La cavità pelvica femminile contiene il tratto riproduttivo femminile superiore (cervice, utero, ovaie, tube di Falloppio); gli annessi si riferiscono alle ovaie, alle tube di Falloppio e ai tessuti connettivi circostanti. La cavità pelvica contiene anche l'intestino, la vescica e gli ureteri inferiori. Una massa pelvica può originare da una qualsiasi di queste strutture.
Una massa pelvica può essere riscontrata nel corso di un esame ginecologico o di imaging di routine. Una massa pelvica può essere non cancerosa o cancerosa.
Eziologia della massa pelvica
Le masse pelviche possono provenire dal tratto riproduttivo femminile superiore (cervice, utero, tube di Falloppio, ovaie) o da altre strutture pelviche (intestino, vescica, ureteri).
Il tipo di massa nel tratto riproduttivo femminile tende a variare in base alla fascia di età:
Nei neonati, gli ormoni materni in utero possono stimolare lo sviluppo di cisti ovariche follicolari nel feto o durante i primi mesi di vita. Questo effetto è raro.
Nelle bambine, prepuberali, le masse sono rare. Le masse ovariche possono essere cisti ovariche follicolari o, raramente, tumori benigni o maligni.
Nelle donne in età fertile, la causa più frequente di aumento uniforme del volume dell'utero è rappresentato dalla gravidanza. Un'altra massa uterina frequente è il fibroma uterino, che a volte si estende alla cervice o ai tessuti connettivi uterini. Le masse annessiali sono spesso correlate al ciclo mestruale; esse comprendono cisti ovariche follicolari (follicoli che si sviluppano normalmente ma non rilasciano un uovo) e cisti del corpo luteo. Queste cisti spesso regrediscono spontaneamente in pochi mesi. Masse annessiali possono essere conseguenti alla presenza di una gravidanza ectopica, di un tumore dell'ovaio, di un carcinoma delle tube di Falloppio, di una patologia benigna (p. es., teratomi cistici benigni) o endometriosi, idrosalpinge o ascesso tubo-ovarico.
Nelle donne in menopausa, una massa pelvica nuova o in crescita ha più probabilità di essere cancerosa. Molte masse ovariche o uterine benigne (p. es., endometriomi, adenomi, fibromi) dipendono dalla secrezione dell'ormone ovarico e pertanto non si sviluppano o ingrandiscono dopo la menopausa. Il carcinoma metastatico della mammella, del colon o dello stomaco può inizialmente manifestarsi come una massa annessiale.
Valutazione della massa pelvica
Anamnesi
Si ottengono anamnesi medica generale e anamnesi ostetrica completa e ginecologica.
La sintomatologia o i reperti possono suggerire una causa per la massa pelvica:
Sanguinamento vaginale e dolore pelvico con un test di gravidanza positivo: gravidanza ectopica, un'altra complicanza ostetrica, o, raramente, malattia trofoblastica gestazionale
Dismenorrea: endometriosi, adenomiosi o fibromi uterini
Febbre e dolore pelvico: ascesso tubo-ovarico
Sanguinamento postmenopausale: aumento del sospetto di cancro uterino
Effetti ormonali, come pubertà precoce, virilizzazione, o sanguinamento uterino anomalo: un tumore ovarico mascolinizzante o femminilizzante
Esame
Durante l'esame obiettivo, si devono ricercare segni ascrivibili a malattie di origine non ginecologica (p. es., a carico dell'apparato gastrointestinale, urologico, endocrino) e la presenza di ascite. Se si sospetta una malignità, una valutazione per linfoadenopatia inguinale o sopraclaveare è indicata.
