeo si può stimare misurando lo spessore delle pliche cutanee (solitamente sul tricipite) o determinando l'area della parte centrale dell'arto superiore.

L'analisi dell'impedenza bioelettrica può valutare in modo semplice e non invasivo la percentuale di grasso corporeo. L'analisi dell'impedenza bioelettrica determina direttamente la percentuale di acqua corporea totale; la percentuale di grasso corporeo viene ottenuta indirettamente. L'analisi dell'impedenza bioelettrica è più affidabile nei soggetti sani e solo nelle persone con quelle malattie croniche che non determinano cambiamenti della percentuale dell'acqua corporea totale (p. es., obesità moderata, diabete mellito). Non è chiaro se la misurazione dell'analisi dell'impedenza bioelettrica rappresenti un rischio per le persone in cui è stato impiantato un defibrillatore.

La pesata idrostatica è la metodica più accurata per misurare la percentuale di grasso corporeo. Costoso e lungo, questo metodo è usato più frequentemente in ambito di ricerca che non nella pratica clinica. Il soggetto, per essere pesato in modo accurato durante l'immersione, deve prima espirare completamente.

Anche le tecniche di diagnostica per immagini, che comprendono la TC, la RM e la misurazione dell'assorbimento dei raggi X a doppia energia (dual-energy X-ray absorptiometry, DXA), sono in grado di valutare la percentuale e la distribuzione del grasso corporeo ma di solito sono usate solo a fini di ricerca.

Altri esami

I pazienti obesi devono essere sottoposti a screening per le comuni comorbilità associate come l'apnea ostruttiva del sonno, il diabete, la dislipidemia, l'ipertensione, il fegato grasso e la depressione. Gli strumenti di screening possono aiutare: per esempio, per l'apnea ostruttiva del sonno, i medici possono usare uno strumento come il questionario STOP-BANG (vedi tabella STOP-BANG Punteggio di rischio per apnea ostruttiva del sonno) e spesso, l'indice apnea-ipopnea (numero totale di episodi di apnea o ipopnea che si verificano per ora di sonno). L'apnea ostruttiva da sonno è spesso sottodiagnosticata, e l'obesità ne aumenta il rischio.

Prognosi

Se non trattata, l'obesità tende ad aumentare. La probabilità e la gravità delle complicanze sono proporzionali alla

  • Quantità assoluta di grasso

  • Distribuzione del grasso

  • Massa muscolare assoluta

Dopo la perdita di peso, la maggior parte delle persone torna al peso pretrattamento entro 5 anni e, di conseguenza, l'obesità richiede un programma di gestione permanente simile a quella di qualsiasi altro disturbo cronico.

Trattamento

  • Gestione della dieta

  • Attività fisica

  • Interventi comportamentali

  • Farmaci (p. es., fentermina, orlistat, lorcaserina, fentermina/topiramato, naltrexone/bupropione a rilascio prolungato, liraglutide)

  • Chirurgia bariatrica

La perdita di peso, anche solo del 5-10%, migliora la salute generale, aiuta a ridurre il rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari (p. es., ipertensione, dislipidemia, insulino-resistenza) e contribuisce a ridurre la loro gravità e può anche ridurre la gravità di altre complicanze e disturbi concomitanti, come le apnee notturne, il fegato grasso, l'infertilità e la depressione.

Vari programmi strutturati e il sostegno da parte di figure professionali sanitarie, di compagni e membri della famiglia possono favorire la perdita e il mantenimento del peso.

Dieta

Un'alimentazione equilibrata è importante per la perdita di peso e per il suo mantenimento.

