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Versamento pleurico

Di

Richard W. Light

, MD, Vanderbilt University Medical Center

Ultima revisione/verifica completa lug 2019| Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

Il versamento pleurico è l’accumulo patologico di liquido nella cavità pleurica (l’area tra i due strati della sottile membrana che ricopre i polmoni).

  • L’accumulo di liquido nella cavità pleurica può originare da numerosi disturbi, fra cui infezioni, tumori, traumi, insufficienza cardiaca, renale o epatica, coaguli di sangue nei vasi polmonari (emboli polmonari) e da terapie farmacologiche.

  • I sintomi possono comprendere difficoltà respiratorie e dolore toracico, specialmente in concomitanza a respirazione e tosse.

  • La diagnosi si formula con radiografia toracica, test di laboratorio del liquido e, spesso, angiografia con tomografia computerizzata.

  • Attraverso l’inserimento di una sonda nel torace si drenano grosse quantità di liquido.

Normalmente, i due strati pleurici sono separati solo da un sottile strato di liquido. Un’eccessiva quantità di liquido può accumularsi per diversi motivi, tra cui l’insufficienza cardiaca, la cirrosi, la polmonite e i tumori.

Numerose patologie possono causare un versamento pleurico. Tra le cause più comuni (elencate dalla più comune alla meno comune) si annoverano:

Tipi di liquido

In base alla causa, il liquido può essere

  • Ricco di proteine (essudato)

  • Acquoso (trasudato)

I medici usano questa distinzione per determinare la causa. Ad esempio, insufficienza cardiaca e cirrosi sono cause comuni di liquido acquoso nella cavità pleurica. Polmonite, cancro e infezioni virali sono cause comuni di versamento pleurico con liquido essudativo.

La presenza di sangue nella cavità pleurica (emotorace), di solito, consegue a un trauma toracico. In rari casi, un vaso sanguigno può rompersi nella cavità pleurica in assenza di traumi, oppure una dilatazione aortica (aneurisma dell’aorta) può causare la fuoriuscita di sangue nella cavità.

Quando una polmonite o un ascesso polmonare si diffondono nella pleura, può accumularsi pus nella cavità pleurica (empiema). Un empiema può complicare anche un’infezione causata da ferite toraciche, interventi chirurgici al torace, rottura dell’esofago o ascesso addominale.

La presenza di liquido linfatico (lattiginoso) nella cavità pleurica (chilotorace) deriva da un danno al dotto linfatico principale (dotto toracico) o da una sua ostruzione dovuta a un tumore.

L’urina nella cavità pleurica (urinotorace) è rara e può accumularsi se i tubuli che drenano l’urina dai reni (ureteri) sono ostruiti.

Un liquido ad alto contenuto di colesterolo presente nella cavità pleurica è secondario a un versamento pleurico persistente causato da una patologia quale la tubercolosi o l’artrite reumatoide.

Sintomi

Tuttavia, molti soggetti con versamento pleurico sono del tutto asintomatici. I sintomi più comuni, indipendentemente dal tipo di liquido nella cavità pleurica o dalla causa, sono respiro affannoso e dolore toracico.

Il dolore toracico è, generalmente, del tipo conosciuto come dolore pleurico (il termine pleurite non trova più impiego, o solo di rado). Il dolore pleurico può essere avvertito solo quando il paziente respira profondamente o tossisce, oppure, se presente in modo continuo, può peggiorare con la respirazione o la tosse. Si percepisce, generalmente, nella parete toracica all’altezza della sede dell’infiammazione o dell’infezione che ha causato il versamento. Tuttavia, può essere avvertito anche, o unicamente, nella regione addominale superiore, nel collo o nella spalla; in questo caso si tratta di dolore riferito (vedere figura Cos’è il dolore riferito?). Il dolore pleurico può essere causato da disturbi diversi dal versamento pleurico.

Il dolore toracico di tipo pleurico, dovuto a versamento pleurico, può scomparire all’accumulo di liquido. Grandi quantità di liquido possono ostacolare l’espansione di uno o di entrambi i polmoni alla respirazione, con conseguente respiro affannoso.

Principali cause di dolore toracico pleurico

Diagnosi

  • Radiografia e/o ecografia del torace

  • Esami di laboratorio eseguiti su un campione di liquido

  • Talvolta, angiografia con tomografia computerizzata (angio-TC)

Una radiografia del torace, che evidenzi la presenza di liquido nella cavità pleurica, rappresenta normalmente il primo passo nella formulazione della diagnosi. Tuttavia, la radiografia potrebbe non rilevare il liquido, se presente in piccole quantità.

La presenza di minime quantità di liquido può essere identificata con ecografia.

I medici potrebbero eseguire una toracentesi. In questa procedura, si preleva un campione di liquido per l’analisi mediante l’impiego di un ago. L’aspetto del liquido può essere utile per individuare la causa. Alcuni test di laboratorio ne valutano la composizione chimica e determinano la presenza di batteri, compresi quelli responsabili della tubercolosi. Il campione di liquido viene esaminato per stabilire il numero e il tipo di cellule e per l’eventuale presenza di cellule maligne.

