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Cancro ai testicoli

Di

Thenappan Chandrasekar

, MD, Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti gen 2022
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Risorse sull’argomento

I tumori del testicolo iniziano come una massa scrotale di solito non dolente. La diagnosi è confermata dall'ecografia. Il trattamento prevede l'orchiectomia talvolta seguita da linfadenectomia retroperitoneale, la radioterapia, la chemioterapia o una combinazione di queste metodiche sulla base dell'istologia e dello stadio clinico.

Negli Stati Uniti, about 9470 nuovi casi di cancro ai testicoli e circa 440 decessi (stime del 2021) si verificano ogni anno (1 Riferimento generale I tumori del testicolo iniziano come una massa scrotale di solito non dolente. La diagnosi è confermata dall'ecografia. Il trattamento prevede l'orchiectomia talvolta seguita da... maggiori informazioni  Riferimento generale ). Il carcinoma del testicolo è il tumore solido più diffuso nei maschi dai 15 ai 35 anni di età. L'incidenza è da 2,5 a 20 volte maggiore nei pazienti con criptorchidismo Criptorchidismo Il criptorchidismo è l'impossibilità di uno o entrambi i testicoli a scendere nello scroto; nei bambini più piccoli, è tipicamente accompagnata da ernia inguinale. La... maggiori informazioni Criptorchidismo . Questo eccesso di rischio è diminuito o eliminato se l'orchidopessi avviene prima dei 10 anni. Il carcinoma si può sviluppare anche nel testicolo controlaterale disceso normalmente. La causa delle neoplasie testicolari è sconosciuta.

La maggior parte dei tumori testicolari origina dalle cellule germinali primordiali. I tumori a cellule germinali sono classificati come seminomatosi (40%) o non-seminomatosi (tumori contenenti qualsiasi elemento non seminomatoso; 60%). I non seminomatosi comprendono i teratomi, i carcinomi embrionari, i tumori del seno endodermico (tumori del sacco vitellino) e i coriocarcinomi. Le combinazioni istologiche sono frequenti; p. es., il teratocarcinoma contiene un teratoma più un carcinoma embrionale. I carcinomi a cellule interstiziali funzionali del testicolo sono rari (< 5%).

Persino i pazienti con tumori evidentemente localizzati possono presentare delle metastasi occulte linfonodali o viscerali. Per esempio, quasi il 30% dei pazienti con diagnosi di seminoma potrà presentare metastasi linfonodali o viscerali se non viene sottoposto a nessun trattamento dopo orchiectomia. Il rischio di metastasi è massimo per il coriocarcinoma e minimo per il teratoma.

I tumori che originano dall'epididimo, dalle appendici testicolari e dal funicolo spermatico sono di solito fibromi benigni, fibroadenomi, tumori adenomatosi e lipomi. I sarcomi, più comunemente il rabdomiosarcoma, si presentano saltuariamente, soprattutto nei bambini.

Riferimento generale

Sintomatologia del cancro testicolare

La maggior parte dei pazienti si presenta con una massa scrotale, che è indolore o a volte associata a dolore sordo e intenso. In un piccolo numero di pazienti, l'emorragia intratumorale può causare un dolore acuto localizzato e dolorabilità. Molti pazienti scoprono la massa dopo piccoli traumi scrotali. Raramente, i pazienti con malattia ampiamente metastatica presentano sintomi correlati alle loro metastasi (p. es., dolore addominale, lombalgia, confusione o mal di testa, dispnea, dolore toracico).

Diagnosi del cancro del testicolo

  • Ecografia per le masse scrotali

  • Esplorazione chirurgica se è presente una massa testicolare

  • La stadiazione viene fatta con la TC dell'addome, della pelvi e del torace oltre all'esame istologico

  • Marcatori tumorali sierici come alfa-fetoproteina (AFP) e beta-gonadotropina corionica umana

Molti pazienti scoprono la massa durante l'autoesame dei testicoli. L'autoesame mensile deve essere incoraggiata tra i giovani di sesso maschile.

L'origine e la natura delle masse scrotali devono essere determinate con accuratezza poiché la maggior parte delle masse testicolari è maligna, mentre la maggior parte delle masse extratesticolari non lo è; può essere difficile distinguerle durante l'esame obiettivo. L'ecografia scrotale può confermare l'origine testicolare. Se una massa testicolare è confermata, devono essere misurati i marker tumorali sierici (AFP, beta-HCG e lattato deidrogenasi) e deve essere eseguita una RX torace. I marcatori sierici possono aiutare a differenziare le masse benigne da quelle cancerose, ma i risultati non sono definitivi. Quindi, è indicata l'orchiectomia radicale attraverso un approccio inguinale; il funicolo spermatico viene esposto e clampato prima di manipolare il testicolo alterato.

Se il carcinoma è confermato, è necessaria una TC dell'addome, della pelvi e del torace per la stadiazione con il sistema TNM standard (tumore, linfonodi, metastasi) (vedi tabelle Stadiazione AJCC/TNM del cancro testicolare Stadiazione AJCC/TNM* del cancro testicolare  Stadiazione AJCC/TNM* del cancro testicolare e Definizioni TNM e dei marker sierici per il cancro del testicolo Definizioni TNM e dei marker sierici per il cancro del testicolo  Definizioni TNM e dei marker sierici per il cancro del testicolo ). Il tessuto ottenuto durante il trattamento (di solito orchiectomia inguinale radicale) fornisce importanti informazioni istopatologiche, in particolare circa la proporzione dei tipi istologici e la presenza di invasione vascolare intratumorale o linfatica. Tali informazioni possono predire il rischio di metastasi linfonodali occulte e metastasi viscerali. I pazienti con tumore del testicolo non seminomatoso hanno un rischio di circa il 30% di recidiva, malgrado una malattia che sembrerebbe localizzata. I seminomatosi recidivano in circa il 15% dei pazienti.

