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Nodulo polmonare solitario

Di

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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Risorse sull’argomento

Il nodulo polmonare solitario viene definito come una lesione isolata < 3 cm di diametro, completamente circondata da parenchima polmonare (ossia, non a contatto con l'ilo, il mediastino o la pleura) e non associato ad atelettasia o versamento pleurico. (La valutazione delle masse mediastiniche viene trattata altrove.)

I noduli polmonari solitari vengono il più delle volte riscontrati incidentalmente in TC o RX torace eseguite per altri motivi o durante lo screening del cancro del polmone. Nelle RX torace, addensamenti a carico dei tessuti molli extra-polmonari causati dall'ombra del capezzolo, da verruche, noduli cutanei e alterazioni ossee vengono spesso confusi per un nodulo.

Eziologia

Sebbene il cancro sia solitamente la preoccupazione principale, noduli polmonari solitari possono avere diverse eziologie (vedi tabella Alcuni tipi di nodulo polmonare solitario). Tra esse, le più frequenti variano a seconda dell'età e dei fattori di rischio, ma tipicamente comprendono

  • Granulomi

  • Polmonite

  • Cisti broncogene

Tabella
icon

Alcuni tipi di nodulo polmonare solitario

Causa

Esempi

Cause maligne*

Cancro del polmone primitivo

Adenocarcinoma

Carcinoma a piccole cellule

Tumori metastatici

Sarcoma

Cause non maligne

Malattie autoimmuni

Noduli reumatoidi

Tumori benigni

Fibroma

Amartoma

Lipoma

Infezione granulomatosa

Infezioni da micobatteri atipici

Infezione

Ascesso batterico

Dirofilariosi (filariasi cardiopolmonare del cane)

Cisti da Echinococcus

Pneumocystis jirovecii

Anomalie vascolari polmonari

Angioma cavernoso

Emangioma

Malformazione arterovenosa polmonare

Teleangectasie polmonari

Altro

Cisti broncogena

Ematoma

Linfonodo intrapolmonare

Raccolta liquida

Addensamento mucoide

Atelettasia rotonda

*La probabilità che si tratti di una lesione maligna aumenta con l'età.

Valutazione

L'obiettivo prioritario della valutazione è quello di rilevare una neoplasia e un'infezione attiva.

Anamnesi

L'anamnesi può rivelare informazioni che suggeriscono cause maligne e non maligne di un nodulo polmonare solitario e comprende

  • Abitudine al fumo in atto o pregressa

  • Un'anamnesi positiva per cancro o per una malattia autoimmune

  • Fattori di rischio professionali per il cancro (p. es., l'esposizione ad amianto, cloruro di vinile, radon)

  • Viaggio, o residenza, in aree con micosi endemiche o alta prevalenza di tubercolosi

  • Fattori di rischio per infezioni opportunistiche (p. es., HIV, immunodeficienza)

L'età avanzata, il fumo di sigaretta e un'anamnesi positiva per cancro accrescono la probabilità di cancro e sono utilizzati insieme al diametro del nodulo per valutare la probabilità del rischio di tumore ( Stimare la probabilità di cancro in un nodulo polmonare solitario).

Esame obiettivo

Un approfondito esame obiettivo può rivelare risultati che suggeriscono un'eziologia (p. es., un nodulo al seno o lesione cutanea indicativi di cancro) ma non può certamente definirla.

Esami

Lo scopo dei test iniziali è stimare il potenziale maligno del nodulo polmonare solitario. Il primo passo è una revisione delle RX standard (dirette) e poi solitamente una TC.

Le caratteristiche radiologiche aiutano a definire la potenziale malignità di un nodulo polmonare solitario:

  • La velocità di crescita è determinata dal confronto con le RX o TC del torace precedenti, se disponibili. Una lesione che non si è ingrandita in 2 anni indica un'eziologia benigna. I tumori che hanno raddoppiato il loro volume in un intervallo di tempo che va dai 21 ai 400 giorni sono verosimilmente di natura maligna. Noduli di piccole dimensioni (< 1 cm) devono essere controllati a 3 mesi, 6 mesi, e poi ogni anno per 2 anni.

  • La calcificazione suggerisce una patologia benigna, specie se è centrale (tubercoloma, istoplasmoma), concentrica (istoplasmosi guarita) o con una disposizione tipo popcorn (amartoma).

  • I margini spiculati o irregolari (scalloped) sono più indicativi di cancro.

  • Un diametro< 1,5 cm è fortemente indicativo di un'eziologia benigna; un diametro > 5,3 cm suggerisce fortemente il cancro. Tuttavia, le eccezioni non maligne comprendono ascesso polmonare, granulomatosi con poliangioite e cisti idatidea.

Queste caratteristiche a volte sono evidenti con la radiologia tradizionale, ma solitamente richiedono uno studio TC. La TC può distinguere anche le radiopacità polmonari da quelle pleuriche. La TC ha una sensibilità del 70% e una specificità del 60% nel rilevare i tumori maligni.

