Per trattare la depressione possono essere utilizzati vari tipi di farmaci:
Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (ISRS)
Antagonisti del recettore N-metil D-aspartato (antagonisti NMDA)/agonisti del recettore sigma-1 (una nuova classe di farmaci)
La scelta dei farmaci può essere guidata dalla precedente risposta del soggetto a uno specifico antidepressivo, ma gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (ISRS) sono spesso i farmaci di scelta. Questi farmaci antidepressivi sono spesso accompagnati da psicoterapia.
La maggior parte degli antidepressivi deve essere assunta regolarmente per diverse settimane prima che inizi ad avere effetto. La maggior parte dei pazienti depressi deve prendere gli antidepressivi per 6-12 mesi per evitare recidive e gli ultracinquantenni devono assumerli per un periodo che arriva fino a 2 anni.
Gli effetti collaterali variano in base al tipo di antidepressivo. Talvolta, se il trattamento con un solo farmaco non allevia la depressione, si prescrive un tipo (classe) diverso di antidepressivo o una combinazione di farmaci antidepressivi.
Antidepressivi e rischio di suicidio
Il rischio di suicidio dopo l’avvio della terapia con un antidepressivo rappresenta un potenziale problema. Alcuni soggetti diventano più agitati, depressi e ansiosi poco dopo aver iniziato un antidepressivo o dopo un aumento del dosaggio. Se tali sintomi non vengono prontamente identificati e curati, in alcuni soggetti, soprattutto bambini e adolescenti, la tendenza al suicidio aumenta. Questa osservazione è stata inizialmente riportata per gli ISRS, ma probabilmente il rischio non cambia tra le varie classi di antidepressivi. Il medico del soggetto deve essere avvisato se i sintomi peggiorano dopo l’inizio o l’aumento del dosaggio di antidepressivi (o per qualsiasi altro motivo). Dal momento che anche avere pensieri suicidi è un sintomo di depressione, il medico potrebbe avere difficoltà a determinare quale sia il ruolo rivestito dagli antidepressivi nei pensieri suicidi e nel comportamento suicidario. Alcuni studi mettono in dubbio la correlazione.
In generale si ritiene che il rischio di suicidio causato dalla depressione non trattata sia maggiore di qualsiasi rischio temporaneo dopo l’inizio dell’assunzione di un farmaco antidepressivo. Pertanto, il trattamento farmacologico non deve essere negato per questo motivo; invece, i soggetti a cui sono prescritti antidepressivi devono essere monitorati attentamente nelle settimane successive all’inizio dell’assunzione del farmaco.
Classi di farmaci antidepressivi
Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (ISRS)
Gli ISRS, che includono citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina e vilazodone, sono attualmente la classe di antidepressivi utilizzata più comunemente. Sono efficaci nel trattare la depressione come pure altri disturbi di salute mentale che spesso coesistono con la depressione.
Sebbene gli ISRS possano causare nausea, diarrea, tremori, perdita di peso e cefalea, questi effetti collaterali sono di solito lievi o scompaiono man mano che continua il trattamento. Gli effetti collaterali degli ISRS sono meglio tollerati dalla maggior parte dei soggetti rispetto a quelli degli antidepressivi eterociclici. Gli ISRS hanno meno probabilità di compromettere il cuore rispetto agli antidepressivi eterociclici.
Alcuni soggetti, soprattutto i bambini e gli adolescenti, possono presentare un aumento progressivo della tendenza al suicidio la prima settimana dopo l’inizio della terapia con ISRS o quando viene aumentata la dose. (Per maggiori informazioni vedere Antidepressivi e rischio di suicidio.)
L’insonnia è un effetto avverso comune degli ISRS, che il medico può gestire riducendo la dose, facendo assumere la dose al mattino o aggiungendo una piccola dose di un altro farmaco (trazodone) o di un altro antidepressivo sedativo al momento di coricarsi.
Inoltre, con l’uso prolungato, gli ISRS possono presentare altri effetti collaterali, come l’aumento di peso e disfunzione sessuale (in un terzo dei soggetti). Alcuni ISRS, come la fluoxetina, causano perdita di appetito. Nelle prime settimane dopo l’inizio degli ISRS, il soggetto può avvertire sonnolenza durante il giorno, ma questo effetto è temporaneo.