Le strategie comprendono

  • Consumare piccoli pasti ed evitare o scegliere accuratamente gli spuntini

  • Assumere frutta fresca, verdure e insalate al posto dei carboidrati raffinati e degli alimenti trasformati

  • Assumere acqua al posto delle bibite o dei succhi di frutta

  • Limitare il consumo di alcol a livelli moderati

  • Includere nella dieta i latticini, senza o a basso contenuto di grassi, i quali sono parte di una dieta sana e aiutano a fornire un'adeguata quantità di vitamina D

Diete a basso contenuto calorico e ad alto contenuto di fibre, che limitano moderatamente le calorie (di 600 kcal/die) e che comprendono proteine magre, sembrano determinare il miglior risultato a lungo termine. Gli alimenti con un basso indice glicemico (vedi tabella Indice glicemico di alcuni cibi) e gli oli di pesce marino o i grassi monoinsaturi derivati da piante (p. es., olio d'oliva) riducono il rischio di patologie cardiovascolari e di diabete.

L'utilizzo di sostituti del pasto può aiutare con la perdita e il mantenimento del peso corporeo; questi prodotti possono essere assunti regolarmente o in modo discontinuo.

Le diete troppo restrittive rischiano di non essere mantenute o di non portare a una perdita di peso a lungo termine. Le diete che limitano l'apporto calorico a < 50% della spesa energetica basale, descritte come diete fortemente ipocaloriche, possono apportare anche meno di 800 kcal/die. Una dieta a bassissimo contenuto calorico può essere indicata nei pazienti obesi; tuttavia, tali diete devono essere sorvegliate da un medico, e, dopo aver perso peso, gli introiti alimentari devono essere aumentati gradualmente, in modo tale da impedire ai pazienti di riacquistare peso.

Attività fisica

L'esercizio fisico aumenta il dispendio energetico, il metabolismo basale e la termogenesi indotta dalla dieta. L'esercizio fisico sembra anche regolare l'appetito, in modo da farlo corrispondere maggiormente al fabbisogno energetico. Gli altri benefici connessi all'attività fisica includono

  • Aumentata sensibilità insulinica

  • Miglior profilo lipidico

  • Pressione arteriosa più bassa

  • Migliore fitness aerobica

  • Miglior benessere psicologico

  • Ridotto rischio di cancro al seno e al colon

  • Aumentata aspettativa di vita

L'esercizio, compresi gli esercizi di potenziamento (resistenza), aumenta la massa muscolare. Dal momento che il tessuto muscolare brucia a riposo molte più calorie del tessuto adiposo, l'incremento della massa muscolare provoca un aumento duraturo del metabolismo basale. Un esercizio fisico interessante e piacevole sarà probabilmente sopportato meglio. Una combinazione di esercizio aerobico e di resistenza è migliore di ciascuno di essi singolarmente. Le linee guida suggeriscono, per ottenere un beneficio sulla salute, un'attività fisica di 150 minuti/settimana e, per la perdita e il mantenimento del peso, un'attività di 300-360 minuti/settimana. Lo sviluppo di uno stile di vita fisicamente più attivo può aiutare nella perdita e nel mantenimento del peso.

Interventi comportamentali

I medici possono consigliare diversi interventi comportamentali per aiutare i pazienti a perdere peso. Essi comprendono

  • Supporto

  • Autocontrollo

  • Gestione dello stress

  • Gestione della contingenza

  • Risoluzione di problemi

  • Controllo dello stimolo

Il supporto può provenire da un gruppo, da un amico o da membri della famiglia. La partecipazione a un gruppo di sostegno è in grado di migliorare l'aderenza ai cambiamenti dello stile di vita e, quindi, di aumentare la perdita di peso. Più spesso le persone frequentano le riunioni di gruppo e maggiore è il supporto, la motivazione e la supervisione che ricevono e maggiore è la loro responsabilità, con conseguente maggiore perdita di peso.

L'autocontrollo può includere il tenere un registro del cibo (compreso il numero di calorie dei cibi), il pesarsi regolarmente e l'osservazione e la registrazione dei modelli comportamentali. Altre informazioni utili per il monitoraggio includono l'ora e il luogo del consumo del cibo, la presenza o meno di altre persone e il tono dell'umore. I medici possono fornire un feedback su come i pazienti possano migliorare le loro abitudini alimentari.

