Principi di terapia dermatologica topica

Polveri

Le polveri inerti possono essere miscelate con sostanze attive (p. es., antimicotici) per veicolare il trattamento. Esse vengono prescritte per lesioni in zone umide o intertriginose.

Liquidi

I veicoli liquidi comprendono

• Bagni e impacchi

• Schiume

• Soluzioni

• Lozioni

• Gel

I bagni e le immersioni vengono impiegati quando la terapia deve essere applicata su vaste superfici, come nel caso di una dermatite da contatto diffusa o di una dermatite atopica generalizzata.

Le schiume sono preparate in aerosol su base alcolica o emolliente. Vengono assorbite rapidamente e vanno preferite per l'applicazione sulle zone pilifere del corpo.

Le soluzioni sono sostanze dissolte in un solvente, di solito alcol etilico, glicole propilenico, polietilene glicole o acqua. Le soluzioni sono facili da applicare (specialmente sul cuoio capelluto per patologie come psoriasi o seborrea) ma tendono a essere disidratanti. Una soluzione comune è la soluzione di alluminio acetato.

Le lozioni sono emulsioni a base acquosa. Sono facili da applicare sulla cute coperta da peli. Esse rinfrescano e asciugano lesioni infiammatorie ed essudative acute, come la dermatite da contatto, la tinea pedis e la tinea cruris.

I gel sono sostanze in sospensione in un solvente reso più denso con polimeri. Spesso, i gel sono più efficaci perché rilasciano l'agente topico in modo controllato. Sono usati spesso nell'acne, nella rosacea e nella psoriasi del cuoio capelluto.

Associazione di veicoli

Le combinazioni comprendono

• Creme

• Unguenti

I veicoli combinati di solito contengono olio e acqua, ma possono anche contenere glicole propilenico o polietilenico.

Le creme sono emulsioni semisolide di olio in acqua. Vengono impiegate per idratare e rinfrescare e in caso di essudazione. Esse scompaiono quando vengono massaggiate sulla cute.

Gli unguenti sono preparazioni oleose (p. es., vaselina) contenenti solo una quantità minima di acqua. Gli unguenti sono ottimi lubrificanti e aumentano la penetrazione del farmaco per la loro natura occlusiva; una data concentrazione di farmaco è, tipicamente, più potente in un unguento. Sono da preferire per lesioni lichenificate e per quelle con croste o squame spesse, come quelle da psoriasi e da lichen simplex chronicus. Gli unguenti sono meno irritanti delle creme in caso di erosioni o ulcere. Solitamente è meglio applicarli dopo il bagno o dopo aver inumidito la cute con acqua.

Medicazioni non occlusive

Le medicazioni non occlusive più frequenti sono le medicazioni con garze. Permettono all'aria di raggiungere facilmente la ferita, come a volte è preferibile per la guarigione, e consentono alla lesione di asciugarsi.

Le medicazioni wet-to-dry sono medicazioni non occlusive inumidite, in genere con soluzione fisiologica, che vengono impiegate per favorire la detersione e la rimozione di lesioni ispessite o crostose. Le medicazioni sono applicate inumidite e rimosse dopo l'evaporazione della soluzione (ossia, wet-to-dry), con il materiale proveniente dalla cute che aderisce alla medicazione asciugata.

Medicazioni occlusive

Le medicazioni occlusive aumentano l'assorbimento e l'efficacia della terapia topica. Le più comuni sono le pellicole trasparenti come polietilene (pellicola per uso domestico) o medicazioni semipermeabili flessibili e trasparenti. Le medicazioni idrocolloidali estraggono liquido dalla pelle e formano un gel e possono essere applicate, ricoprendole con una garza, in pazienti con ulcerazioni cutanee. La gelatina all'ossido di zinco (stivale di Unna) è una medicazione occlusiva efficace per pazienti con dermatite e ulcere da stasi. Un cerotto in plastica imbevuto con flurandrenolide, un corticosteroide, può essere usato per lesioni isolate o resistenti.

