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Patologie delle radici nervose

(Radicolopatie)

Di

Michael Rubin

, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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Le patologie radicolari determinano deficit segmentali radicolari prevedibili (p. es., dolore o parestesie con una distribuzione dermatomerica, debolezza dei muscoli innervati dalla radice). La diagnosi può avvalersi di uno studio di neuroimaging, di test elettrofisiologici e di test generali per rilevare eventuali malattie sottostanti. La terapia dipende dalla causa ma comprende farmaci sintomatici come FANS, altri analgesici e corticosteroidi.

Le patologie delle radici (radicolopatie) sono provocate da un sovraccarico di pressione acuto o cronico su una radice nervosa all'interno o nella zona adiacente della colonna vertebrale (vedi figura Radici del nervo spinale).

Radici nervose spinali

Radici nervose spinali

Eziologia

La causa più frequente è

Anche cambiamenti ossei dovuti ad artrite reumatoide o a artrosi, soprattutto se localizzati a livello cervicale o lombare, possono portare alla compressione di radici nervose isolate.

Meno frequentemente la carcinomatosi meningea causa disfunzioni radicolari plurisegmentarie multiple. Di rado, masse spinali (p. es., ascessi epidurali e tumori, meningiomi spinali, neurofibromi) possono manifestarsi con sintomi radicolari anziché con gli usuali sintomi della disfunzione a carico del midollo spinale.

Il diabete può provocare una radicolopatia dolorosa toracica o a carico delle estremità dovuta all'ischemia della radice nervosa.

Patologie infettive, come quelle dovute ai micobatteri (p. es., tubercolosi), ai funghi (p. es., istoplasmosi) o a malattie da spirochete (p. es., malattia di Lyme, sifilide), a volte colpiscono le radici nervose. L'infezione da herpes zoster di solito causa una radicolopatia dolorosa con perdita della sensibilità a distribuzione dermatomerica e una caratteristica eruzione cutanea, ma può provocare una radicolopatia motoria con debolezza segmentale e perdita dei riflessi. La poliradiculite indotta dal cytomegalovirus è una complicanza dell'AIDS.

Sintomatologia

Le radicolopatie tendono a causare una caratteristica sindrome radicolare dolorosa e deficit neurologici segmentali a seconda del livello midollare corrispondente alla radice colpita (vedi tabella Sintomi delle Sintomi delle comuni radicolopatie in base al livello midollare). I muscoli innervati dalla radice motoria colpita diventano deboli e atrofici; inoltre possono diventare flaccidi con fascicolazioni. Il coinvolgimento della radice sensitiva causa alterazioni della sensibilità con distribuzione di tipo dermatomerico. I corrispondenti riflessi osteotendinei segmentali possono essere ridotti o assenti. I dolori simili a scossa elettrica possono irradiarsi lungo la distribuzione della radice del nervo interessato.

Tabella
icon

Sintomi delle comuni radicolopatie in base al livello midollare

Livello

Sintomi

C4

Dolore nella zona inferiore del collo e parestesie del trapezio che coinvolgono la porzione inferiore del collo e la superficie superiore della spalla

C5

Dolore al collo, alla spalla e all'avambraccio con parestesie e intorpidimento che coinvolgono il braccio dorsale

Debolezza di deltoide, bicipite e cuffia dei rotatori

Diminuzione del riflesso bicipitale

C6

Dolore al margine del trapezio e all'apice della spalla, spesso irradiato al pollice, con parestesie e deficit sensitivo nelle stesse aree

Ipostenia del bicipite

Riduzione dei riflessi bicipitale e brachioradiale

C7

Dolore, parestesie e intorpidimento della scapola e dell'ascella, con irradiazione al dito medio

Ipostenia del tricipite

Riduzione del riflesso tricipitale

T (qualsiasi)

Disestesie a fascia al torace (p. es., capezzolo T4, ombelico T10)

L3

Dolore, intorpidimento, e parestesie nella parte anteriore e mediale della coscia e del ginocchio con debolezza del quadricipite e diminuzione del riflesso rotuleo

L4

Dolore, intorpidimento e parestesie a livello della parte mediale inferiore della gamba e a livello della caviglia

Debolezza del quadricipite, dorsiflessione della caviglia e riduzione del riflesso rotuleo

L5

Dolore alla natica, alla parte postero-laterale della coscia, al polpaccio e al piede

Piede cadente con debolezza dei muscoli tibiale anteriore, tibiale posteriore e peroneo

Perdita della sensibilità sulla parte inferiore della gamba anterolaterale e sul dorso del piede

S1

Dolore lungo la faccia posteriore della gamba e della natica

Debolezza del muscolo gastrocnemio mediale con compromissione della flessione plantare della caviglia

Perdita del riflesso achilleo

Perdita di sensibilità su polpaccio laterale e piede

Il dolore può essere esacerbato dai movimenti che trasmettono la pressione alla radice nervosa attraverso lo spazio subaracnoideo (p. es., muovere il rachide, tossire, starnutire, fare la manovra di Valsalva).

