Il diverticolo di Meckel è un vero diverticolo ed è la più comune anomalia congenita del tratto gastrointestinale, verificandosi in circa il 2% della popolazione. È causata dalla obliterazione incompleta del dotto vitellina e consiste in una sacculazione congenita del bordo antimesenterico dell'ileo. Di solito si localizza entro 100 cm dalla valvola ileocecale e spesso contiene tessuto eterotopico gastrico e/o pancreatico. I sintomi non sono frequenti, ma comprendono il sanguinamento, l'occlusione intestinale e l'infiammazione (diverticolite). La diagnosi è difficile e spesso comporta l'esecuzione di una scintigrafia e di studi radiologici e talvolta con imaging. Di solito il trattamento è la resezione chirurgica.
Un diverticolo è un'estroflessione a fondo cieco che sporge attraverso una struttura tubolare; se contiene tutti gli strati della struttura, è considerato un vero diverticolo (vedi anche Definizione di malattia diverticolare).
Fisiopatologia del diverticolo di Meckel
All'inizio della vita fetale il dotto vitellino o onfalomesenterico che connette l'intestino medio al sacco vitellino di solito è obliterato entro la 6a settimana. Se la porzione che si connette all'ileo non va incontro ad atrofia, si forma un diverticolo di Meckel. Questo diverticolo congenito origina dal margine antimesenterico dell'intestino e contiene tutti gli strati della parte del normale intestino ed è quindi un vero diverticolo. In meno del 25% dei pazienti, un diverticolo di Meckel contiene anche tessuto eterotopico gastrico (e quindi contiene cellule parietali secernenti acido cloridrico), pancreatico o entrambi.
Solo il 2% circa dei soggetti con un diverticolo di Meckel sviluppa complicanze. Anche se la frequenza dei diverticoli è uguale nei maschi e nelle femmine, i maschi sono 2-3 volte più soggetti a complicanze. Le complicazioni del diverticolo di Meckel comprendono
Il sanguinamento è più frequente nei bambini (< 5 anni) e si verifica quando l'acido secreto da parte della mucosa gastrica ectopica del diverticolo ulcera l'ileo adiacente.
L'occlusione si può verificare a qualsiasi età, ma è più diffusa nei bambini più grandi e negli adulti. Nei bambini, l'ostruzione è molto probabilmente causata dall'invaginazione del diverticolo. L'occlusione può essere dovuta anche ad aderenze, volvolo, ritenzione di corpi estranei, neoplasie o incarcerazione in un'ernia (ernia di Littre).
La diverticolite acuta di Meckel si può verificare a ogni età, ma la sua incidenza è massima nei bambini più grandi.
La perforazione causa la peritonite.
I tumori, tumori carcinoidi compresi, sono rari e insorgono soprattutto negli adulti.
Sintomatologia dei diverticoli di Meckel
A tutte le età, l'occlusione intestinale si manifesta con dolori addominali crampiformi, nausea e vomito. La diverticolite acuta di Meckel è caratterizzata da dolore addominale e dolorabilità tipicamente localizzata al di sotto o adiacente all'ombelico; è spesso accompagnata da vomito ed è simile a quella dell'appendicite.
I bambini possono presentarsi con episodi ripetuti di indolore sanguinamento rettale rosso vivo, di solito non tanto grave da provocare uno shock. Anche gli adulti possono presentare sanguinamento, di solito sotto forma di melena più che di sanguinamento franco.
Diagnosi del diverticolo di Meckel
Basata sui sintomi
Per il sanguinamento: scansione con radionuclidi, endoscopia con capsula senza fili ed enteroscopia
Per il dolore: TC
La diagnosi di diverticolo di Meckel è spesso difficile e gli esami sono scelti sulla base dei sintomi che il paziente presenta.
Quando si ritiene che un sanguinamento rettale origini da un diverticolo di Meckel, una scintigrafia con Tc-99m pertecnetato (scansione di Meckel) identificherà la mucosa gastrica ectopica e quindi il diverticolo nell'85-97% dei bambini sanguinanti. Diverticoli senza mucosa gastrica eterotopica non sono rilevabili su una scansione di Meckel. L'endoscopia capsulare wireless e l'enteroscopia possono identificare visivamente il diverticolo come fonte di sanguinamento.
Nei pazienti che si presentano con dolore addominale e dolorabilità localizzata si deve eseguire una TC con contrasto per via orale. Se predominano il vomito e il dolore addominale colico, può essere effettuato un RX diretto dell'addome in piedi e in posizione supina per diagnosticare l'ostruzione. La diagnosi definitiva viene posta occasionalmente solo durante l'esplorazione chirurgica per presunta appendicite; ogni volta che viene trovata un'appendice normale durante l'esplorazione per appendicite sospetta, va ricercato un diverticolo di Meckel.
Trattamento del diverticolo di Meckel
Chirurgia
I pazienti con occlusione intestinale da un diverticolo di Meckel richiedono un intervento precoce. Il dettagliato trattamento dell'occlusione intestinale è discusso altrove.
Un diverticolo sanguinante con un'area di aumentata consistenza nell'ileo adiacente richiede la resezione dell'intestino indurito insieme al diverticolo. Un diverticolo sanguinante senza area di indurimento ileale adiacente richiede l'asportazione solamente del diverticolo.
Anche la diverticolite di Meckel di solito richiede la resezione.
Non è necessario rimuovere i piccoli diverticoli asintomatici riscontrati incidentalmente durante una laparotomia. Esistono controversie sulla gestione di un diverticolo di Meckel scoperto casualmente durante un intervento chirurgico. Alcuni chirurghi preferiscono resecare il diverticolo nei bambini e nei giovani adulti anche se asintomatico. Il diverticolo è anche resecato in pazienti anziani asintomatici se si percepisce un ispessimento alla palpazione; un diverticolo ispessito può contenere mucosa ectopica e quindi avere un maggior rischio di complicanze.
Punti chiave
Il diverticolo di Meckel è una comune estroflessione sacciforme congenita del bordo antimesenterico dell'ileo che occasionalmente sanguina, si infiamma o causa ostruzione.
Meno del 25% dei diverticoli contiene tessuto gastrico eterotopico che secerne acido cloridrico, che può causare ulcere a livelli della mucosa ileale adiacente e sanguinamento.
I pazienti con diverticolite di Meckel possono percepire dolore simile a quello dell'appendicite.
Selezionare i test sulla base dei sintomi che il paziente presenta.
Una scansione Meckel ha un'alta sensibilità per il rilevamento del diverticolo di Meckel nei bambini sanguinanti.
Rimuovere chirurgicamente i diverticoli sintomatici.
