Ein Krankenhaus kann Notfallmedizin, diagnostische Tests, Intensivbehandlungen oder Operationen bieten, die eine Aufnahme erfordern oder auch nicht. Ältere nutzen Krankenhäuser stärker als jüngere Patienten; sie weisen mehr Krankenhauseinweisungen aus der Notaufnahme auf und häufigere und längere Krankenhausaufenthalte, und sie verbrauchen mehr Ressourcen, während sie im Krankenhaus sind.
Betreuung in der Notaufnahme
Im Jahr 2021 lag die Rate der ED-Besuche bei Erwachsenen im Alter von 75 und mehr Jahren bei 66 Besuchen pro 100 Personen, verglichen mit Patienten in den Altersgruppen zwischen 1 Jahr und 74 Jahren, die zwischen 36 und 45 Besuchen pro 100 Personen lagen (1). Ältere Patienten sind tendenziell kränker. Einige Krankenhäuser verfügen inzwischen über spezielle geriatrische Notaufnahmen mit geriatrisch geschulten Krankenschwestern und Ärzten, was möglicherweise zu einem Rückgang der Krankenhauseinweisungen beiträgt (2, 3) . Mehr als die Hälfte erhält neue Medikamente verschrieben. Ältere Menschen können die Notaufnahme als Ersatz für die Grundversorgung nutzen, oder sie können kommen, weil sie von ihrem Hausarzt keine angemessene Beachtung erhalten. Besuche in der Notaufnahme werden oft durch eine Lücke in der sozialen Struktur eines gebrechlichen älteren Patienten verursacht, z. B. kann eine Abwesenheit oder Krankheit ihrer Bezugsperson dazu führen, dass die Personen einen Krankenwagen rufen, anstatt dass sie in die Praxis ihres Arzt geht. In vielen Fällen sind die Gründe für den Besuch der Notaufnahme jedoch echte Notfälle.
Ein Aufenthalt in einer Notaufnahme verursacht eventuell mehr Stress für ältere Menschen, weil es in der Regel keine speziellen Unterkünfte für sie gibt (z. B. ruhige Zimmer, tiefe Betten, zusätzlliche Kissen, indirekte Beleuchtung). Einige Krankenhäuser richten jedoch spezielle geriatrische Notaufnahmen ein, d. h. Räume in der regulären Notaufnahme, die für die Behandlung älterer Menschen vorgesehen sind. Diese geriatrischen Notaufnahmen verfügen über geriatrisch geschultes ärztliches und pflegerisches Personal sowie über spezielle Ausrüstungen, wie z. B. Tragen mit druckreduzierenden Matratzen, die das Risiko von Dekubitalgeschwüren verringern, sowie verbesserte Beleuchtung und Akustik zur Förderung des Sehens und Hörens.
Die Beurteilung der älteren Menschen dauert in der Regel länger und erfordert mehr diagnostische Tests, weil viele ältere Patienten sich nicht mit klaren oder typischen Symptomen und Anzeichen einer Erkrankung vorstellen. So waren bei Patienten über 75 Jahren Atemnot, Müdigkeit und andere Symptome der Herzinsuffizienz häufiger die ersten Symptome eines Myokardinfarkts als typische Brustschmerzen (4).
Faktoren, die nicht offensichtlich sind (z. B. Polypharmazie, unerwünschte Arzneimittelwirkungen), können sich auf die Vorstellung eines älteren Patienten auswirken. Ein Sturz kann z. B. auf Missbrauch, eine unerwünschte Arzneimittelwirkung (z. B. Übersedierung), häusliche Gefahren, körperliche Probleme (z. B. schlechtes Sehen), Depression oder chronischen Alkoholismus zurückzuführen sein.
Ältere Patienten, die die Notaufnahme aufsuchen, können kognitiv beeinträchtigt sein, ohne dass eine formale Demenzdiagnose in ihrer Krankenakte vermerkt ist; bei einigen Patienten kann eine kognitive Beeinträchtigung, die eher einem Delirium entspricht, in der Notaufnahme unerkannt oder unbemerkt bleiben (5). Bei entsprechender Indikation (z. B. wenn ein älterer Patient Schwierigkeiten mit der Orientierung zu Person, Ort oder Zeit hat) sollte eine standardisiertes kognitives Assessment in der Notaufnahme durchgeführt werden. Kognitive Beeinträchtigung wirkt sich auf die Zuverlässigkeit der Anamnese sowie auf die Diagnose aus, erhöht das Risiko für Delirium während eines Krankenhausaufenthalts und ist bei der Planung der Disposition des Patienten zu beachten. Zu wissen, ob die kognitive Beeinträchtigung kürzlich begonnen hat, hilft bei der Feststellung, ob die Beeinträchtigung in der Notaufnahme vollständig abgeklärt werden sollte. Das ADEPT-Tool (Assess, Diagnose, Evaluate, Prevent, and Treat), ein frei zugängliches, webbasiertes Tool, das über die emPOC-App des American College of Emergency Physicians (ACEP) verfügbar ist, kann Anbietern dabei helfen, eine organisierte, umfassende Beurteilung sicherzustellen (6). Eine erst kürzlich aufgetretene kognitive Beeinträchtigung kann auf eine Sepsis, eine okkulte Subduralblutung oder eine unerwünschte Arzneimittelwirkung hindeuten.
