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Reflusso gastroesofageo nei bambini

(Malattia da reflusso gastroesofageo)

Di

William J. Cochran

, MD, Geisinger Clinic

Ultima modifica dei contenuti mar 2020
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Il reflusso gastroesofageo è la risalita del contenuto gastrico nell'esofago. La malattia da reflusso gastroesofageo è il reflusso che provoca complicanze come irritabilità, problemi respiratori e scarsa crescita. La diagnosi è spesso posta clinicamente, anche mediante un trial di modifiche della dieta, ma alcuni bambini necessitano di eseguire un transito gastrointestinale superiore, une esame del pH ed un impedenziometria dell'esofageo e talvolta un'endoscopia. La malattia da reflusso gastroesofageo richiede solo rassicurazione. Il trattamento del reflusso gastroesofageo malattia comincia con la modifica dell'alimentazione e della postura post-alimentazione; alcuni bambini richiedono farmaci come gli inibitori della pompa protonica o dehli anti-H2. La chirurgia antireflusso è raramente necessaria.

La malattia da reflusso gastroesofageo si verifica in quasi tutti i lattanti e si manifesta come eruttazioni di liquido dopo il pasto. L'incidenza della malattia da reflusso gastroesofageo aumenta tra i 2 mesi ed i 6 mesi di età (probabilmente a causa di un aumento del volume di liquido a ogni poppata) e poi comincia a diminuire dopo i 7 mesi. La malattia da reflusso gastroesofageo si risolve in circa l'85% dei bambini entro i 12 mesi e nel 95% entro i 18 mesi. La malattia da reflusso gastroesofageo, ossia, il reflusso che causa complicanze, è molto meno comune.

Eziologia

  • Lo sfintere esofageo inferiore non riesce a prevenire il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago.

La pressione dello sfintere esofageo inferiore può transitoriamente diminuire spontaneamente (rilassamento inappropriato), e questa è la causa più comune di reflusso, o dopo l'esposizione al fumo di sigaretta e caffeina (in bevande o latte materno). L'esofago è normalmente a una pressione negativa, invece lo stomaco a una pressione positiva. La pressione nello sfintere esofageo inferiore deve superare quella del gradiente di pressione che impedisce il reflusso. I fattori che aumentano il gradiente o diminuiscono la pressione dello sfintere esofageo inferiore predispongono al reflusso. Il gradiente di pressione può aumentare nei lattanti che sono sovralimentati (eccesso di cibo provoca una pressione gastrica superiore), nei lattanti che hanno una malattia polmonare cronica (la pressione intratoracica inferiore aumenta il gradiente attraverso lo sfintere esofageo inferiore) e per la posizione (p. es., la posizione seduta aumenta la pressione gastrica).

Altre cause sono le allergie alimentari Allergie alimentari L'allergia alimentare è un'esagerata risposta immunitaria alle componenti della dieta, solitamente le proteine. Le manifestazioni sono molto varie e possono includere la dermatite atopica, sintomi... maggiori informazioni , più comunemente l'allergia al latte di mucca. Una causa meno comune è la gastroparesi (ritardato svuotamento dello stomaco), in cui il cibo rimane nello stomaco per un periodo di tempo più lungo, mantenendo un'elevata pressione gastrica che predispone al reflusso. Raramente, un bambino può avere vomito ricorrente che imita il reflusso gastroesofageo a causa di una malattia metabolica (p. es., i difetti del ciclo dell'urea Malattie del ciclo dell'urea I disturbi del ciclo dell'urea sono caratterizzati da iperammoniemia in condizioni di carico catabolico o proteico. Ci sono molti tipi di ciclo dell'urea e disturbi correlati (vedi la tabella)... maggiori informazioni , galattosemia Galattosemia La galattosemia è un disturbo del metabolismo dei carboidrati causata dal deficit congenito degli enzimi che convertono il galattosio in glucosio. La sintomatologia consiste in disfunzioni epatiche... maggiori informazioni , intolleranza ereditaria al fruttosio Disturbi del metabolismo del fruttosio Il deficit di enzimi che metabolizzano il fruttosio può essere asintomatico o provocare ipoglicemia. Il fruttosio è un monosaccaride presente in concentrazioni elevate nelle frutta e nel miele... maggiori informazioni ) o un'anomalia anatomica (come una stenosi pilorica Stenosi ipertrofica del piloro La stenosi ipertrofica del piloro è un'ostruzione del lume pilorico dovuta ad ipertrofia della tonaca muscolare del piloro. La diagnosi è confermata dall'ecografia addominale. Il trattamento... maggiori informazioni o una malrotazione Malrotazione dell'intestino La malrotazione intestinale è l'impossibilità dell'intestino ad assumere il suo posto naturale nell'addome durante lo sviluppo intrauterino. La diagnosi è effettuata con la RX addominale. La... maggiori informazioni  Malrotazione dell'intestino ).

