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Stenosi aortica

Di

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Ultima revisione/verifica completa feb 2020| Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

La stenosi aortica consiste in un restringimento della valvola aortica che blocca (ostruisce) il flusso di sangue dal ventricolo sinistro all’aorta.

  • La causa più diffusa nei soggetti di età inferiore a 70 anni è un difetto congenito della valvola.

  • Nei soggetti di età superiore ai 70 anni la causa più comune è un ispessimento delle cuspidi valvolari (sclerosi aortica).

  • Il soggetto può riferire costrizione toracica, respiro affannoso o svenimento.

  • In genere i medici pongono la diagnosi in base al tipico soffio cardiaco auscultabile con uno stetoscopio e ai dati elettrocardiografici.

  • Si programmano visite periodiche per il monitoraggio del paziente e, in presenza di sintomatologia, è possibile procedere con la sostituzione della valvola.

La valvola aortica si trova nell’apertura tra il ventricolo sinistro e l’aorta. La valvola aortica si apre quando il ventricolo sinistro si contrae per pompare sangue nell’aorta. Se una malattia causa l’ispessimento e l’irrigidimento dei lembi valvolari, l’apertura della valvola si restringe (stenosi). A volte la valvola irrigidita non si chiude completamente e si sviluppa reflusso di sangue nel cuore attraverso la valvola aortica (rigurgito aortico) ogni volta che il ventricolo sinistro si rilassa.

Nella stenosi aortica, la parete muscolare del ventricolo sinistro generalmente si ispessisce e causa un maggior carico di lavoro del ventricolo per pompare sangue attraverso la valvola ristretta, in direzione dell’aorta. Il muscolo cardiaco ispessito richiede una maggiore irrorazione sanguigna dalle arterie coronarie, e talora, specialmente sotto sforzo, la quota ematica ricevuta non soddisfa le esigenze cardiache. L’insufficiente apporto cardiaco può causare una sensazione di costrizione toracica, svenimento e a volte morte improvvisa. Inoltre il muscolo cardiaco può iniziare a indebolirsi, causando insufficienza cardiaca. Raramente la valvola aortica anomala contrae un’infezione (endocardite infettiva).

Cause

Nel Nord America e in Europa Occidentale, la stenosi aortica colpisce principalmente i soggetti in età avanzata, come risultato della sclerosi e del deposito di calcio (calcificazione) sulle cuspidi valvolari. In questi casi, la stenosi aortica diventa evidente dopo l’età di 60 anni, ma generalmente non causa sintomi fino all’età di 70 o 80 anni.

La stenosi aortica può essere dovuta anche a una febbre reumatica contratta nell’infanzia. La febbre reumatica è la causa più diffusa nei Paesi in via di sviluppo.

Nei soggetti di età inferiore a 70 anni la causa più frequente è costituita da un’anomalia congenita, ad esempio una valvola con due cuspidi invece delle normali tre o una valvola con una forma a imbuto anomala. La valvola aortica ristretta può non rappresentare un problema durante la prima infanzia, ma lo diventa con il passare degli anni. L’apertura valvolare rimane dello stesso diametro, ma il cuore s’ingrandisce e si dilata ulteriormente quando cerca di pompare maggiori quantità di sangue attraverso la piccola apertura valvolare. Nel corso degli anni, l’apertura di una valvola difettosa spesso si irrigidisce e si restringe a causa del deposito di calcio.

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In primo piano: l’invecchiamento Sclerosi aortica

In alcuni casi si osserva accumulo di calcio sulla valvola aortica che, di conseguenza, mostra un ispessimento. Questa alterazione non interferisce tuttavia con il flusso sanguigno nella valvola. La condizione prende il nome di sclerosi aortica. Ne soffre circa 1 soggetto over 65 su 4.

La sclerosi aortica non dà luogo a sintomatologia. Può causare un lieve soffio cardiaco auscultabile con lo stetoscopio. Un soggetto con sclerosi aortica può non percepire alcuna alterazione, ma aumenta il rischio di attacco cardiaco, ictus o decesso. Di conseguenza, l’identificazione e l’eliminazione o il controllo dei fattori di rischio per l’aterosclerosi sono importanti nei soggetti con sclerosi aortica. Nei fattori di rischio sono compresi fumo, ipertensione arteriosa, alterati livelli di colesterolo e trigliceridi, e diabete.