Tabella
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Prognosi del cancro del testicolo

La prognosi dipende dall'istologia e dall'estensione del tumore. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è > 95% per i pazienti con un seminoma o un non seminomatoso localizzato al testicolo o con un non seminomatoso e piccole metastasi nel retroperitoneo. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni per i pazienti con estese metastasi retroperitoneali o con metastasi polmonari o viscerali varia dal 48% (per alcuni non seminomatosi) a > 80%, a seconda della sede, del volume e dell'istologia delle metastasi, ma possono guarire anche i pazienti con malattia in fase avanzata all'esordio.

Trattamento del cancro del testicolo

  • Orchiectomia radicale inguinale

  • Radiazione o chemioterapia per il seminoma

  • Chemioterapia o linfadenectomia retroperitoneale per i non seminomatosi

  • Sorveglianza attiva

L'orchiectomia radicale inguinale è la pietra angolare del trattamento e consente di fornire importanti informazioni diagnostiche; aiuta anche a formulare il successivo piano terapeutico. Dopo l'orchiectomia, può essere impiantata una protesi testicolare. Le protesi al silicone non sono sempre disponibili a causa dei problemi avuti con le protesi mammarie al silicone. Sono stati comunque sviluppati degli impianti di soluzione fisiologica. Per gli uomini che desiderano mantenere la capacità riproduttiva, è possibile conservare il seme in previsione di una radioterapia o di una chemioterapia, in banche dello sperma.

Radioterapia

Un'opzione per il seminoma dopo l'orchiectomia monolaterale è la radioterapia, generalmente con 20-40 Gy (dosi maggiori vengono utilizzate per i pazienti che hanno masse linfonodali) dalle regioni para-aortiche fino al diaframma. La regione omolaterale ileoinguinale non viene più trattata abitualmente. Occasionalmente, vengono irradiate anche le regioni mediastinica e sopraclaveare, a seconda dello stadio clinico. Tuttavia, nella malattia al I stadio, una singola dose di carboplatino ha ampiamente sostituito la radioterapia a causa del rischio di tossicità cardiovascolare a lungo termine e alla maggiore incidenza di tumori secondari e di morte con le radiazioni. Non c'è alcun ruolo per la radioterapia nel nonseminoma.

Linfadenectomia

Per i non seminomatosi, molti esperti ritengono che il trattamento standard sia la linfadenectomia retroperitoneale. Per lo stadio clinico 1, ossia tumore in pazienti che non hanno fattori prognostici che fanno pensare a una recidiva, un'alternativa è la sorveglianza attiva (frequenti misurazioni dei marker sierici, RX torace, TC). Masse retroperitoneali di dimensioni intermedie possono richiedere la dissezione dei linfonodi retroperitoneali e la chemioterapia (p. es., bleomicina, etoposide, cisplatino), ma la sequenza ottimale non è ancora ben chiara.

In alcuni centri la linfadenectomia retroperitoneale si effettua per via laparoscopica. Il più frequente effetto avverso della dissezione linfonodale è l'impossibilità a eiaculare. Tuttavia, è spesso possibile una dissezione nerve-sparing, in particolare per i tumori allo stadio precoce, e questo permette di conservare solitamente l'eiaculazione.

Chemioterapia

Le masse linfonodali > 5 cm, le metastasi linfonodali al di sopra del diaframma o le metastasi viscerali richiedono una chemioterapia iniziale combinata, a base di cisplatino, seguita dall'intervento chirurgico di consolidazione della massa residua. Tale trattamento controlla di solito il tumore per un lungo periodo. La fertilità è spesso compromessa; pertanto, si deve prendere in considerazione la conservazione dello sperma prima del trattamento. Tuttavia, nessun rischio per il feto è stato dimostrato se si verifica una gravidanza.

Sorveglianza

La sorveglianza è fortemente preferita per i pazienti con seminoma di stadio 1 o tumori non seminomatosi delle cellule germinali, anche se molti medici non offrono questa opzione perché richiede protocolli di follow-up rigorosi e un'eccellente aderenza del paziente per essere sicura. Di solito è suggerita a pazienti a basso rischio di recidiva. I pazienti ad alto rischio di solito ricevono una terapia adiuvante, o linfadenectomie retroperitoneali o 1-2 cicli di chemioterapia.

Recidive

Le recidive dei non seminomatosi sono di solito trattate con la chemioterapia, sebbene una ritardata dissezione linfonodale retroperitoneale possa essere appropriata per alcuni pazienti con recidiva linfonodale, normali marker tumorali e nessuna evidenza di metastasi viscerali.

Punti chiave

  • Il carcinoma del testicolo è il più diffuso tumore solido nei maschi dai 15 ai 35 anni di età, ed è spesso curabile, soprattutto il seminoma.

  • Le masse scrotali sono da esaminare mediante ecografia e se sono localizzate ai testicoli, occorrerà eseguire una RX torace e il dosaggio dell'alfa-fetoproteina (AFP) e beta-gonadotropina corionica umana (human chorionic gonadotropin) e LDH (lactate dehydrogenase).

  • Il trattamento primario è l'orchiectomia radicale inguinale, seguita da sorveglianza, chemioterapia, radioterapia o linfadenectomia retroperitoneale.

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