È necessario effettuare un esame ginecologico completo. Riuscire a distinguere una massa di origine uterina da quella di pertinenza annessiale può essere difficile. Se si sospetta una gravidanza ectopica, si evita un'eccessiva pressione durante l'esame per prevenire la rottura. L'endometriosi avanzata può manifestarsi con masse fisse senza cul-de-sac. La dolorabilità al movimento cervicale si verifica nell'infezione pelvica (e appendicite). Le masse non mobili possono essere infiammatorie (p. es., a causa di endometrioma, idrosalpinge o ascesso tubo-ovarico) o maligne. Le idrosalpingi di solito sono fluttuanti, doloranti alla palpazione, ipomobili e, talvolta, sono bilaterali.
Nelle fasi iniziali della gravidanza o nelle ragazze giovani, le masse degli organi pelvici possono essere palpabili nell'addome perché lo spazio nella pelvi è troppo piccolo per contenere una grande massa.
Esami
Se le donne in età riproduttiva hanno una massa pelvica, un test di gravidanza deve essere effettuato indipendentemente dall'anamnesi mestruale o sessuale. Se un test di gravidanza è positivo, l'ecografia o un altro test di imaging non sono sempre necessari; l'imaging è necessario quando sono presenti dolore pelvico o sanguinamento vaginale.
Se una massa sospettata non viene rilevata durante l'esame o la causa non può essere determinata, viene eseguito un test di imaging. In genere l'ecografia pelvica è la prima indagine diagnostica eseguita.
Nelle donne in età fertile, la presenza di cisti ovariche semplici, con parete sottile, con un diametro di 3-10 cm (normalmente follicoli cistici) non richiede ulteriori indagini a meno che esse non persistano per > 3 cicli mestruali o siano accompagnate da dolore da moderato a grave (1).
Il gruppo International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) ha sviluppato le semplici regole per valutare preoperatoriamente il rischio di cancro nelle donne che hanno tumori ovarici o altri tumori dei tessuti annessiali che possono richiedere un intervento chirurgico. La classificazione si basa sulla presenza o assenza di 10 ecografie ed ha una maggiore sensibilità e specificità rispetto ad altri punteggi di classificazione. Nel 2016, le semplici regole dello IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) sono state aggiornate per includere uno strumento di calcolo del rischio (SRrisk), che può essere utilizzato su dispositivi mobili (2).
Se l'ecografia non definisce chiaramente la grandezza, la localizzazione e la densità della massa, è opportuno effettuare ulteriori approfondimenti diagnostici. La RM è tipicamente utilizzata per un'ulteriore valutazione della massa; la TC è utile per valutare le sospette metastasi.
By permission of the publisher. From Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Le caratteristiche radiografiche che suggeriscono il cancro comprendono una componente solida (in particolare quelli con un apporto di sangue), setti spessi, escrescenze superficiali, ascite e masse intra-addominali addizionali. Le masse annessiali sospette sono valutate con l'esplorazione chirurgica poiché la biopsia può diffondere cellule maligne. I marker tumorali possono essere utili per la diagnosi di specifici tumori. Le masse uterine sospette possono essere valutate con la biopsia endometriale e/o l'esplorazione chirurgica.
By permission of the publisher. From Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, et al: O-RADS US Risk Stratification and Management System: A consensus guideline from the ACR [American College of Radiology] Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. Radiology 294 (1):168–185, 2020. doi: 10.1148/radiol.2019191150 Epub 2019 Nov 5.
2. International Ovarian Tumor Analysis: IOTA Simple Rules and SRrisk calculator to diagnose ovarian cancer. Consultato il 22/01/22.
Punti chiave
Il tipo di massa nel tratto riproduttivo femminile tende a variare in base al gruppo di età.
Nelle donne in età fertile, la causa più frequente di aumento uniforme del volume dell'utero è rappresentato dalla gravidanza; altre cause comuni delle masse pelviche sono i fibromi uterini e le cisti ovariche funzionali.
Nelle donne in menopausa, le masse pelviche sono più frequentemente di natura neoplastica.
Nelle donne in età fertile eseguire un test di gravidanza.
Se la valutazione clinica non è conclusiva, eseguire un test per immagini; in genere l'ecografia pelvica è la prima indagine diagnostica eseguita.