Alcuni ISRS, tra cui fluoxetina, paroxetina e fluvoxamina, possono rendere altri farmaci più attivi del normale. I pazienti devono esaminare attentamente assieme al proprio medico l’elenco completo dei farmaci assunti. L’improvvisa sospensione di alcuni ISRS può causare una sindrome da astinenza con vertigini, ansia, irritabilità, stanchezza, nausea, brividi e dolori muscolari.
Nel caso delle donne in gravidanza, il medico discuterà i rischi e i benefici dell’uso degli ISRS, se sono ancora necessari. Tuttavia, la paroxetina non deve essere utilizzata, perché può causare difetti cardiaci.
Modulatori della serotonina, inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina, inibitori della ricaptazione di noradrenalina e dopamina
Le seguenti classi di antidepressivi sono altrettanto efficaci e sicure rispetto agli ISRS e hanno effetti collaterali simili, sebbene bupropione e mirtazapina non sembrino causare disfunzione sessuale:
modulatori della serotonina (come mirtazapina e trazodone)
inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (come venlafaxina e duloxetina)
inibitori della ricaptazione di noradrenalina e dopamina (come il bupropione)
Come può accadere con gli ISRS, il rischio di suicidio può aumentare temporaneamente quando viene avviata la terapia e la sospensione improvvisa degli inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina può determinare ansia, irritabilità, nausea e sintomi simil-influenzali.
Altri effetti collaterali variano in base al farmaco (vedere la tabella ).
Antagonisti del recettore N-metil -aspartato (NMDA)/agonisti del recettore sigma-1
La combinazione bupropione/destrometorfano rappresenta una classe in sé e i suoi effetti antidepressivi seguono un meccanismo d’azione diverso.
Antidepressivi eterociclici (inclusi quelli triciclici)
Gli antidepressivi eterociclici, sui quali si incentrava il trattamento in passato, sono oggi usati meno perché presentano più effetti collaterali di altri antidepressivi. Spesso inducono sonnolenza e portano a un aumento di peso. Possono inoltre causare tachicardia e ipotensione stando in posizione eretta (ipotensione ortostatica). Altri effetti collaterali, chiamati effetti anticolinergici, comprendono offuscamento della vista, secchezza delle fauci, stato confusionale, stipsi e difficoltà a iniziare la minzione; sono spesso più gravi nei soggetti anziani.
La sospensione improvvisa degli antidepressivi eterociclici, come per gli ISRS, può provocare una sindrome da sospensione.
Inibitori della monoaminossidasi (IMAO)
Gli inibitori della monoaminossidasi (IMAO) sono molto efficaci ma vengono prescritti di rado, solo se gli altri antidepressivi non hanno avuto effetto. I soggetti trattati con IMAO devono attenersi a una serie di restrizioni alimentari e adottare precauzioni speciali per evitare l’insorgere di una reazione grave che comporta un aumento improvviso della pressione arteriosa con cefalea grave, martellante (crisi ipertensiva). Questa crisi può causare un ictus. Tra le precauzioni da adottare vi sono:
non assumere cibi o bevande che contengano tiramina, quali birra alla spina, vini rossi (compresi gli sherry), liquori, frutta troppo matura, salumi, formaggi stagionati, fave, estratti di lievito (marmite), fichi in scatola, uva passa, yogurt, formaggi, panna acida, aringa in salamoia, caviale, fegato, carni molto battute e salsa di soia
non assumere pseudoefedrina, presente in molti prodotti da banco contro tosse e raffreddore
non assumere destrometorfano (un sedativo della tosse), reserpina (un antipertensivo) o meperidina (un analgesico)
portare sempre con sé un antidoto, come le compresse di clorpromazina e, in caso di grave cefalea martellante, assumere l’antidoto tutto in una volta e recarsi al pronto soccorso più vicino
I soggetti che assumono IMAO devono inoltre evitare l’assunzione di altri tipi di antidepressivi, compresi gli antidepressivi triciclici, gli ISRS, il bupropione, i modulatori della serotonina e gli inibitori della ricaptazione di serotonina e norepinefrina. L’assunzione di IMAO con un altro antidepressivo può provocare un pericoloso aumento della temperatura corporea, degradazione muscolare, insufficienza renale e crisi convulsive. Tali effetti, che definiscono la sindrome maligna da neurolettici, possono essere fatali.