La gestione dello stress implica insegnare ai pazienti a identificare situazioni di stress e sviluppare strategie, che non comportino il mangiare, per gestirlo (p. es., fare una passeggiata, meditare, respirare profondamente).

La gestione della contingenza implica l'offerta di ricompense tangibili per i comportamenti positivi (p. es., per l'aumento del tempo delle passeggiate o per la riduzione del consumo di determinati alimenti). I benefici possono essere dati da altre persone (p. es., da membri di un gruppo di sostegno o un operatore sanitario) o dalla persona (p. es., l'acquisto di nuovi vestiti o di biglietti per un concerto). Anche i premi verbali (elogi) possono essere utili.

La risoluzione dei problemi comporta l'identificazione e la pianificazione di situazioni future che aumentano il rischio di mangiare in modo poco sano (p. es., viaggiare, uscire a cena) o che riducono la possibilità di svolgere attività fisica (p. es., guidare attraverso un paese).

Il controllo dello stimolo implica l'identificazione degli ostacoli alla sana alimentazione e a uno stile di vita attivo e lo sviluppo di strategie per superarli. Per esempio, le persone possono evitare di andare in un ristorante fast-food o di tenere dolci in casa. Per uno stile di vita più attivo, i pazienti possono dedicarsi a un hobby attivo (p. es., il giardinaggio), iscriversi ad attività di gruppo (p. es., corsi di ginnastica, squadre sportive), andare di più a piedi, prendere l'abitudine di fare le scale anziché usare gli ascensori e parcheggiare nel punto più lontano nei parcheggi (con conseguente camminata più lunga).

Le risorse di Internet, le applicazioni per dispositivi mobili e altri dispositivi tecnologici possono anche essere d'aiuto per l'aderenza ai cambiamenti dello stile di vita e per la perdita di peso. Le applicazioni possono aiutare i pazienti a fissare un obiettivo di perdita di peso, a monitorare i loro progressi, a monitorare il consumo di cibo e a registrare l'attività fisica.

Farmaci

I farmaci (p. es., orlistat, fentermina, fentermina/topiramato, lorcaserina) possono essere utilizzati se l'indice di massa corporea è ≥ 30 o se l'indice di massa corporea è 27 in pazienti che hanno complicanze (p. es., ipertensione, insulino-resistenza). Di solito, il trattamento con farmaci esita in una modesta perdita di peso (dal 5 al 10%).

L'orlistat inibisce la lipasi intestinale, diminuendo l'assorbimento dei grassi e migliorando la glicemia e la lipemia. Poiché l'orlistat non viene assorbito, gli effetti sistemici sono rari. La flatulenza, le feci oleose e la diarrea sono effetti comuni, ma tendono a risolversi nel secondo anno di trattamento. Con i pasti che contengono grassi deve essere assunta una dose di 120 mg per via orale 3 volte/die. Un integratore vitaminico deve essere introdotto almeno 2 h prima o dopo l'assunzione dell'orlistat. Il malassorbimento e la colestasi sono delle controindicazioni; la sindrome dell'intestino irritabile e altre malattie gastrointestinali possono rendere l'orlistat difficile da tollerare. L'orlistat è disponibile come farmaco da banco.

La fentermina è un inibitore dell'appetito con azione centrale per utilizzo a breve termine (≤ 3 mesi). La dose iniziale abituale è di 15 mg 1 volta/die, e la dose può essere aumentata a 30 mg 1 volta/die, 37,5 mg/die, 15 mg 2 volte/die o 8 mg 3 volte/die prima dei pasti. Gli effetti collaterali comuni comprendono l'ipertensione arteriosa e la tachicardia, l'insonnia, l'ansia e la stipsi. La fentermina non deve essere utilizzata in pazienti con preesistenti disturbi cardiovascolari, ipertensione scarsamente controllata, ipertiroidismo o con storia di abuso o dipendenza da droga. Il dosaggio 2 volte/die può aiutare a controllare meglio l'appetito per tutta la giornata.