Le medicazioni con corticosteroidi topici in occlusiva, per aumentarne l'assorbimento, a volte sono utilizzate nel trattamento di molte condizioni fra cui psoriasi, dermatite atopica, lesioni cutanee che risultano da lupus eritematoso sistemico e dermatite cronica della mano, tra le altre. L'assorbimento sistemico di corticosteroidi topici si può verificare e ciò può provocare soppressione surrenale. Gli effetti avversi locali dei corticosteroidi topici comprendono lo sviluppo di atrofia cutanea, strie, miliaria, infezioni batteriche o fungine, ed eruzioni acneiformi.

Altri tipi di medicazioni occlusive sono impiegati per proteggere e favorire la guarigione di ferite aperte, come le ustioni; talvolta sono utilizzati speciali bendaggi in silicone per i cheloidi.

Detergenti

I principali agenti detergenti sono i saponi, i detergenti sintetici (syndet) e i solventi. Il sapone è il detergente più diffuso, tuttavia sono impiegati anche detergenti sintetici. In genere, gli shampoo per bambini sono ben tollerati nella zona perioculare e nella detersione di ferite e abrasioni; sono utili anche per rimuovere croste e squame nella psoriasi, nell'eczema e in altre forme di dermatite. Tuttavia, lesioni acutamente irritate, a carattere essudativo o trasudativo sono deterse in modo più adeguato con acqua o soluzione fisiologica isotonica.

L'acqua è il principale solvente per la detersione. I solventi organici (p. es., acetone, derivati del petrolio, propilene glicole) sono molto essiccanti, possono essere irritanti e provocare dermatite irritativa o, più raramente, dermatite allergica da contatto. L'asportazione dalla cute di catrame indurito e di vernici secche può richiedere un unguento a base di vaselina o detergenti commerciali senz'acqua.

Idratanti

Gli idratanti (emollienti) reintegrano acqua e oli nella cute e contribuiscono a mantenere l'idratazione cutanea. In genere contengono glicerina, olio minerale o vaselina e sono disponibili sotto forma di lozioni, creme, unguenti e oli da bagno. Gli idratanti più potenti contengono urea al 2%, acido lattico al 5-12% e acido glicolico al 10% (concentrazioni più elevate di acido glicolico sono usate come cheratolitici, p. es., in caso di ittiosi). La massima efficacia si ottiene applicandoli su una cute già idratata (ossia, dopo un bagno o una doccia). Le cold cream ("creme fredde") sono emulsioni idratanti da banco di olio in acqua (p. es., cera d'api).

Agenti assorbenti

Un'eccessiva idratazione in aree intertriginose (p. es., nel solco intergluteo, nelle ascelle, all'inguine e nelle regioni sottomammarie) può causare irritazione e macerazione.

Le polveri asciugano la cute macerata e riducono lo sfregamento assorbendo l'umidità. Tuttavia, alcune polveri tendono ad agglutinarsi e possono essere irritanti se diventano umide. I più utilizzati sono l'amido di mais e talco. Il talco è più efficace, tuttavia se inalato il talco può dare luogo a granulomi e non è più usato nelle polveri per bambini. L'amido di mais può favorire la proliferazione micotica. Le polveri superassorbenti (polveri estremamente assorbenti) sono necessarie occasionalmente per asciugare aree molto umide (p. es., per trattare l'intertrigine).

Le soluzioni di cloruro di alluminio sono un altro tipo di agente essiccante (spesso utile nell'iperidrosi).

Agenti antinfiammatori

Gli agenti antinfiammatori topici sono corticosteroidi o non corticosteroidei.

I corticosteroidi sono il caposaldo del trattamento per la maggior parte delle dermatosi infiammatorie non infettive. Le lozioni sono utili nelle aree intertriginose e sul volto. I gel sono utili sul cuoio capelluto e quando è necessario asciugare tra le dita dei piedi per trattare la tinea pedis. Le creme sono utili sul volto e nelle aree intertriginose e per il trattamento delle dermatosi infiammatorie. Gli unguenti sono utili per le aree desquamanti disidratate e quando si richiede una maggiore potenza. Un cerotto imbevuto di corticosteroidi è utile per proteggere una zona dalle escoriazioni. Inoltre esso aumenta l'assorbimento del corticosteroide e quindi la sua efficacia.

