Alcune particolari sindromi, congenite o acquisite, comportano la presenza di anomalie dei vasi della mucosa o della sottomucosa del tratto gastrointestinale. Questi vasi alterati possono causare sanguinamenti ricorrenti, che raramente sono massivi. La diagnosi avviene con l'endoscopia e talvolta con l'angiografia. Il trattamento consiste nell'emostasi endoscopica; occasionalmente può essere necessaria un'embolizzazione angiografica o una resezione chirurgica.
Le ectasie vascolari (angiodisplasie, malformazioni arterovenose) sono dei vasi dilatati e tortuosi che tipicamente si sviluppano nel cieco e nel colon ascendente. Si presentano prevalentemente in persone di età > 60 anni e sono la causa più diffusa di emorragia gastrointestinale bassa in questo gruppo di età (1). Si ritiene che siano degenerative e che non si manifestino in associazione ad altre anomalie vascolari. La maggior parte dei pazienti ha 2 o 3 lesioni, che sono tipicamente di 0,5-1,0 cm di diametro, rosso brillante, piatte o leggermente in rilievo e coperte da un epitelio molto sottile.
Le ectasie vascolari possono anche verificarsi in associazione con una serie di malattie sistemiche (p. es., insufficienza renale, stenosi aortica, cirrosi, sindrome CREST [calcinosi della cute, fenomeno di Raynaud, disturbi della motilità esofagea, sclerodattilia, telangectasia]) e dopo irradiazione dell'intestino.
Questa foto mostra ectasia vascolare della parete dell'intestino.
L'ectasia vascolare dell'antro gastrico (stomaco ad anguria) è caratterizzata da grandi vene dilatate che decorrono linearmente lungo lo stomaco, determinando un aspetto a strisce che ricorda un'anguria. La condizione si verifica principalmente negli adulti anziani ed è di eziologia sconosciuta, sebbene sia stata fortemente associata alla cirrosi (2, 3).
Le ectasie vascolari dell'antro gastrico sono grandi vene dilatate che decorrono linearmente lungo lo stomaco in una disposizione che assomiglia a un'anguria.
La telangectasia emorragica ereditaria (sindrome di Rendu-Osler-Weber) è una malattia autosomica dominante che provoca lesioni vascolari multiple in diverse parti del corpo, incluso l'intero tratto gastrointestinale. Il sanguinamento gastrointestinale si verifica raramente prima dei 50 anni (4).
La lesione di Dieulafoy è un'arteria abnormemente grande che penetra nella parete intestinale, erodendo a volte la mucosa e provocando un'emorragia massiva. Ciò si verifica principalmente nello stomaco prossimale.
La lesione di Dieulafoy è una grande arteria che penetra nella parete gastrica. È significativo perché può erodere attraverso la mucosa e causare un'emorragia massiva.
Le malformazioni arterovenose e gli emangiomi, entrambi alterazioni congenite dei vasi, si possono verificare nel tratto gastrointestinale, ma sono rari.
Riferimenti
1. Bermont A, Abu-Freha N, Cohen DL, Abu-Kaf H, Abu Juma A, Abu Galion F, Aminov R, Shirin H. Epidemiology and risk factors for angiodysplasias of the upper and lower gastrointestinal tract: A large population-based study. Dig Liver Dis. 2025 Jan;57(1):220-224. doi: 10.1016/j.dld.2024.07.037
2. Thomas A, Koch D, Marsteller W, Lewin D, Reuben A. An Analysis of the Clinical, Laboratory, and Histological Features of Striped, Punctate, and Nodular Gastric Antral Vascular Ectasia. Dig Dis Sci. 2018 Apr;63(4):966-973. doi: 10.1007/s10620-018-4965-z
3. Selinger CP, Ang YS. Gastric antral vascular ectasia (GAVE): an update on clinical presentation, pathophysiology and treatment. Digestion. 2008;77(2):131-7. doi: 10.1159/000124339
4. McDonald J, Stevenson DA. Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. 2000 Jun 26 [updated 2021 Nov 24]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Amemiya A, editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–2025.
Sintomatologia delle lesioni vascolari gastrointestinali
Le lesioni vascolari sono indolori.
I pazienti spesso presentano feci eme-positive o l'emissione di una modesta quantità di sangue rosso vivo dal retto. Il sanguinamento è spesso intermittente, a volte con lunghi intervalli tra gli episodi. I pazienti con lesioni del tratto gastrointestinale superiore possono presentare una melena.
Il sanguinamento maggiore è raro tranne che in pazienti che hanno sanguinamenti derivanti da una lesione di Dieulafoy.
Diagnosi delle lesioni vascolari gastrointestinali
Endoscopia
La diagnosi delle lesioni vascolari è in genere endoscopica.
Se l'endoscopia di routine non è diagnostica, possono essere necessarie l'endoscopia del piccolo intestino, l'endoscopia capsulare, l'endoscopia intraoperatoria o l'angiografia viscerale.
La scintigrafia con globuli rossi marcati con Tc99m è meno specifica, ma può aiutare a localizzare le lesioni abbastanza da facilitare l'endoscopia o l'angiografia.
Trattamento delle lesioni vascolari gastrointestinali
Emostasi endoscopica
La coagulazione endoscopica (con sonda termica, laser, argon plasma o elettrocoagulazione bipolare) è efficace in molte lesioni vascolari. Le ectasie vascolari sono trattate con coagulazione endoscopica se si ritiene che siano la causa del sanguinamento. Clip endoscopiche possono essere applicate ad alcune lesioni. Le lesioni vascolari spesso recidivano, sebbene ci siano alcune prove che gli analoghi della somatostatina come l'octreotide possano ridurre le trasfusioni e le procedure endoscopiche necessarie (1, 2).
Il rischio di risanguinamento dopo intervento endoscopico per lesioni vascolari è stato stimato a circa un terzo dei pazienti (1). Le recidive emorragiche lievi possono essere trattate semplicemente con la terapia marziale cronica.
Emorragie più importanti che non rispondono alle misure endoscopiche possono richiedere l'embolizzazione angiografica o la resezione chirurgica. Il rischio di risanguinamento è più basso che dopo l'intervento endoscopico (3).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):208-231. doi:10.14309/ajg.0000000000002130.
2. Becq A, Sidhu R, Goltstein LCMJ, Dray X. Recent advances in the treatment of refractory gastrointestinal angiodysplasia. United European Gastroenterol J. 2024;12(8):1128-1135. doi:10.1002/ueg2.12648
3. Omori J, Kaise M, Nagata N, Aoki T, et al. Characteristics, outcomes, and risk factors of surgery for acute lower gastrointestinal bleeding: nationwide cohort study of 10,342 hematochezia cases. J Gastroenterol. 2024 Jan;59(1):24-33. doi: 10.1007/s00535-023-02057-9.
Punti chiave
Una varietà di anomalie vascolari ereditarie e acquisite può causare sanguinamento gastrointestinale da lieve a moderato (solitamente più basso).
Il trattamento preferito è l'endoscopia con la coagulazione delle lesioni.