La combinazione di fentermina e topiramato (usati per trattare le convulsioni e l'emicrania) è approvata per l'uso a lungo termine. Questa combinazione di farmaci si traduce in una perdita di peso fino a 2 anni. La dose iniziale della formula a rilascio prolungato (fentermina 3,75 mg/topiramato 23 mg) deve essere aumentata a 7,5 mg/46 mg dopo 2 settimane, poi la dose può essere gradualmente aumentata fino a un massimo di 15 mg/92 mg, se necessario, per mantenere la perdita di peso. Poiché i difetti di nascita sono un rischio, la combinazione deve essere somministrata a donne in età riproduttiva solo se utilizzano la contraccezione ed eseguono un test di gravidanza mensilmente. Altri potenziali effetti indesiderati comprendono le alterazioni del sonno, il deterioramento cognitivo e l'aumento della frequenza cardiaca. Gli effetti cardiovascolari a lungo termine non sono noti e gli studi di postmarketing sono in corso.

Il lorcaserin sopprime l'appetito attraverso l'agonismo selettivo dei recettori 2C della serotonina (5-HT2C) nel cervello. A differenza dei farmaci serotoninergici precedentemente utilizzati per la perdita di peso, la lorcaserina si lega selettivamente ai recettori 5-HT2C nell'ipotalamo, che, quando legata, provoca l'ipofagia; non stimola i recettori 5-HT2B sulle valvole cardiache. Negli studi clinici, l'incidenza di valvulopatia non era significativamente aumentata nei pazienti trattati con lorcaserina rispetto a quelli trattati con placebo. La dose usuale e massima di lorcaserin è pari a 10 mg per via orale ogni 12 h. Gli effetti avversi più comuni nei pazienti senza diabete sono mal di testa, nausea, vertigini, affaticamento, secchezza delle fauci e stitichezza; questi eventi tendono a regredire spontaneamente. Il lorcaserin non deve essere usato con farmaci serotoninergici, come inibitori della ricaptazione della serotonina, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o inibitori delle monoamminossidasi, perché vi è rischio di insorgenza di sindrome serotoninergica.

Compresse di naltrexone/bupropione a rilascio prolungato possono essere utilizzate come coadiuvanti nella perdita di peso. Il naltrexone (usato per aiutare nella cessazione dell'alcol) è un antagonista degli oppioidi e si ritiene che blocchi il feedback negativo sulle vie di sazietà nel cervello. Il bupropione (usato per trattare la depressione e di aiuto nella cessazione del fumo) può indurre l'ipofagia tramite attività adrenergica e dopaminergica ipotalamica. La dose iniziale è una compressa singola di naltrexone 8 mg/bupropione 90 mg; la dose è titolata in 4 settimane alla dose massima di 2 compresse 2 volte/die. Gli effetti indesiderati più comuni comprendono nausea, vomito, mal di testa e aumenti della pressione sistolica e diastolica di 1-3 mmHg. Controindicazioni a questo farmaco includono ipertensione incontrollata e una storia o fattori di rischio per le convulsioni perché il bupropione riduce la soglia convulsiva.

Il liraglutide è un agonista GLP-1 utilizzato inizialmente nel trattamento del diabete di tipo 2. La liraglutide aumenta il rilascio di insulina mediata dal glucosio da parte del pancreas per indurre il controllo glicemico; la liraglutide stimola inoltre la sazietà e riduce l'assunzione di cibo. Studi hanno dimostrato che il liraglutide 3 mg/die conduce a una perdita di peso del 12,2% dopo 56 settimane. La dose iniziale è 0,6 mg 1 volta/die; la dose viene aumentata di 0,6 mg/sett alla dose massima di 3 mg 1 volta/die. La liraglutide va somministrata per iniezione. Gli effetti avversi comprendono nausea e vomito; la liraglutide ha avvertenze che comprendono pancreatite acuta e rischio di tumori della tiroide C-cellulare.