L’interruzione improvvisa degli IMAO, come nel caso degli ISRS, può causare sintomi spiacevoli.
Farmaci utilizzati per il trattamento della depressione
Farmaco | Alcuni effetti collaterali | Commenti |
|---|---|---|
Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (ISRS) | ||
Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Vilazodone | Disfunzione sessuale (principalmente ritardo dell’orgasmo, ma anche perdita del desiderio e disfunzione erettile in alcuni soggetti), nausea, diarrea, cefalea, calo ponderale (a breve termine), aumento ponderale (a lungo termine), sindrome da sospensione*, dimenticanze, assenza di reazioni emotive e facilità di formazione di ecchimosi | Gli ISRS rappresentano la classe di antidepressivi più comunemente usata. Sono efficaci anche per il disturbo d’ansia generalizzato, il disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo da panico, il disturbo fobico, il disturbo post-traumatico da stress, il disturbo disforico premestruale e la bulimia. La tossicità dovuta a sovradosaggio è meno grave rispetto a quella riscontrata con altri antidepressivi. |
Modulatori della serotonina (recettori 5-HT2) | ||
Mirtazapina | Sonnolenza e aumento ponderale | La mirtazapina non provoca nausea o disfunzione sessuale. |
Trazodone | Sonnolenza prolungata, erezione persistente e dolorosa (priapismo), e grave ipotensione ortostatica | Al soggetto che soffre sia di depressione che di insonnia, il trazodone viene prevalentemente fatto assumere al momento di andare a letto. |
Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina | ||
Desvenlafaxina Duloxetina Levomilnacipran Milnacipran Venlafaxina Vortioxetina | Nausea, secchezza delle fauci, sindrome da sospensione* e, se si assumono dosaggi elevati, ipertensione arteriosa | La maggior parte degli effetti collaterali possono essere evitati o minimizzati se si usano bassi dosaggi e quando le variazioni del dosaggio vengono fatte gradualmente. |
Inibitori della ricaptazione della norepinefrina-dopamina | ||
Bupropione | Cefalea, agitazione, sindrome da sospensione*, in alcuni soggetti ipertensione arteriosa e, raramente, crisi epilettiche | Il bupropione è utile per i soggetti depressi che presentano anche un disturbo da deficit di attenzione/iperattività o un disturbo da uso di cocaina, nonché per quelli che cercano di smettere di fumare. Il bupropione non causa disfunzione sessuale. |
Antagonisti del recettore N-metil D-aspartato (NMDA)/agonisti del recettore sigma-1 | ||
Bupropione/destrometorfano | Gli effetti collaterali comuni includono capogiri, cefalea, diarrea, sonnolenza, bocca secca, disfunzione sessuale, sudorazione eccessiva Gli effetti collaterali gravi includono convulsioni, mania, glaucoma acuto ad angolo chiuso, ipertensione arteriosa e sindrome da serotonina | — |
Antidepressivi eterociclici (inclusi quelli triciclici) | ||
| Sonnolenza, aumento ponderale, tachicardia e ipotensione arteriosa stando in piedi (ipotensione ortostatica), secchezza delle fauci, stato confusionale, offuscamento della vista, stipsi, difficoltà a iniziare la minzione, ritardo dell’orgasmo e sindrome da sospensione* Con la clomipramina e la maprotilina, crisi epilettiche | Questi farmaci non sono solitamente prescritti alle persone anziane, perché gli effetti collaterali risultano più pronunciati. Il sovradosaggio può causare una grave tossicità, potenzialmente letale. |
Inibitori della monoaminossidasi (IMAO) | ||