Le lesioni della cauda equina, che colpiscono multiple radici sacrali e lombari, producono sintomi radicolari a livello di entrambe le gambe e possono indurre alterazioni sfinteriche e della funzione sessuale.

Reperti suggestivi per una compressione del midollo spinale sono i seguenti:

  • Presenza di un livello sensitivo (un brusco cambiamento nella sensibilità al di sotto di un dermatomero, ovvero al di sotto di una linea orizzontale passante attraverso il midollo spinale, a un livello specifico)

  • Paraparesi o tetraparesi flaccida

  • Alterazioni dei riflessi sotto il sito di compressione

  • Iporeflessia all'esordio, poi seguita da iperreflessia

  • Disfunzioni sfinteriche

Diagnosi

  • Neuroimaging

  • Talvolta esami elettrofisiologici

La presenza di sintomi radicolari richiede l'esecuzione di una RM o una TC dell'area colpita. La mielografia è necessaria solo se la RM è controindicata (p. es., a causa di un pacemaker o della presenza di altri metalli) e se la TC è inconcludente. L'area studiata dipende dalla sintomatologia; se il livello non è chiaro, devono essere effettuati test elettrofisiologici per localizzare le radici colpite, sebbene essi non permettano di distinguere tra le varie cause.

Qualora il neuroimaging non rilevi un'anomalia anatomica, viene effettuata l'analisi del liquido cerebrospinale per escludere una causa infettiva o infiammatoria e viene misurata la glicemia a digiuno per controllare la presenza di eventuale diabete.

Trattamento

  • Trattamento della causa e del dolore

  • Chirurgia (come un'ultima risorsa)

Vengono trattate le cause specifiche delle patologie delle radici nervose.

Il dolore acuto richied e analgesici appropriati (p. es., paracetamolo, antinfiammatori non steroidei, a volte oppiacei). I FANS sono particolarmente utili per malattie che comportano infiammazione. I miorilassanti, gli ipnotici e i trattamenti topici raramente forniscono ulteriori benefici. Se i sintomi non sono significativamente alleviati con analgesici non oppiacei, possono essere somministrati corticosteroidi per via sistemica o come iniezione epidurale; tuttavia, l'analgesia tende a essere modesta e temporanea. Il metilprednisolone può essere utilizzato, con un successivo scalaggio graduale nell'arco di 6 giorni, a partire da 24 mg per via orale al giorno e diminuendo di 4 mg/die.

La gestione del dolore cronico può essere difficile; l'acetaminofene (paracetamolo) e i FANS sono spesso solo parzialmente efficaci, e l'uso cronico di FANS comporta dei rischi notevoli. Gli oppiacei hanno un alto rischio di dipendenza. Gli antidepressivi triciclici e gli anticonvulsivanti possono essere efficaci, come possono esserlo anche la fisioterapia e una visita medica con uno psichiatra. Per pochi pazienti, possono essere provati trattamenti medici alternativi (p. es., stimolazione transdermica del nervo, manipolazione vertebrale, agopuntura, erbe medicinali) se tutti gli altri sono inefficaci. Se il dolore è intrattabile, può essere necessaria la decompressione chirurgica.

Punti chiave

  • Un disturbo di una radice nervosa va sospettato nei pazienti affetti da deficit segmentali quali alterazioni sensitive con una distribuzione dermatomerica (p. es., dolore, parestesie) e/o alterazioni motore (p. es., debolezza, atrofia, fascicolazioni, iporeflessia) a livello di una radice nervosa.

  • Se i pazienti hanno un livello sensitivo, un'ipostenia flaccida bilaterale, e/o una disfunzione sfinterica, va sospettata una compressione del midollo spinale.

  • Se i risultati clinici suggeriscono una radicolopatia, una RM o una TC vanno eseguite.

  • Gli analgesici e talvolta i corticosteroidi sono utilizzati per il dolore acuto, e altri farmaci e altri trattamenti, così come gli analgesici, sono da considerare per il dolore cronico.

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