I farmaci per la perdita di peso devono essere interrotti se i pazienti non hanno documentato la perdita di peso dopo 12 settimane di trattamento.

La maggior parte dei farmaci dimagranti da banco non sono raccomandati poiché non hanno dimostrato un'efficacia. Esempi di tali farmaci sono: garcinia cambogia, L-carnitina, chitosano, pectina, estratto di acini d'uva, ippocastano, cromo picolinato, fucus vesiculosus e ginkgo biloba. Alcuni (p. es., caffeina, efedrina, guaranà, fenilpropanolamina) hanno effetti avversi che spesso superano i vantaggi. Inoltre, alcuni di questi farmaci sono adulterati o contengono sostanze nocive vietate dall'FDA (US Food and Drug Administration) (p. es., efedra, arancia amara, sibutramina).

Chirurgia

La chirurgia bariatrica è il trattamento più efficace per i pazienti gravemente obesi.

Popolazioni particolari

Per quanto riguarda bambini e anziani, l'obesità è una questione che solleva una particolare preoccupazione.

Bambini

Per i bambini obesi, è più probabile che si sviluppino complicanze in quanto essi restano obesi più a lungo. Più del 25% dei bambini e degli adolescenti è in sovrappeso oppure obeso. (Vedi anche Obesità negli adolescenti.)

I fattori di rischio per l'obesità dei lattanti sono il basso peso alla nascita e l'obesità materna, il diabete e il fumo di sigaretta materni.

Dopo la pubertà, l'assunzione di cibo aumenta; nei ragazzi, le calorie in eccesso vengono utilizzate per aumentare la deposizione delle proteine, ma nelle ragazze sono i depositi lipidici ad aumentare.

Nei bambini obesi possono svilupparsi precocemente complicanze psicologiche (p. es., scarsa autostima, difficoltà sociali, depressione) e complicanze muscolo-scheletriche. Alcune complicanze muscoloscheletriche, come l'epifisiolisi della testa femorale, si verificano solo nei bambini. Altre complicanze precoci possono comprendere apnea ostruttiva del sonno, resistenza all'insulina, iperlipidemia e steatoepatite non alcolica. Il rischio di malattie cardiovascolari, respiratorie, metaboliche, epatiche, e altre complicanze correlate all'obesità, aumenta nell'età adulta.

Il rischio che l'obesità persista anche in età adulta dipende in parte da quando essa ha iniziato a svilupparsi:

  • Durante l'infanzia: basso rischio

  • Tra 6 mesi e 5 anni: 25%

  • Dopo 6 anni: > 50%

  • Durante l'adolescenza, se un genitore è obeso: > 80%

Nei bambini, un obiettivo ragionevole è quello di prevenire l'ulteriore aumento di peso, piuttosto che perdere peso. La dieta deve essere modificata e l'attività fisica aumentata. Aumentare il livello delle attività comuni e del gioco ha probabilmente un'efficacia maggiore di un programma strutturato di esercizi fisici. La partecipazione ad attività fisiche durante l'infanzia può promuovere uno stile di vita fisicamente attivo per tutta la vita. Limitare le attività sedentarie (p. es., guardare la TV, utilizzare il computer o dispositivi palmari) può anche essere d'aiuto. Si tende a evitare i farmaci e la chirurgia, anche se, nel caso di complicanze potenzialmente letali, il loro uso si giustifica.

La salute pubblica può trarre il massimo beneficio dalle misure di controllo del peso e di prevenzione dell'obesità nei bambini. Queste misure devono essere attuate in seno alla famiglia, alla scuola e nei programmi a tutela dell'assistenza di base.

Anziani

Negli Stati Uniti, la percentuale di obesi anziani è in aumento.

