Eine virale Meningitis ist tendenziell weniger schwer als eine akute bakterielle Meningitis. Zu den Befunden gehören Kopfschmerzen, Fieber und Nackensteifigkeit. Die Diagnose erfordert eine Liquoranalyse. Die Behandlung besteht aus unterstützenden Maßnahmen, Aciclovir bei V. a. Herpes simplex und antiretroviralen Medikamenten bei V. a. HIV-Infektion.
(Siehe auch Übersicht über Meningitis.)
Der Begriff virale Meningitis wird manchmal synonym mit der Bezeichnung aseptische Meningitis verwendet. Allerdings bezieht sich aseptische Meningitis üblicherweise auf eine akute Meningitis, die durch etwas anderes als die Bakterien verursacht wurde, welche typischerweise eine akute bakterielle Meningitis hervorrufen. So kann eine aseptische Meningitis durch Viren, nichtinfektiöse Bedingungen (z. B. Arzneimittel, Erkrankungen), Pilze oder, gelegentlich, andere Organismen (z. B. Borrelia burgdorferi bei Lyme-Krankheit, Treponema pallidum bei Syphilis) verursacht werden.
Im Gegensatz zur bakteriellen Meningitis wird bei der viralen Meningitis in der Regel das Hirnparenchym geschont. (Das Parenchym ist bei viraler Enzephalitis oder Meningoenzephalitis betroffen).
Ursachen viraler Meningitis
Eine virale Meningitis entsteht in der Regel nach hämatogener Ausbreitung, eine durch Herpes-simplex-Virus Typ 2 (HSV-2) oder oder Varicella-Zoster-Virus verursachte Meningitis kann jedoch auch von der Reaktivierung einer latenten Infektion herrühren. Rezidivierende Anfälle von viraler Meningitis bei Frauen sind in der Regel auf HSV-2 zurückzuführen.
Häufigste Ursache einer viralen Meningitis sind
Enteroviren
Für viele Viren, die eine Meningitis verursachen (anders als für Bakterien, die eine akute bakterielle Meningitis hervorrufen), besteht eine saisonale Inzidenz (siehe Tabelle Häufige Ursachen viraler Meningitis).
Zika-Virus und Chikungunya-Virus sind seltene Ursachen für Meningitis, aber diese Viren sollten bei Menschen berücksichtigt werden, die in Endemiegebiete gereist sind, wenn sie Symptome entwickeln, die eine Meningitis nahelegen.
Gelegentlich entwickelt sich bei Patienten mit COVID-19 eine Meningitis, die in der Regel mit einer Enzephalitis einhergeht. In seltenen Fällen ist die Meningitis bei COVID-19-Patienten auf eine Koinfektion mit einem anderen Virus (z. B. Varizella-Zoster-Virus) zurückzuführen.
Symptome und Anzeichen einer viralen Meningitis
Eine virale Meningitis beginnt, wie eine akute bakterielle Meningitis, in der Regel mit Symptomen, die für eine Virusinfektion sprechen (z. B. Fieber, Myalgien, gastrointestinale oder respiratorische Symptome), gefolgt von Symptomen und Zeichen einer Meningitis (Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteifigkeit). Die Manifestationen ähneln eher denen einer bakteriellen Meningitis, sie sind aber in der Regel weniger heftig (z. B. ist die Nackensteifigkeit möglicherweise weniger ausgeprägt). Allerdings sind die Befunde manchmal schwer genug, um eine akute bakterielle Meningitis nahezulegen. Da das Hirnparenchym verschont bleibt, fehlen Delir, Verwirrtheit, Anfälle und fokale oder globale neurologische Defizite.
Diagnose der viralen Meningitis
Liquoranalyse (Zellzahl, Eiweiß, Glukose)
Polymerase-Kettenreaktion vom Liquor und manchmal IgM
Manchmal Polymerase-Kettenreaktion und/oder Kultur von Blut, Rachenabstrich, Nasen-Rachen-Sekreten oder Stuhl
Die Diagnose einer viralen Meningitis basiert auf der Analyse von Liquor, der durch Lumbalpunktion gewonnen wurde (nach vorheriger neuroradiologischer Bildgebung bei V. a. erhöhten intrakraniellen Druck oder Raumforderung). Typischerweise ist der Proteinspiegel leicht erhöht, jedoch weniger als bei der akuten bakteriellen Meningitis (z. B. < 150 mg/dl); allerdings kann der Proteinspiegel bei West-Nil-Virus-Meningitis sehr hoch sein. Die Glukosewerte sind in der Regel normal oder nur geringfügig niedriger als normal. Weitere Befunde sind eine Pleozytose mit einem Überwiegen von Lymphozyten. Trotzdem kann mit keiner Befundkombination von Zellen, Protein und Glukose im Liquor eine bakterielle Meningitis ausgeschlossen werden. Eine bakterielle Meningitis ist letztendlich ausgeschlossen, wenn in CSF-Kulturen keine Bakterien wachsen. Wenn jedoch ein Patient mit bakterieller Meningitis vor Blutkulturen und Lumbalpunktion Antibiotika eingenommen hat (d. h. teilweise behandelt wurde), können die Liquorbefunde denen einer viralen Meningitis ähneln; wenn die Patienten also teilweise behandelt wurden, kann eine empirische Antibiotikabehandlung bei bakterieller Meningitis gerechtfertigt sein, auch wenn der Verdacht auf eine virale Meningitis besteht.