I corticosteroidi topici hanno una potenza clinica variabile da debole (classe VII) a superpotente (classe I, vedi tabella Potenza relativa dei corticosteroidi topici selezionati). Le differenze intrinseche di potenza clinica sono attribuibili alla fluorinazione o clorinazione (alogenazione) del composto.

Generalmente, i corticosteroidi topici sono applicati 2 volte/die o 3 volte/die, tuttavia, per le formulazioni molto potenti è sufficiente un'applicazione 1 volta/die o anche meno. La maggior parte delle dermatosi viene trattata con formulazioni di potenza clinica medio-elevata; le formulazioni a potenza clinica da lieve a moderata sono migliori per l'infiammazione lieve e per l'uso sul volto o sulle zone intertriginose, dove è più probabile l'assorbimento sistemico e gli effetti avversi locali. Tutti questi agenti possono provocare atrofia cutanea locale, smagliature ed eruzioni acneiformi quando usati per > 1 mese. Questo effetto è particolarmente problematico sulla cute più sottile del volto, delle ascelle e dei genitali. Inoltre, i corticosteroidi promuovono la crescita micotica. Anche la dermatite da contatto in risposta a conservanti e additivi è frequente con l'uso prolungato. Può comparire anche una dermatite da contatto per il corticosteroide stesso. La dermatite periorale compare con le formulazioni di potenza clinica medio-alta, usate sul volto, mentre è infrequente con le formulazioni deboli. Le sostanze a elevata potenza clinica possono causare soppressione surrenalica se usate nei bambini, su ampie superfici cutanee, sotto medicazioni occlusive oppure per lunghi periodi. Le controindicazioni relative comprendono condizioni in cui un'infezione può essere concomitante e le patologie acneiformi.

Gli agenti antinfiammatori non-steroidei comprendono preparazioni a base di catrame. Il catrame viene sotto forma di catrame di carbone grezzo ed è indicato per la psoriasi. Gli effetti avversi sono irritazione, follicoliti, colorazione di vestiti e mobili e fotosensibilizzazione. Le controindicazioni includono un'infezione della pelle. Vari composti d'origine vegetale sono comunemente utilizzati nei prodotti commerciali, ma l'efficacia di tali agenti non è stata ben definita. Camomilla e calendula sono tra i più utilizzati. Per la dermatite atopica, possono essere utilizzati il pimecrolimus e il tacrolimus, gli inibitori topici della calcineurina, e il crisaborolo, inibitore topico della fosfodiesterasi-4. Anche l'inibitore topico della Janus chinasi (JAK) ruxolitinib è ora utilizzato (1).

Agenti antimicrobici

Gli agenti antimicrobici topici comprendono

• Antibiotici

• Antimicotici

• Insetticidi

• Antisettici topici non specifici

Gli antibiotici topici hanno poche indicazioni. La clindamicina topica e l'eritromicina vengono utilizzate come trattamento primario o adiuvante per l'acne vulgaris in pazienti che non usano o non tollerano gli antibiotici orali. Per la rosacea si utilizzano metronidazolo topico e occasionalmente sulfacetamide, clindamicina o eritromicina topici. La mupirocina ha un'eccellente copertura nei confronti dei Gram-positivi (soprattutto Staphylococcus aureus e streptococchi) e può essere usata per il trattamento dell'impetigine quando non sono interessati i tessuti profondi (2). La retapamulina (2) e l'ozenoxacina (3) sono altri antibiotici topici usati per trattare l'impetigine.

Gli antibiotici topici da banco come bacitracina e polimixina sono stati sostituiti da vaselina topica nel trattamento postoperatorio di una zona sede di biopsia cutanea e per prevenire le infezioni in caso di graffi, ustioni lievi ed escoriazioni. La vaselina topica è efficace quanto questi antibiotici topici e non causa dermatite da contatto, che invece può essere causata da questi antibiotici, in particolare dalla neomicina. Inoltre, l'uso di antibiotici topici e il lavaggio con saponi antisettici delle ferite può ritardare in realtà la guarigione.

