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Sindrome dell'ovaio policistico

(Anovulazione iperandrogenica cronica, sindrome di Stein-Leventhal)

Di

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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La sindrome dell'ovaio policistico è una sindrome clinica caratterizzata da lieve obesità, cicli irregolari o amenorrea, e segni di iperandrogenismo (p. es., acne, irsutismo). La maggior parte delle pazienti ha più cisti nelle ovaie. La diagnosi viene effettuata mediante test di gravidanza, dosaggi ormonali e tecniche di imaging per escludere un tumore virilizzante. La terapia è sintomatica.

La sindrome dell'ovaio policistico è presente dal 5 al 10% delle donne. Negli Stati Uniti, è la causa più frequente di infertilità.

La sindrome ovarica policistica è solitamente definita come una sindrome clinica e non solo per la presenza di cisti ovariche. Ma tipicamente, le ovaie contengono un gran numero di cisti follicolari, di diametro compreso tra i 2 e i 6 mm, e talvolta le cisti più grandi contengono cellule atresiche. Le ovaie possono essere di volume aumentato, con capsula liscia e ispessita, o possono avere dimensioni normali.

Questa sindrome comporta anovulazione o disfunzione ovulatoria e un eccesso di androgeni di eziologia incerta. Tuttavia, alcune evidenze suggeriscono che le pazienti hanno un'anomalia funzionale del citocromo P450c17 che colpisce la 17-idrossilasi (l'enzima limitante nella produzione di androgeni); come risultato si ha un'aumentata produzione di androgeni.

Complicanze

La sindrome dell'ovaio policistico ha diverse gravi complicazioni.

I livelli di estrogeni sono alti, amplificando il rischio di iperplasia endometriale e, infine, di carcinoma dell'endometrio.

I livelli di androgeni sono spesso elevati, amplificando il rischio di sindrome metabolica e causando irsutismo. L'iperinsulinemia causa insulino-resistenza che può essere presente e può contribuire a un aumento della produzione ovarica di androgeni. Nel lungo termine, l'eccesso di androgeni aumenta il rischio di disturbi cardiovascolari, compresa l'ipertensione e l'iperlipidemia. Il rischio di eccesso di androgeni e delle sue complicanze può essere altrettanto elevato sia nelle donne sovrappeso, sia in quelle che non lo sono. I recenti studi indicano che la sindrome dell'ovaio policistico è associata a un'infiammazione cronica di basso grado, e che le donne con la sindrome dell'ovaio policistico sono a maggior rischio di steatosi epatica non alcolica (Nonalcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) (1).

Bibliografia delle complicazioni

  • 1. Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al: Recent advances in the understanding and management of polycystic ovary syndrome. F1000Res 26;8, 2019. pii: F1000 Faculty Rev-565. doi: 10.12688/f1000research.15318.1. eCollection 2019.

Sintomatologia

I sintomi di sindrome dell'ovaio policistico iniziano tipicamente alla pubertà e peggiorano con il tempo. L'adrenarca precoce, caratterizzato da un eccesso di solfato deidroepiandrosterone e spesso dalla crescita precoce dei peli ascellari, dal cattivo odore del corpo, e da acne microcomedonica, è frequente.

I sintomi tipici comprendono obesità lieve, lieve irsutismo e irregolarità mestruale o amenorrea. Tuttavia, in più della metà delle donne con sindrome ovarica policistica, il peso è normale, e alcune donne sono sottopeso. I peli corporei possono crescere in modo simile agli uomini (p. es., sul labbro superiore, mento, schiena, pollici e dita dei piedi; intorno ai capezzoli, e lungo la linea alba dell'addome inferiore). Alcune donne hanno altri segni di virilizzazione, come acne e assottigliamento dei capelli temporale.

Altri sintomi possono comprendere aumento di peso (a volte apparentemente difficile da controllare), affaticamento, scarsa energia, problemi legati al sonno (tra cui apnea durante il sonno), sbalzi d'umore, depressione, ansia e mal di testa. In alcune donne, la fertilità è compromessa. I sintomi variano da donna a donna.

Aree di pelle scura e ispessita (acanthosis nigricans) possono comparire nella zona periascellare, sulla nuca, sulle pieghe cutanee e sulle nocche e/o sui gomiti; la causa sono gli alti livelli di insulina determinati dall' insulino-resistenza.

Se le donne con sindrome dell'ovaio policistico rimangono incinte, aumenta il rischio di complicazioni durante la gravidanza e le complicanze sono peggiori se le donne sono obese. Queste complicanze includono diabete gestazionale, parto pretermine, e preeclampsia.