Eine Liquor-Viruskultur ist insensitiv und wird nicht routinemäßig durchgeführt. Mithilfe der Polymerase-Kettenreaktion lassen sich einige Viren im Liquor nachweisen (Enteroviren und Herpes-simplex-Virus, Herpes-Zoster-, West-Nil-Virus); ein Multiplex-Filmarray-Polymerase-Kettenreaktion -Panel kann zum schnellen Screening auf mehrere Bakterien und Viren verwendet werden. Die Bestimmung von IgM im Liquor ist sensitiver als die Polymerase-Kettenreaktion bei der Diagnosestellung mit V. a. West-Nil-Virus oder andere Arboviren.
Patienten mit HSV-2-Meningitis haben möglicherweise vergrößerte mononukleäre Zellen (Mollaret-Zellen) im Liquor. HSV-2-Meningitis tritt häufig wieder auf (sog. Mollaret-Meningitis)
Virusserologische Tests, Polymerase-Kettenreaktion oder die Kultur von Proben aus anderen Arealen (z. B. Blut, Rachenabstrich, Nasen-Rachen-Sekrete, Stuhl) können zur Identifizierung des verursachenden Virus beitragen.
Tipps und Risiken
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Behandlung der viralen Meningitis
Unterstützende Maßnahmen
Aciclovir (bei V. a. Herpes simplex oder Herpes Zoster) und antiretrovirale Medikamente (bei HIV-Infektion)
Wenn die Patienten ernsthaft krank erscheinen und eine akute bakterielle für möglich gehalten wird (sogar wenn eine virale Meningitis angenommen wird), ist die Behandlung mit geeigneten Antibiotika und Kortikosteroiden sofort (ohne auf die Testergebnisse zu warten) zu beginnen und bis zum Ausschluss einer bakteriellen Meningitis (d. h. es wachsen keine Bakterien in Liquor-Kulturen). fortzuführen.
Eine virale Meningitis legt sich meist spontan nach Wochen oder gelegentlich Monaten (z. B. bei West-Nil-Virus-Meningitis oder lymphatischer Choriomeningitis). Die Behandlung erfolgt hauptsächlich unterstützend.
Aciclovir ist wirksam bei der Behandlung einer Herpes-simplex-Meningitis und kann verwendet werden, um eine Herpes-Zoster-Meningitis zu behandeln. Bei V. a. eines dieser Viren oder wenn eine Herpes-simplex-Enzephalitis vermutet wird, beginnen die meisten Kliniker mit einer empirischen Aciclovir-Behandlung, und wenn die Polymerase-Kettenreaktion bzgl. dieser Viren negativ ausfällt, wird das Medikament abgesetzt.
Pleconaril ist nur mäßig wirksam bei Meningitis durch Enteroviren und steht nicht für die routinemäßige klinische Anwendung zur Verfügung.
Patienten mit HIV-Meningitis werden mit antiretroviralen Medikamenten behandelt.
Wichtige Punkte
Eine virale Meningitis beginnt mit typischen Symptomen einer Viruserkrankung mit anschließenden Kopfschmerzen, Fieber und Nackensteifigkeit, sie ist jedoch selten so schwer wie eine akute bakterielle Meningitis.
Enteroviren sind die häufigste Ursache und verursachen die Infektion in der Regel im Sommer oder frühen Herbst.
Anhand der Liquorbefunde (meist lymphozytäre Pleozytose, nahezu normaler Glukose- und leicht erhöhter Proteinspiegel) kann eine akute bakterielle Meningitis nicht ausgeschlossen werden.
Behandeln sie Patienten auf akute bakterielle Meningitis, bis diese Diagnose ausgeschlossen wurde.
Die Behandlung ist in erster Linie unterstützend; Patienten mit Herpes simplex oder Herpes zoster Meningitis können mit Aciclovir behandelt werden.