Tabella
icon

Stimare la probabilità di cancro in un nodulo polmonare solitario

I. Stabilire il likelihood ratios (rapporto di verosimiglianza)* di malignità con la seguente tabella:

Reperto

LR (likelihood ratio, rapporto di verosimiglianza) per il cancro

Diametro del nodulo (cm)

< 1,5

0,1

1,5-2,2

0,5†

2,3-3,2

1,7

3,3-4,2

4,3

4,3-5,2

6,6

5,3-6,0

29,4

Età del paziente (anni)

35

0,1

36-44

0,3

45-49

0,7

50-59

1,5

60-69

2,1†

70-83

5,7

Anamnesi positiva per tabagismo

Mai fumato

0,15

Solo pipa o sigaro

0,3

Ex fumatore di sigarette

1,5

Fumatore attuale o che ha smesso nei 9 anni precedenti (numero medio di sigarette/die)

1-9

0,3

10-20

1,0†

21-40

2,0

41

3,9

Quanti anni dalla cessazione del fumo

3

1,4

4-6

1,0

7-12

0,5

13

0,1

Prevalenza complessiva

Condizioni cliniche

0,7†

Studi di comunità

0,1

II. Moltiplicare i LR (likelihood ratio, rapporto di verosimiglianza) per il diametro del nodulo, l'età del paziente, un'anamnesi positiva per tabagismo, e la prevalenza di tumore per ottenere una stima della probabilità che il nodulo polmonare solitario sia una neoplasia (OddsCA):

OddsCA = Dimensione LR × LR Età × LR Fumo × LR Prev

Nell'esempio: OddsCA = (1,5 × 2,1 × 1,0 × 0,7) = 2,21:1

III. Convertire l'odds nelle probabilità di un cancro:

Probabilità di cancro (PCA) = OddsCA/(1 + OddsCA) × 100 = %

Nell'esempio: PCA (in %) = 2,21/(1+ 2,21) × 100 = 69%

*Il LR (likelihood ratio, rapporto di verosimiglianza) è una misura di quanto è predittivo un reperto di malattia ed è definito come la probabilità che il riscontro sia presente in un paziente con la malattia, diviso la probabilità che il riscontro sia presente in un paziente senza la malattia; ossia, è il rapporto tra veri positivi e falsi positivi o di sensibilità a 1-specificità.

†L'esempio è un 65enne che fuma 20 sigarette/die e ha un nodulo di 2,0-cm.

Adattato da Cummings SR, Lillington GA, Richard RJ: Estimating the probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. A Bayesian approach. The American Review of Respiratory Disease 134 (3):449–452, 1986.

La PET può aiutare a differenziare i noduli cancerosi e benigni. La PET è il più delle volte utilizzata per i noduli che hanno medio/alta probabilità di essere maligni. Ha una sensibilità > 90% e una specificità di circa il 78% nell'individuare una neoplasia. L'attività della PET viene quantificata dal valore di assorbimento standardizzato del (18) F-2-deossi-2-fluoro-D-glucosio. Valore di captazione standard > 2,5 suggerisce il cancro, mentre i noduli con valore di captazione standard < 2,5 sono di probabile natura benigna. Tuttavia, possono verificarsi sia dei falsi positivi sia dei falsi negativi. I risultati falsi negativi sono più probabili se i noduli sono < 8 mm. Immagini PET falsamente negative possono derivare da tumori metabolicamente inattivi mentre numerose patologie infiammatorie e infettive possono dare dei risultati falsi positivi.

Gli esami colturali possono essere utili quando l'anamnesi suggerisce una causa infettiva (p. es., tubercolosi, coccidioidomicosi) come possibile diagnosi.

Le opzioni diagnostiche invasive comprendono

  • Agoaspirato transtoracico TC- o ecoguidato

  • Broncoscopia flessibile

  • Biopsia chirurgica

Sebbene il cancro possa essere diagnosticato con la biopsia, il trattamento definitivo è la resezione, e pertanto nei pazienti con un rischio elevato di cancro con una lesione resecabile si deve procedere alla resezione chirurgica. Tuttavia, la broncoscopica endobronchiale ecoguidata viene sempre più utilizzata per la biopsia di linfonodi del mediastino come metodica meno invasiva per diagnosticare e stadiare i tumori polmonari prima che i linfonodi siano asportati chirurgicamente.

L'agoaspirazione transtoracica è di scelta per le lesioni periferiche ed è particolarmente utile se vi è un fondato sospetto di patologia infettiva dato che l'approccio transtoracico, al contrario della broncoscopia, evita la possibilità di contaminazione del campione con microrganismi delle vie aeree superiori. Il principale rischio correlato all'agoaspirazione transtoracica è lo pneumotorace, pari a circa il 10%.

La broncoscopia flessibile a fibre ottiche permette di eseguire lavaggio bronchiale, brushing, aspirazione con ago e biopsia transbronchiale. La resa è più alta per lesioni prossimali di grandi dimensioni, ma gli operatori più esperti che utilizzano endoscopi sottili appositamente progettati possono con successo bioptizzare lesioni periferiche con diametro < 1 cm. Nei casi in cui i noduli non sono raggiungibili con questi approcci meno invasivi, è necessaria una biopsia chirurgica a cielo aperto.

Trattamento

  • Talvolta, chirurgia

  • A volte osservazione

Se il sospetto di malignità è minimo, le lesioni sono particolarmente piccole (< 1 cm) o il paziente rifiuta o non è candidato all'intervento chirurgico, è ragionevole un atteggiamento attendista tramite TC di controllo. La tempistica e la durata delle scansioni TC di follow-up si basano principalmente sulle dimensioni, sul numero e sulla morfologia del nodulo (vedi il link 2017 Fleischer Society Guidelines per la gestione dei noduli polmonari incidentali rilevati alle immagini TC). Altri fattori che influenzano la frequenza del monitoraggio comprendono la posizione del nodulo, la presenza di enfisema o fibrosi alla TC, l'età, il sesso, la razza, l'anamnesi familiare e l'uso di tabacco (1).

Quando un carcinoma è la causa più probabile o quando le cause non tumorali sono poco probabili, i pazienti devono essere sottoposti a resezione a meno che la chirurgia non sia controindicata per scarsa funzionalità polmonare, per le comorbilità o per la mancanza del consenso.

Riferimento di trattamento

  • 1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al: Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284, 2017. https://doi.org/10.1148/radiol.2017161659

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