Diagnosi

  • Criteri clinici

  • Livelli sierici di testosterone, ormone follicolo-stimolante, prolattina e ormone stimolante la tiroide

  • Ecografia pelvica

La disfunzione ovulatoria si presenta solitamente alla pubertà, con conseguente amenorrea primaria; pertanto, la sindrome dell'ovaio policistico è improbabile se le mestruazioni sono state regolari per qualche tempo dopo il menarca.

Nei pazienti con sindrome dell'ovaio policistico, l'esame rivela spesso abbondante muco cervicale, che riflette alti livelli di estrogeni. La sindrome dell'ovaio policistico va sospettata nelle donne che hanno almeno 2 dei sintomi tipici.

Gli esami comprendono il test di gravidanza e la misurazione dei livelli di testosterone totale sierico, del FSH, della prolattina e dell'ormone stimolante la tiroide; e l'ecografia pelvica per escludere altre possibili cause dei sintomi. Il testosterone libero sierico è più sensibile del testosterone totale ma è tecnicamente più difficile da misurare (vedi algoritmo Diagnosi di ipogonadismo primario e secondario). Livelli di testosterone normali o lievemente aumentati e livelli di FSH normali o lievemente diminuiti suggeriscono una sindrome dell'ovaio policistico.

La diagnosi richiede la presenza di almeno 2 su 3 dei criteri seguenti:

  • Disfunzione ovulatoria che causa irregolarità mestruali

  • Evidenza clinica o biochimica di iperandrogenismo

  • > 10 follicoli per ovaio (rilevati mediante ecografia pelvica), solitamente si presentano in periferia e assomigliano a un filo di perle

Nelle donne che corrispondono a questi criteri, si effettua il dosaggio del cortisolo sierico per escludere la sindrome di Cushing. Per escludere il virilismo di origine surrenalica si misura il 17-idrossiprogesterone di prima mattina. Il deidroepiandrosterone solfato viene misurato nel siero. Se il valore del deidroepiandrosterone solfato è anormale, le donne vengono valutate come per l'amenorrea.

Le donne adulte con sindrome dell'ovaio policistico vengono valutate per la sindrome metabolica attraverso la misurazione della pressione arteriosa e solitamente del glucosio sierico e dei lipidi (profilo lipidico).

Consigli ed errori da evitare

  • La sindrome dell'ovaio policistico è improbabile se si sono presentate mestruazioni regolari per un tempo dopo il menarca.

Trattamento

  • Progesteroni intermittenti o contraccettivi orali

  • Trattamento dell'irsutismo e nelle donne adulte degli effetti a lungo termine delle alterazioni ormonali

  • Trattamento dell'infertilità nelle donne che desiderano una gravidanza

Il trattamento della sindrome dell'ovaio policistico mira a

  • Correggere le anomalie ormonali e quindi ridurre i rischi di un eccesso di estrogeni (p. es., iperplasia endometriale) e di un eccesso di androgeni (p. es., malattie cardiovascolari)

  • Alleviare i sintomi e migliorare la fertilità

Si incoraggia il dimagrimento e l'esercizio regolare. Possono essere utili indurre l'ovulazione, rendere i cicli mestruali più regolari, aumentare l' insulino-sensibilità, e ridurre acanthosis nigricans e irsutismo. La perdita di peso può anche aiutare ad aumentare la fertilità. Tuttavia, è improbabile che la perdita di peso avvantaggi le donne normopeso con sindrome dell'ovaio policistico.

I contraccettivi ormonali sono la terapia di prima linea per le anomalie mestruali, l'irsutismo e l'acne nelle donne che hanno la sindrome dell'ovaio policistico e che non desiderano una gravidanza. Per le donne di solito sono indicati un progestinico intermittente (p. es., medrossiprogesterone 5 a 10 mg per via orale 1 volta/die per 10-14 giorni ogni 1-2 mesi) o contraccettivi orali per ridurre il rischio di iperplasia endometriale e cancro. Questi trattamenti riducono anche gli androgeni circolanti e solitamente rendono i cicli mestruali più regolari.

La metformina da 500 a 1000 mg 2 volte/die viene utilizzata per aumentare la sensibilità all' insulina nelle donne con sindrome dell'ovaio policistico, mestruazioni irregolari e diabete o insulino-resistenza se le modificazioni dello stile di vita sono inefficaci o se non possono assumere o tollerare i contraccettivi ormonali. La metformina può anche ridurre il testosterone libero. Quando la metformina è usata, la glicemia deve essere misurata, e le prove di funzionalità renale ed epatica devono essere eseguite periodicamente. Poiché la metformina può indurre l'ovulazione, la contraccezione è necessaria se la gravidanza non è desiderata. La metformina aiuta a correggere le alterazioni metaboliche e glicemiche e rende i cicli mestruali più regolari, ma ha effetti benefici minimi o nulli sull'irsutismo, sull'acne o sull'infertilità.