Gli antimicotici sono usati per trattare la candidosi, un'ampia varietà di dermatofitosi e altre infezioni fungine (vedi tabella Alternative terapeutiche per le infezioni fungine superficiali*).

Gli insetticidi (p. es., permetrina, malathion) sono usati per trattare i pidocchi e la scabbia (vedi tabelle Opzioni iniziali di trattamento per i pidocchi e Opzioni terapeutiche per la scabbia).

Gli antisettici topici non-specifici comprendono le soluzioni iodate (p. es., iodopovidone, cliochinolo) violetto di genziana, preparazioni a base di argento (p. es., nitrato d'argento, sulfadiazina argentica) e zinco piritione. Le soluzioni iodate sono indicate per la preparazione prechirurgica della cute. Il violetto di genziana è usato quando è necessario un agente antisettico/antibatterico fisicamente e chimicamente stabile e deve essere molto economico. Le preparazioni a base di argento (p. es., sulfadiazina argentica) sono efficaci nel trattamento delle ustioni e delle ulcere e possiedono potenti proprietà antibatteriche; molte medicazioni per ferite sono impregnate con argento. Lo zinco piritione è un antimicotico e un comune componente degli shampoo per il trattamento della forfora dovuta a psoriasi o dermatite seborroica. Generalmente, le ferite in via di cicatrizzazione non devono essere trattate con antisettici topici diversi dall'argento dato il loro potere irritante e la tendenza a distruggere il fragile tessuto di granulazione. L'ipoclorito di sodio è stato usato come agente antisettico nei lavaggi e negli spray negli ultimi anni.

Cheratolitici

I cheratolitici hanno azione emolliente e facilitano l'esfoliazione delle cellule epidermiche. Ne sono esempi l'acido salicilico al 3-6% e l'urea.

L'acido salicilico è indicato per l'impiego in caso di psoriasi, dermatite seborroica, acne e verruche. Gli effetti avversi sono la sensazione di bruciore e, se applicato su superfici estese, la tossicità sistemica. Deve essere utilizzato raramente nei bambini e nei neonati.

L'urea è indicata per il trattamento della cheratodermia plantare e dell'ittiosi. Gli effetti avversi sono l'irritazione e la sensazione di bruciore intensa. Non deve essere applicato su grandi superfici.

Astringenti

Gli astringenti sono agenti assorbenti che fanno precipitare le proteine e retraggono e contraggono la cute. L'astringente più comunemente utilizzato è la soluzione di acetato di alluminio. Applicati in genere nelle medicazioni sotto forma di impacchi o bagni (pediluvi), gli astringenti sono indicati nell'eczema infetto, nelle lesioni cutanee essudative e nelle ulcere da pressione gocciolanti. L'amamelide è un astringente da banco molto diffuso.

Antipruriginosi

La doxepina è un antistaminico topico efficace contro il prurito da dermatite atopica, lichen simplex cronico e dermatite nummulare.

Altre sostanze antipruriginose comprendono canfora 0,5-3%, mentolo 0,1-0,2%, pramoxina cloridrato e miscele eutettiche di anestetici locali, che contengono lidocaina e prilocaina in parti uguali in un veicolo olio-in-acqua. Gli antipruriginosi topici sono preferiti agli agenti sistemici (p. es., gli antistaminici orali) quando sono colpite aree poco estese di cute e il prurito non è intrattabile. La lozione alla calamina è più lenitiva piuttosto che antipruriginosa.

La benzocaina e la difenidramina per uso topico (presenti in alcune lozioni da banco) sono sensibilizzanti e quindi non raccomandate.

Riferimenti per gli agenti topici

1. 1. Ruxolitinib (Opzelura) for atopic dermatitis. Med Lett Drugs Ther 64(1642):12-13, 2022.

2. 2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al: Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 59(2):147-159, 2014. doi: 10.1093/cid/ciu296

3. 3. Rosen T, Albareda N, Rosenberg N, et al: Efficacy and Safety of Ozenoxacin Cream for Treatment of Adult and Pediatric Patients With Impetigo: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol 154(7):806-813, 2018. doi: 10.1001/jamadermatol.2018.1103