| Insonnia, nausea, aumento ponderale, disfunzione sessuale (perdita del desiderio, ritardo dell’orgasmo e disfunzione erettile), sensazione di formicolio, vertigini, ipotensione arteriosa (in particolar modo, ortostatica) e sindrome da sospensione* | Chi assume questi farmaci deve seguire delle restrizioni alimentari per evitare una seria reazione che comporta un improvviso e grave aumento della pressione arteriosa accompagnato da una grave cefalea pulsante (crisi ipertensiva). La selegina è disponibile come cerotto. Con il cerotto, il soggetto non deve attenersi alle restrizioni alimentari tranne nel caso in cui il cerotto contenga un dosaggio elevato. |
Psicostimolanti | ||
| Agitazione, tremore, insonnia e secchezza delle fauci | Questi farmaci sono generalmente usati con gli antidepressivi. In monoterapia, sono di solito inefficaci come antidepressivi. |
Antidepressivo melatoninergico | ||
Agomelatina | Cefalea, nausea e diarrea | L’agomelatina ha meno effetti collaterali della maggior parte degli antidepressivi. Non causa sonnolenza diurna, insonnia, aumento ponderale o disfunzione sessuale. L’agomelatina può aumentare i livelli degli enzimi epatici. Tali livelli vanno misurati prima di iniziare la terapia e quindi periodicamente. L’agomelatina non è disponibile negli Stati Uniti. |
Ketamina ed esketamina | ||
Chetamina | Nausea, vertigini, cefalea, aumento della pressione arteriosa, aumento della frequenza cardiaca, ansia, sensazione di distacco, dipendenza | La ketamina è un anestetico. Viene utilizzata (a dosi inferiori rispetto a quando è utilizzata come anestetico) in combinazione con altri antidepressivi orali per la depressione resistente al trattamento. La ketamina può essere somministrata per via endovenosa, per via orale o sotto forma di spray nasale. La ketamina è talvolta utilizzata come sostanza di abuso. |
Esketamina | Nausea, vertigini, cefalea, sensazione di distacco | Si utilizza in associazione ad altri antidepressivi orale per resistente al trattamento della depressione. L’esketamina è disponibile come spray nasale |
* La sindrome da sospensione comporta vertigini, ansia, irritabilità, stanchezza, nausea, brividi e dolori muscolari quando si interrompe bruscamente l’uso di un farmaco. | ||
Antidepressivo melatoninergico
L’agomelatina (non disponibile negli Stati Uniti) è un antidepressivo melatoninergico che stimola i recettori della melatonina; viene utilizzata per trattare episodi di depressione maggiore. Ha un’efficace simile a quella degli altri antidepressivi e possiede diversi benefici:
Ha meno effetti collaterali rispetto alla maggior parte degli antidepressivi.
Non causa sonnolenza diurna, insonnia, effetti collaterali sessuali o aumento di peso.
Non causa sintomi da astinenza.
L’agomelatina può causare cefalea, nausea e diarrea. Inoltre, può aumentare i livelli degli enzimi epatici, pertanto i medici misurano tali livelli prima di iniziare il trattamento e successivamente ogni 6 settimane. I soggetti con problemi epatici non devono assumere agomelatina.
Ketamina ed esketamina
La ketamina e l’esketamina vengono utilizzate come farmaci per trattare alcuni pazienti con depressione se i sintomi non migliorano con altri farmaci antidepressivi (in quella che viene chiamata “depressione resistente al trattamento”).
La ketamina può essere usata anche come anestetico. Al di fuori dell’uso medico, a volte viene usata come sostanza di abuso.
I meccanismi cerebrali interessati dalla ketamina e dall’esketamina sembrano avere un ruolo nella depressione. Utilizzati come raccomandato da un operatore sanitario di salute mentale, questi farmaci possono produrre rapidi miglioramenti dei sintomi depressivi. Il mantenimento dell’effetto terapeutico positivo di solito richiede dosi ripetute varie volte alla settimana o meno spesso.
Come trattamento per la depressione, la ketamina viene somministrata per via endovenosa.
L’esketamina viene somministrata sotto forma di spray nasale.
