L'epatopatia spesso causa sintomi e alterazioni sistemiche.
(Vedi anche Struttura e funzione epatica e Valutazione del paziente con una malattia epatica.)
Anomalie circolatorie
L'ipotensione nell'insufficienza epatica avanzata può contribuire all'insufficienza renale. La patogenesi della circolazione iperdinamica (aumento della portata e della frequenza cardiache) e dell'ipotensione che si sviluppano nell'insufficienza epatica avanzata o nella cirrosi è scarsamente compresa ma è in parte un meccanismo compensatorio per la vasodilatazione splancnica periferica estensiva. Tra i fattori che possono favorire la cirrosi sono inclusi un alterato tono simpatico, la produzione di ossido nitrico, di altri vasodilatatori endogeni e un'aumentata attività dei fattori umorali (p. es., il glucagone).
Per i disturbi specifici della circolazione epatica (p. es., sindrome di Budd-Chiari), vedi Patologie vascolari del fegato.
Anomalie endocrine
Spesso nei pazienti affetti da cirrosi sono presenti intolleranza al glucosio, l'iperinsulinismo, la resistenza all'insulina e l'iperglucagonemia; gli elevati livelli sierici di insulina riflettono una ridotta degradazione epatica dell'ormone, piuttosto che una sua aumentata secrezione, mentre il contrario vale per l'iperglucagonemia. Un'alterazione degli esami della funzionalità tiroidea può riflettere un alterato metabolismo epatico degli ormoni tiroidei e le modificazioni delle proteine leganti nel plasma piuttosto che alterazioni tiroidee.
Sono frequenti gli effetti sessuali. L'epatopatia cronica frequentemente compromette le mestruazioni e la fertilità. Nei maschi affetti da una cirrosi, specialmente se alcolisti, si può avere sia un ipogonadismo (con atrofia testicolare, impotenza, ridotta spermatogenesi) che una femminilizzazione (ginecomastia e aspetto femminilizzante). Le basi biochimiche non sono ancora completamente comprese. Spesso, è diminuita la riserva di gonadotropine dell'asse ipotalamo-ipofisario. I livelli di testosterone circolante sono bassi, principalmente a causa di una diminuita sintesi, ma anche a causa di un'aumentata conversione periferica a estrogeni. I livelli degli estrogeni diversi dall'estradiolo sono di solito aumentati, ma il rapporto tra estrogeni e femminilizzazione appare complesso. Tutte queste alterazioni sono più marcate nell'epatopatia alcolica più che nella cirrosi, suggerendo che la causa può essere identificata più nell'alcol che nell'epatopatia. In effetti, l'evidenza indica che l'alcol in sé è tossico per i testicoli.
Anomalie ematologiche
L'anemia è comune fra i pazienti con epatopatia. I fattori contribuenti possono comprendere la perdita di sangue, la carenza di folati (acido folico), l'emolisi, l'inibizione midollare da alcol e un effetto diretto dell'epatopatia cronica.
La leucopenia e la trombocitopenia spesso accompagnano la splenomegalia nell'ipertensione portale avanzata.
I disturbi della coagulazione e dei fattori della coagulazione sono frequenti e complessi. La disfunzione epatocellulare e l'insufficiente assorbimento della vitamina K possono compromettere la sintesi epatica dei fattori della coagulazione. Le alterazioni del tempo di protrombina, in funzione della gravità del danno epatocellulare, possono rispondere alla somministrazione parenterale di fitonadione (vitamina K1), 5-10 mg 1 volta/die per 2 o 3 giorni. In molti pazienti contribuiscono ai disturbi coagulativi anche la trombocitopenia, la coagulazione intravascolare disseminata e la disfibrinogenemia.
Alterazioni renali ed elettrolitiche
Le alterazioni renali ed elettrolitiche sono di comune riscontro, specialmente fra i pazienti con ascite.
L'ipokaliemia può essere causata dall'eccessiva perdita di potassio con le urine, dovuta all'aumento dell'aldosterone circolante, alla ritenzione renale di ioni ammonio scambiati con il potassio, all'acidosi tubulare renale secondaria o alla terapia diuretica. Il trattamento consiste nel somministrare un supplemento di KCl e nell'evitare la somministrazione di diuretici che inducono la perdita di potassio.