Per le donne che non desiderano una gravidanza di solito sono indicati un progestinico intermittente (p. es., medrossiprogesterone 5 a 10 mg per via orale 1 volta/die per 10-14 giorni ogni 1-2 mesi) o contraccettivi orali per ridurre il rischio di iperplasia endometriale e cancro. Questi trattamenti riducono anche gli androgeni circolanti e solitamente rendono i cicli mestruali più regolari.

Per le donne che desiderano una gravidanza, vengono utilizzati trattamenti per l'infertilità (p. es., clomifene). Il clomifene è attualmente la terapia di prima linea per l'infertilità. La perdita di peso può anche essere utile. Le terapie ormonali che possono avere effetti contraccettivi vengono evitate. L'inibitore dell'aromatasi letrozolo può anche essere usato per trattare l'infertilità. Poiché le donne con sindrome dell'ovaio policistico hanno un maggior rischio di complicazioni della gravidanza (tra cui diabete gestazionale, parto prematuro e preeclampsia), che sono esacerbate dall'obesità, si raccomanda la valutazione preconcezionale dell'indice di massa corporea, della pressione sanguigna e della tolleranza al glucosio orale.

Per l'irsutismo, possono essere utilizzate misure fisiche (p. es., lo schiarimento, l'elettrolisi, l'epilazione, la ceretta, la depilazione). L'eflornitina in crema al 13,9% 2 volte/die può aiutare a rimuovere la sgradevole peluria facciale. Nelle donne che non desiderano una gravidanza si può tentare una terapia ormonale che riduca i livelli di androgeni oppure una terapia con spironolattone.

L'acne può essere trattata con i farmaci abituali (p. es., il perossido di benzoile, crema alla tretinoina, antibiotici topici e per via orale).

Gestione delle comorbilità

Poiché il rischio di depressione e ansia è aumentato nella sindrome dell'ovaio policistico, le donne e le adolescenti con sindrome dell'ovaio policistico devono essere sottoposto a screening per questi problemi sulla base della storia e, se viene identificato un problema, devono essere indirizzate a un professionista della salute mentale e/o trattate secondo necessità.

Le adolescenti e le donne in sovrappeso o obese con sindrome dell'ovaio policistico devono essere sottoposti a screening per i sintomi dell'apnea ostruttiva del sonno usando polisonnografia e trattati secondo necessità.

Poiché la sindrome dell'ovaio policistico può aumentare il rischio di disturbi cardiovascolari, è necessario il consulto di uno specialista cardiovascolare per la prevenzione dei disturbi cardiovascolari se le donne con sindrome dell'ovaio policistico presentano uno dei seguenti fattori:

  • Anamnesi positiva per disturbi cardiovascolari a esordio precoce

  • Fumo di sigaretta

  • Diabete mellito

  • Ipertensione

  • Dislipidemia

  • Apnea del sonno

  • Obesità addominale (come per la sindrome metabolica)

Le donne con sanguinamento vaginale anomalo devono essere sottoposte a screening per carcinoma endometriale mediante biopsia endometriale e/o ecografia transvaginale o isteroscopia in regime ambulatoriale.

Punti chiave

  • La sindrome dell'ovaio policistico è una causa comune di disfunzione ovulatoria.

  • Sospettare una sindrome dell'ovaio policistico in donne che hanno mestruazioni irregolari, sono moderatamente obese e un po' irsute, ma considerare che il peso è normale o basso in molte donne con sindrome ovarica policistica.

  • Test per i disturbi gravi (p. es., sindrome di Cushing, tumori) che possono causare sintomi simili e per le complicanze (p. es., sindrome metabolica)

  • Se la gravidanza non è desiderata, trattare le donne con contraccettivi ormonali e raccomandare modifiche dello stile di vita; se le modifiche dello stile di vita sono inefficaci, aggiungere metformina.

  • Verificare la presenza di comorbilità, come il cancro dell'endometrio, i disturbi dell'umore e dell'ansia, l'apnea ostruttiva del sonno, il diabete e i fattori di rischio cardiovascolare (inclusi ipertensione e iperlipidemia).

Per ulteriori informazioni

  • Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 98 (12):4565–4592, 2013, https://doi.org/10.1210/jc.2013-2350.

  • Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, et al: American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome–Part 1. Endocr Pract 21 (11):1291–300, 2015. doi: 10.4158/EP15748.DSC.

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