Complicanze

Le complicazioni della malattia da reflusso gastroesofageo sono dovute principalmente ad irritazione causata dai succhi gastrici ed al deficit calorico causato dal rigurgito frequente di cibo.

L'acido dello stomaco può irritare l'esofago, la laringe, e, in caso di aspirazione, le vie aeree. L'irritazione esofagea può diminuire l'assunzione di cibo in quanto i bambini imparano ad evitare il reflusso mangiando meno. Un'irritazione esofagea significativa (esofagite Esofagite eosinofila L'esofagite eosinofila è una malattia immuno-mediata cronica dell'esofago con conseguente e predominante infiammazione eosinofila dell'esofago; può causare sintomi simili al reflusso, disfagia... maggiori informazioni  Esofagite eosinofila ) può causare perdita di sangue cronica lieve e stenosi esofagea. L'irritazione laringea e delle vie respiratorie può causare sintomi respiratori. L'aspirazione può causare polmoniti ricorrenti.

Sintomatologia

Il sintomo principale della malattia da reflusso gastroesofageo è

  • Reflusso frequente (rigurgito)

I parenti spesso fanno riferimento a questo rigurgito come vomito, ma non è, perché non è dovuto a contrazioni peristaltiche. I rigurgiti alti appaiono senza sforzo e non particolarmente forti.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Tipicamente transito gastrointestinale superiore

  • A volte misurazione del pH esofageo o endoscopia

I lattanti che hanno rigurgiti senza sforzo, che stanno crescendo normalmente e che non hanno altri sintomi (talvolta indicati come "rigurgitanti felici") hanno reflusso gastroesofageo e non richiedono ulteriori valutazioni.

Visto che il rigurgitare è così comune, molti lattanti con disturbi gravi hanno anche una storia di rigurgito. I segni d'allarme che fanno intuire che i lattanti hanno qualcosa di diverso dal reflusso gastroesofageo sono vomito con sforzo, distensione addominale, vomito contenente sangue o bile, febbre, scarso aumento di peso Difficoltà di accrescimento La difficoltà di accrescimento è definita come un peso, per età e sesso, considerevolmente al di sotto del 3o-5o percentile, una progressiva diminuzione del peso al di sotto del 3o-5o percentile... maggiori informazioni , sangue nelle feci, diarrea Diarrea nei bambini La diarrea è rappresentata da evacuazioni frequenti molli o acquose che deviano rispetto al quadro normale di un bambino. La diarrea può essere accompagnata da anoressia, vomito, perdita di... maggiori informazioni persistente e sviluppo anormale o manifestazioni neurologiche (p. es., protrusione delle fontanelle, convulsioni). Lattanti con queste caratteristiche richiedono una pronta valutazione come già descritto nel MANUALE. Il vomito biliare Nausea e vomito nei lattanti e nei bambini La nausea è la sensazione di vomito imminente ed è spesso accompagnata da alterazioni autonomiche, come aumento della frequenza cardiaca e della salivazione. Nausea e vomito tipicamente si verificano... maggiori informazioni in un neonato è un'emergenza medica perché potrebbe essere un sintomo di malrotazione dell'intestino Diagnosi La malrotazione intestinale è l'impossibilità dell'intestino ad assumere il suo posto naturale nell'addome durante lo sviluppo intrauterino. La diagnosi è effettuata con la RX addominale. La... maggiori informazioni  Diagnosi e di un volvolo Occlusione intestinale L'occlusione intestinale è un'importante compromissione o una completa interruzione del passaggio del contenuto attraverso l'intestino a causa di una patologia che provoca il blocco dell'intestino... maggiori informazioni  Occlusione intestinale .

L'irritabilità ha molte cause, tra cui infezioni gravi e disturbi neurologici, che devono essere esclusi prima di concludere che l'irritabilità è causata da reflusso gastroesofageo.

I lattanti che hanno sintomi compatibili con reflusso gastroesofageo e senza gravi complicanze possono avviare un trial terapeutico con terapia medica per reflusso gastroesofageo; un miglioramento o la scomparsa dei sintomi suggerisce un reflusso gastroesofageo e altri test non sono necessari. I lattanti possono anche assumere una formula ampiamente idrolizzata (anallergica) per 2-4 settimane per verificare se i sintomi sono causati da un'allergia alimentare.