Sintomi

I soggetti che sviluppano stenosi aortica in conseguenza di un difetto congenito potrebbero non sviluppare sintomi fino all’età adulta.

La costrizione toracica (angina) può insorgere sotto sforzo. I sintomi scompaiono con diversi minuti di riposo. I soggetti con insufficienza cardiaca sviluppano affaticamento e dispnea da sforzo.

I soggetti affetti da stenosi aortica grave possono svenire durante uno sforzo perché la pressione arteriosa può precipitare improvvisamente. In genere, il soggetto sviene senza alcun segnale d’allarme (come capogiri o stordimento).

Diagnosi

  • Esame obiettivo

  • Ecocardiogramma

In genere i medici pongono la diagnosi in base al tipico soffio cardiaco auscultabile con uno stetoscopio e ai dati elettrocardiografici. L’ecocardiogramma è la procedura migliore per valutare la gravità della stenosi aortica (misurando la dimensione dell’orifizio valvolare) e la funzione del ventricolo sinistro.

I pazienti affetti da stenosi aortica, ma asintomatici, vengono spesso sottoposti a test da sforzo. I soggetti con angina, respiro affannoso o svenimento durante il test da sforzo sono a rischio di complicanze e possono necessitare di trattamento.

Se il test da sforzo è anomalo o se il soggetto manifesta dei sintomi, di solito è necessario ricorrere al cateterismo cardiaco per determinare l’eventuale presenza di coronaropatia. Il cateterismo cardiaco è spesso praticato quando è in programma un intervento di sostituzione della valvola aortica, in modo tale da identificare eventuale coronaropatia, anch’essa trattabile in sede di intervento cardiochirurgico.

Trattamento

  • Sostituzione delle valvole

Gli adulti affetti da stenosi aortica, ma asintomatici, devono sottoporsi regolarmente a controllo medico ed evitare sforzi eccessivi. Periodicamente, a intervalli determinati in base alla gravità della stenosi, viene eseguito un ecocardiogramma per monitorare la funzione cardiaca e valvolare.

Prima dell’intervento chirurgico, l’insufficienza cardiaca viene trattata con diuretici ( Alcuni farmaci usati per il trattamento dell’insufficienza cardiaca). Il trattamento dell’angina è spesso difficile perché la nitroglicerina, usata per trattare l’angina nei soggetti con coronaropatia, può raramente causare un calo pericoloso della pressione arteriosa e peggiorare l’angina in pazienti con stenosi aortica.

Talvolta, nei bambini e nei giovani adulti nati con una valvola difettosa, la valvola può essere dilatata e aperta mediante una procedura detta valvotomia con palloncino. In questa procedura, un catetere con un palloncino sull’estremità viene fatto avanzare attraverso una vena o un’arteria fino al cuore ( Cateterismo cardiaco). Una volta attraversata la valvola, il palloncino viene gonfiato, separando le cuspidi valvolari.

Nei soggetti con stenosi aortica sintomatica (in particolare con mancanza di respiro sotto sforzo, angina o svenimento), oppure se il ventricolo sinistro sviluppa insufficienza, la valvola aortica viene sostituita. La sostituzione chirurgica della valvola malata è il migliore trattamento per quasi tutti i pazienti e ha un’eccellente prognosi. La sostituzione della valvola aortica è stata tradizionalmente eseguita tramite intervento a cuore aperto.

Sempre più spesso, i soggetti anziani possono essere sottoposti a sostituzione valvolare attraverso un catetere che viene fatto avanzare lungo l’arteria femorale in una procedura detta impianto valvolare aortico transcatetere (TAVI). Il TAVI è generalmente migliore della terapia medica e simile alla sostituzione chirurgica della valvola per questi soggetti.

I soggetti portatori di valvole artificiali devono assumere antibiotici prima di sottoporsi a procedure chirurgiche, odontoiatriche o mediche ( Esempi di procedure che richiedono prevenzione antibiotica negli Stati Uniti*) al fine di ridurre il rischio d’infezione valvolare (endocardite infettiva).

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