L'iponatriemia è frequente anche se il rene può trattenere avidamente il sodio (vedi Ascite: fisiopatologia); si verifica di solito nella malattia epatocellulare avanzata che è di difficile correzione. In genere ne è responsabile il relativo sovraccarico idrico piuttosto che la deplezione del sodio totale dell'organismo; può contribuire anche la deplezione di potassio. Possono essere di aiuto un'adeguata restrizione dei liquidi e la somministrazione di supplementi di potassio; diuretici che aumentano la clearance dell'acqua libera possono essere usati in casi gravi o refrattari. Le soluzioni fisiologiche EV sono indicate solo se l'iponatriemia grave causa convulsioni o se si sospetta una deplezione del sodio totale corporeo; queste devono essere evitate nei pazienti con cirrosi e ritenzione di liquidi, dal momento che peggiorano l'ascite e aumentano solo temporaneamente aumenta i livelli sierici del sodio.
L'insufficienza epatica avanzata può alterare l'equilibrio acido-base, di solito causando un'alcalosi metabolica. L'urea sanguigna è spesso bassa per la ridotta sintesi epatica; se ne osserva un aumento dopo un'emorragia gastrointestinale per l'aumentato carico intestinale, piuttosto che per una compromissione renale. Quando il sanguinamento gastrointestinale aumenta i livelli sierici di azotemia, normali valori della creatinina tendono a confermare una normale funzione renale.
L'insufficienza renale nelle malattie epatiche può essere conseguenza di
Patologie rare che interessano direttamente sia i reni che il fegato (p. es., intossicazione da tetracloruro di carbonio)
Insufficienza circolatoria che riduce la perfusione renale, con o senza una necrosi tubulare acuta franca
Insufficienza renale funzionale, spesso chiamata sindrome epato-renale
Sindrome epato-renale
Questa sindrome consiste in
Oliguria e iperazotemia che si manifestano in assenza di danni strutturali del rene
La sindrome epato-renale di solito si verifica nei pazienti con epatite alcolica o cirrosi avanzata con ascite. Si pensa che la patogenesi sia dovuta all'estrema vasodilatazione della circolazione arteriosa splancnica, che causa una riduzione della volemia arteriosa e la conseguente vasocostrizione della vena renale. Ne conseguono alterazioni neurali o umorali del flusso ematico della corticale del rene, cui consegue una riduzione della velocità di filtrazione glomerulare. La bassa concentrazione urinaria del sodio e la negatività del sedimento urinario ne permettono in genere la distinzione dalla necrosi tubulare acuta, mentre è più difficile differenziarla dall'iperazotemia prerenale; nei casi dubbi si deve valutare la risposta a un carico di liquidi.
Una volta instauratasi, l'insufficienza renale dovuta alla sindrome epato-renale non trattata è rapidamente progressiva e fatale (sindrome epato-renale di tipo 1), sebbene alcuni casi siano meno gravi, con un'insufficienza renale più tenue (di tipo 2).
La terapia di combinazione con vasocostrittori (tipicamente, midodrina, octreotide, o terlipressina) e espansori di volume (in genere, l'albumina) può essere efficace. L'infusione di noradrenalina può essere utilizzata nei casi refrattari e titolata alla diuresi e alla pressione arteriosa media.
Se la sindrome epato-renale non risponde alla terapia medica, i pazienti devono essere indirizzati al trapianto di fegato.
Anomalie vascolari
La sindrome epatopolmonare consiste in un'ipossia provocata da una vasodilatazione polmonare microvascolare in pazienti con ipertensione portale. La sindrome epatopolmonare ha un alto tasso di mortalità e la prognosi è infausta in assenza di un trapianto di fegato (l'unica cura per questa patologia). Pertanto, i pazienti con sindrome epatopolmonare devono essere indirizzati rapidamente per un trapianto di fegato. La stratificazione del rischio per il trapianto comporta la misurazione del grado di ipossiemia all'emogasanalisi in aria ambiente. Se i pazienti hanno una PaO2 in aria ambiente tra 50 e 60, possono raggiungere i punti di eccezione MELD (model for end-stage liver disease [modello per malattia epatica terminale]) per aumentare il loro punteggio sulla lista dei trapianti di fegato e aiutarli ad accedere più rapidamente al trapianto.
L'ipertensione portopolmonare è un'ipertensione arteriosa polmonare in pazienti con ipertensione portale in assenza di cause secondarie. È necessaria un'attenta valutazione dell'emodinamica mediante cateterismo cardiaco destro per distinguere l'ipertensione portopolmonare dall'ipertensione polmonare tradizionale e aiuta a determinare il ruolo del trapianto di fegato.