Se dagli esami non è possibile identificare la causa del versamento pleurico, possono essere svolti ulteriori accertamenti.

L’angio-TC mostra più chiaramente il polmone e il liquido e può evidenziare una polmonite, un embolo polmonare, una massa mediastinica, un ascesso polmonare o un tumore eventualmente responsabile dell’accumulo del liquido. Per eseguire l’angio-TC, durante le scansioni il paziente deve trattenere il respiro.

Se sembra ancora possibile una diagnosi grave, il medico potrebbe inserire una sonda ottica nel torace (toracoscopia). Talvolta, il medico ha bisogno di ottenere un campione (biopsia) della pleura e/o del polmone. In circa il 20% dei soggetti con versamento pleurico, la causa non è sempre ovvia dopo i primi esami, mentre, in alcuni casi, non viene mai individuata, perfino dopo indagini accurate.

Trattamento

  • Trattamento del disturbo che causa il versamento pleurico

  • Drenaggio di versamenti pleurici di grosse dimensioni

Versamenti pleurici di ridotte dimensioni potrebbero non richiedere intervento, ma il disturbo sottostante deve essere trattato. In alcuni casi, si prescrivono analgesici fino al drenaggio del liquido indotto o spontaneo.

I versamenti più estesi, soprattutto quelli che causano respiro affannoso, possono richiedere il drenaggio del liquido. Di solito, tale manovra allevia notevolmente la dispnea (respiro affannoso). Spesso è possibile drenare il liquido usando la toracentesi. Si anestetizza un’area di cute tra due coste e si inserisce quindi un piccolo ago, che viene spinto delicatamente in profondità fino a raggiungere il liquido. Spesso si riveste l’ago con un piccolo catetere di plastica, per ridurre le probabilità di perforare il polmone, causando uno pneumotorace. Sebbene la toracentesi venga generalmente eseguita a fini diagnostici, il medico può rimuovere fino a circa 5 litri di liquido alla volta senza correre alcun rischio.

Quando si devono rimuovere grandi quantità di liquido, è possibile inserire un tubo (drenaggio toracico) nella parete toracica. Dopo aver anestetizzato la zona con un anestetico locale, il medico inserisce un tubo di plastica tra due coste. Quindi collega il tubo a un sistema di drenaggio a tenuta stagna, che non consente all’aria di raggiungere la cavità pleurica. Una radiografia del torace viene eseguita per controllare la posizione del tubo. Il drenaggio può essere interrotto se il tubo viene posizionato erroneamente o è angolato. Se il liquido è molto denso o ricco di coaguli, può non fluire all’esterno.

Versamenti causati da polmonite

Quando l’accumulo di liquido è dovuto a polmonite, è necessaria la somministrazione di antibiotici per via endovenosa. Inoltre, generalmente, si preleva un campione del liquido per analisi e accertamenti. Se il liquido presenta composizione purulenta o certe altre caratteristiche, deve essere drenato, in genere con sonda toracica. Se il liquido è suddiviso in più sezioni da cicatrici sviluppatesi all’interno della cavità pleurica, il drenaggio risulterà più difficile. In alcuni casi, si somministrano farmaci fibrinolitici e un agente con azione fluidificante su versamenti spessi (dornasi alfa) al fine di favorire il drenaggio, con l’intento di evitare la necessità di intervento chirurgico. (Per essere efficace, occorre utilizzare sia farmaci fibrinolitici che dornasi alfa).

Qualora sia necessario, l’intervento chirurgico, può essere eseguito con una procedura detta debridement toracoscopico video-assistito o con incisione nella parete toracica (toracotomia). Durante l’intervento, uno strato spesso di materiale fibroso viene rimosso dalla superficie polmonare per permettere al polmone di espandersi normalmente.

Versamenti originanti da formazioni cancerose

Può essere difficile trattare l’accumulo di liquido causato dai tumori della pleura, perché questo tende a riaccumularsi rapidamente. Il drenaggio e la somministrazione di farmaci antitumorali prevengono talvolta l’accumulo di liquido. Si può lasciare una piccola sonda nel torace, in modo tale da consentire il drenaggio periodico all’interno di flaconi sottovuoto. Tuttavia, se l’accumulo di liquido persiste, l’obliterazione della cavità pleurica (pleurodesi) può essere utile. Nell’ambito di questa procedura, tutto il liquido viene drenato attraverso un tubo, utilizzato in seguito per somministrare un irritante pleurico, come una soluzione di doxiciclina, bleomicina o una miscela di talco, all’interno della cavità. Gli irritanti saldano i due strati pleurici, in modo che non rimanga spazio per la formazione di ulteriore liquido. La pleurodesi può essere effettuata anche con toracoscopia.

Chilotorace

Il trattamento del chilotorace è orientato all’eliminazione del versamento dal dotto linfatico. Tale trattamento può consistere in un intervento chirurgico, chemioterapico o radioterapico, nel caso di un tumore che ostruisce il flusso linfatico.

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