I lattanti che non rispondono a un trial terapeutico o che presentano segni di complicanze del reflusso gastroesofageo, possono richiedere un'ulteriore valutazione. Tipicamente, un transito gastrointestinale superiore è il primo test; può aiutare a diagnosticare il reflusso ed anche individuare eventuali disturbi anatomici gastrointestinali che causano rigurgito. Trovare un reflusso di bario nell'esofago medio o superiore è molto più significativo che vedere il reflusso solo nell'esofago distale. Per i lattanti con rigurgito ore dopo aver mangiato, che possono avere gastroparesi, una scintigrafia di svuotamento gastrico può essere appropriata.

Se la diagnosi non è chiara o vi è ancora il dubbio di sapere se il reflusso è in realtà la causa dei sintomi come la tosse o la dispnea, un gastroenterologo pediatrico può fare una pH-metria o un'impedenziometria esofagea ( Monitoraggio del pH esofageo Monitoraggio del pH esofageo Il monitoraggio ambulatoriale del pH esofageo delle 24 h, con o senza analisi dell'impedenza, è attualmente l'esame più comunemente utilizzato per quantificare il reflusso gastroesofageo (1)... maggiori informazioni ). I genitori registrano la comparsa dei sintomi (manualmente oppure utilizzando un marcatore di eventi sulla sonda); i sintomi vengono poi correlati con gli episodi di reflusso rilevati dalla sonda. Una sonda da pH-metria può anche valutare l'efficacia della terapia con acido-soppressori. Una sonda da impedenziometria ha la capacità di rilevare il reflusso non acido così come il reflusso acido.

L'endoscopia gastrointestinale superiore con la biopsia viene talvolta fatta per aiutare nella diagnosi di infezione o di allergia alimentare e rilevare e quantificare il grado di esofagite. La laringotracheobronchoscopia può essere eseguita per rilevare l'infiammazione della laringe o i noduli delle corde vocali. In precedenza, si riteneva che la presenza di macrofagi carichi di lipidi e/o di pepsina negli aspirati bronchiali aiutasse a diagnosticare reflusso e aspirazione. Tuttavia, i macrofagi carichi di lipidi sono ora riconosciuti per essere di alcun beneficio, e la misurazione della pepsina ha bassa sensibilità e specificità.

Trattamento

  • Modifica delle poppate

  • Posizionamento

  • Talvolta terapia acido-soppressiva

  • Raramente intervento chirurgico

Per i lattanti con reflusso gastroesofageo, l'unico trattamento necessario è quello di rassicurare i parenti che i sintomi sono normali e si risolveranno. I lattanti con reflusso gastroesofageo richiedono un trattamento, in genere all'inizio con misure conservative.

Modifica delle poppate

  • Alimentazioni ispessite

  • Poppate più piccole e più frequenti

  • Talvolta formula ipoallergenica

Come primo passo, la maggior parte dei medici raccomanda di addensare le poppate, il che può essere fatto con l'aggiunta di 10-15 mL (1/2-1 cucchiaio) di cereali di riso a 30 mL di formula. Una formula ispessita sembra ridurre il reflusso, in particolare quando il bambino è mantenuto in posizione verticale per 20 a 30 minuti dopo il pasto. Una formula ispessita non può fluire attraverso il foro del biberon correttamente, quindi il foro può avere bisogno di essere allargato per consentire un flusso adeguato.

Offrire poppate piccole e più frequenti aiuta a mantenere una pressione bassa nello stomaco e minimizzare la quantità di reflusso. Tuttavia, è importante mantenere un ammontare adeguato di formula per 24 h per garantire una crescita adeguata. Inoltre, fare eruttare il lattante dopo ogni 30-60 mL può diminuire la pressione gastrica espellendo l'aria che il bambino sta inghiottendo.

Se le misure conservative falliscono, una formula ipoallergenica deve essere utilizzata nei lattanti nutriti con latte artificiale per 2-4 settimane poiché questi neonati possono avere un'allergia alimentare. Una formula ipoallergenica può anche essere utile per i bambini che non hanno un'allergia alimentare, migliorando lo svuotamento gastrico. Tutti i bambini devono essere tenuti lontani da caffeina e fumo di tabacco.

Posizionamento

Dopo il pasto, i lattanti sono tenuti in postura verticale, non seduti, per 20-30 minuti (seduto, come in un seggiolino, aumenta la pressione gastrica e non è di aiuto).