Con l'invecchiamento, il grasso corporeo aumenta e viene ridistribuito sull'addome, e la massa muscolare si perde, soprattutto a causa dell'inattività fisica, ma anche la diminuzione degli androgeni e dell'ormone della crescita (che sono anabolizzanti) e le citochine infiammatorie prodotte dall'obesità possono svolgere un ruolo in questo processo.

Il rischio di complicanze dipende da

  • Distribuzione del grasso corporeo (il rischio aumenta con una distribuzione prevalentemente addominale)

  • Durata e gravità dell'obesità

  • Sarcopenia associata

Una circonferenza vita aumentata, suggerendo una distribuzione addominale del grasso, predice la morbilità (p. es., ipertensione, diabete mellito, malattia coronarica) e il rischio di mortalità negli anziani meglio dell'indice di massa corporea. Con l'invecchiamento, il grasso tende ad accumularsi più in vita.

Per gli anziani, i medici possono raccomandare che l'apporto calorico venga ridotto e l'attività fisica aumentata. Tuttavia, se i pazienti anziani desiderano ridurre in modo sostanziale il loro apporto calorico, la dieta deve essere supervisionata da un medico. L'attività fisica migliora anche la forza muscolare, la resistenza e il benessere complessivo, riducendo il rischio di sviluppare malattie croniche come il diabete. L'attività deve comprendere esercizi di potenziamento e di resistenza.

Indipendentemente dal fatto che sia necessaria una restrizione calorica, l'alimentazione deve essere ottimizzata.

I farmaci dimagranti spesso non vengono studiati specificamente per gli anziani, e i loro potenziali benefici potrebbero non essere superiori agli effetti avversi. Tuttavia, per i pazienti anziani obesi, particolarmente se affetti da diabete mellito o ipertensione, può essere utile l'orlistat. La chirurgia deve essere considerata in tutti i pazienti anziani in buono stato funzionale.

Prevenzione

L'attività fisica regolare e un'alimentazione sana migliorano la forma fisica generale, possono controllare il peso, e aiutano a prevenire il diabete mellito e l'obesità. Anche in assenza di una perdita di peso, l'esercizio fisico riduce il rischio di patologie cardiovascolari. Le fibre nella dieta riducono il rischio di cancro del colon e di malattie cardiovascolari.

Sonno sufficiente e di buona qualità, gestione dello stress, e moderazione nel consumo di alcol sono anch'essi importanti.

Punti chiave

  • L'obesità aumenta il rischio di molti problemi di salute comuni e causa fino a 300 000 decessi prematuri ogni anno negli Stati Uniti, seconda solo al fumo di sigaretta come causa di morte evitabile.

  • L'eccesso di apporto calorico e la scarsa attività fisica contribuiscono maggiormente all'obesità, ma possono anche contribuire la suscettibilità genetica e vari disturbi (tra cui i disturbi del comportamento alimentare).

  • Monitorare i pazienti utilizzando l'indice di massa corporea e la circonferenza vita e, quando è indicata, l'analisi della composizione corporea, misurando lo spessore delle pliche cutanee o utilizzando l'analisi di impedenza bioelettrica.

  • Monitorare i pazienti obesi per le comuni comorbilità associate, come l'apnea ostruttiva del sonno, il diabete, la dislipidemia, l'ipertensione, il fegato grasso e la depressione.

  • Incoraggiare i pazienti a perdere anche il 5-10% del peso corporeo cambiando la loro dieta, aumentando l'attività fisica e con interventi comportamentali, se possibile.

  • Provare a trattare i pazienti con orlistat, fentermina, fentermina/topiramato, lorcaserin, naltrexone/bupropione, o liraglutide se l'indice di massa corporea è ≥ 30 o se l'indice di massa corporea è ≥ 27 e sono presenti complicanze (p. es., ipertensione, insulino-resistenza); tuttavia, per l'obesità grave, la chirurgia è più efficace.

  • Incoraggiare tutti i pazienti ad esercitarsi, a mangiare in modo sano, a dormire abbastanza, e a gestire lo stress.

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