Per il sonno, il posizionamento laterale sinistro e l'elevazione della testa della culla non sono più raccomandati a causa di problemi di sicurezza. Indipendentemente dalla presenza di reflusso, l'unica posizione per dormire raccomandata per i neonati è supina, che ha dimostrato di ridurre il rischio di sindrome della morte improvvisa del lattante Sindrome della morte improvvisa del lattante La sindrome della morte improvvisa del lattante è la morte improvvisa e inaspettata di un neonato o di un bambino tra 2 settimane e 1 anno di età in cui un esame del luogo del decesso, attraverso... maggiori informazioni .

Trattamento farmacologico

Tre classi di farmaci sono state utilizzate nei lattanti con malattia da reflusso che non rispondono a modifiche dietetiche ed alla postura:

Una consensus practice guideline del 2018 delle North American and European specialty societies raccomanda che ai lattanti e ai bambini con malattia da reflusso gastroesofageo che non rispondono alle modificazioni dell'alimentazione e del posizionamento venga somministrato un inibitore della pompa protonica. Se gli inibitori della pompa protonica non sono disponibili o non possono essere utilizzati, può essere somministrato un anti-H2. Questi farmaci non sono raccomandati per il trattamento del pianto/angoscia e/o rigurgito visibile semplice. Un tipico regime di inibitori della pompa protonica è il lansoprazolo 2 mg/kg per via orale 1 volta/die. Se il lattante risponde, il farmaco è proseguito per diversi mesi e poi ridotto e sospeso.

I farmaci di promotilità (procinetici) sono teoricamente utili accelerando lo svuotamento gastrico e quindi riducendo il volume del contenuto gastrico e il tempo durante il quale il contenuto è presente e può essere reflusso. Possibili agenti comprendono il baclofene, il betanecolo, il cisapride, il domperidone, l'eritromicina e il metoclopramide. La consensus practice guideline sconsiglia l'uso di farmaci di promotilità come trattamento di prima linea, sebbene il baclofen possa essere provato prima di un intervento chirurgico su neonati nei quali il trattamento farmacologico con acido-bloccante è stato inefficace. Tra gli altri agenti, il betanecolo, la cisapride, il domperidone e il metoclopramide non sono raccomandati a causa del loro rischio di effetti avversi. Per i neonati che hanno gastroparesi, può essere utilizzata l'eritromicina. Alcuni medici utilizzano l'amoxicillina/clavulanato per le sue proprietà di promotilità, ma questo non è incluso nelle linee guida di consenso.

Chirurgia

Nei lattanti con complicanze gravi o pericolose per la vita associate al reflusso che non rispondono alla terapia medica può essere considerata la terapia chirurgica. Il principale tipo di intervento chirurgico antireflusso è la fundoplicatio. Durante questa procedura, la parte superiore dello stomaco è avvolto intorno all'esofago distale per contribuire a stringere lo sfintere esofageo inferiore. La fundoplicatio può essere molto efficace per risolvere il reflusso, ma ha diverse complicanze. Può causare dolore quando i neonati vomitano (p. es., durante la gastroenterite acuta), e se la plastica antireflusso è troppo stretta, i lattanti possono avere disfagia. Se si presenta disfagia, la plastica antireflusso può essere dilatata endoscopicamente. Alcune cause anatomiche di reflusso possono anche essere corrette chirurgicamente.

Punti chiave

  • La maggior parte dei reflussi nei lattanti non provoca altri sintomi o complicanze e si risolve spontaneamente entro i 12 ai 18 mesi.

  • Il reflusso gastroesofageo-malattia è diagnosticato quando il reflusso provoca complicanze come esofagite, sintomi respiratori (p. es., tosse, stridore, sibilanti, apnea), o riduzione della crescita.

  • Prescrivere un trial terapeutico con modifiche dietetiche e di postura dopo l'alimentazione se i sintomi da reflusso gastroesofageo sono lievi.

  • Considerare di eseguire un transito gastrointestinale superiore, una scintigrafia dello svuotamento gastrico, una pH-impedenziometria esofagea o l'endoscopia per i lattanti con sintomi più gravi da reflusso gastroesofageo o per i quali un trial terapeutico non è stato utile.

  • La soppressione acida con inibitori della pompa protonica o un anti-H2 può aiutare i bambini con una significativa malattia da reflusso gastroesofageo.

  • La maggior parte dei lattanti con reflusso gastroesofageo risponde alla terapia medica, ma alcuni richiedono terapia chirurgica.

Per ulteriori informazioni

  • Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines from the Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition

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