Suizidrisiko, Sturzrisiko, Inkontinenz, Ernährungszustand und Impfstatus sollten in der Notaufnahme bewertet werden, damit eine Nachsorge organisiert werden kann.
Kommunikation zwischen medizinischem Fachpersonal
Eine gute Kommunikation zwischen den Ärzten in der Notaufnahme und Patienten, Betreuungspersonen, Familienangehörigen, Hausärzten und Mitarbeitern der Langzeitpflegeeinrichtungen verbessert das Ergebnis von älteren Patienten mit komplizierten Problemen. Patientenverfügungen sollten den Notfallmedizinern umgehend und eindeutig mitgeteilt werden. Grundlegende Informationen vom Hausarzt des Patienten erleichtern die Beurteilung und die Planung in der Notaufnahme. Berichte an den Hausarzt des Patienten sollten selbst einfache Verletzungen beschreiben (z. B. Knöchelverstauchung, Colles-Fraktur am Handgelenk), weil solche Verletzungen die Funktionsfähigkeit und Selbstständigkeit deutlich beeinflussen können.
Disposition
Die Entlassungsplanung kann komplex sein, weil akute Krankheiten oder Verletzungen die Funktionsfähigkeit älterer Patienten stärker beeinträchtigen können (z. B. kann eine einfache Knöchelverstauchung, die für einen 20-Jährigen nur eine Unannehmlichkeit darstellt, für eine ältere Person, die zu Hause keine gute Unterstützung hat, zu einer Behinderung führen). Die Entlassungsplanung kann verbessert werden, indem Krankenschwestern, Sozialarbeiter und Hausärzte einbezogen werden. Sie sollte Folgendes enthalten:
Erhebung des funktionellen Status
Strategien für die Handhabung von Problemen (z. B. Depression, Alkoholismus, eingeschränkter funktioneller Status), die bei der Beurteilung in der Notaufnahme identifiziert wurden
Festlegung, ob die Patienten Medikamente wie angewiesen erhalten und einnehmen und die notwendige Nachsorge erhalten können
Beurteilung der Leistungsfähigkeit der Pflegeperson (z. B. ob Kurzzeitpflege benötigt wird)
Viele ältere Patienten werden nach der Beurteilung in der Notaufnahme in ein Krankenhaus aufgenommen.
Gelegentlich werden ältere Patienten von einer Pflegeperson in die Notaufnahme gebracht, die sich weigert, sie mit nach Hause zu nehmen, oder die sie im Krankenhaus zurücklässt.
Literatur zur Versorgung in der Notaufnahme
1. Centers for Disease Control and Prevention: Emergency Department Visit Rates by Selected Characteristics: United States, 2021. NCHS Data Brief No. 478, August 2023. Accessed September 2024.
2. Hwang U, Dresden SM, Rosenberg MS, et al: Geriatric emergency department innovations: Transitional care nurses and hospital use. J Am Geriatr Soc 66(3):459-466, 2018. doi: 10.1111/jgs.15235
3. Schumacher JG, Hirshon JM, Magidson P, Chrisman M, Hogan T: Tracking the Rise of Geriatric Emergency Departments in the United States. J Appl Gerontol. 2020;39(8):871-879. doi:10.1177/0733464818813030
4. Goch A, Misiewicz P, Rysz J, Banach M: The clinical manifestation of myocardial infarction in elderly patients. Clin Cardiol. 2009 Jun;32(6):E46-51. doi: 10.1002/clc.20354. PMID: 19382276; PMCID: PMC6653078
5. Hustey FM, Meldon SW: The prevalence and documentation of impaired mental status in elderly emergency department patients. Ann Emerg Med. 2002 Mar;39(3):248-53. doi: 10.1067/mem.2002.122057. PMID: 11867976
6. Shenvi C, Kennedy M, Austin CA, Wilson MP, Gerardi M, Schneider S: Managing Delirium and Agitation in the Older Emergency Department Patient: The ADEPT Tool. Ann Emerg Med. 2020 Feb;75(2):136-145. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.07.023. Epub 2019 Sep 26. PMID: 31563402; PMCID: PMC7945005.
Krankenhausaufnahme
Fast die Hälfte der Erwachsenen, die Krankenhausbetten belegen, sind ≥ 65 Jahre alt; es ist zu erwarten, dass dieser Anteil in dem Maße zunimmt, in dem das Alter der Bevölkerung ansteigt. Stationäre Krankenhäuser und qualifizierte Pflegeeinrichtungen, häusliche Pflege im Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt und Hospizpflege werden voraussichtlich etwa 212,6 Milliarden Dollar für Medicare im Jahr 2025 kosten (1).
Krankenhausaufenthalte können altersbedingte physiologische Veränderungen vergrößern und die Morbidität erhöhen.
Nur schwerkranke ältere Patienten, die anderswo nicht angemessen gepflegt werden können, sollten in ein Krankenhaus eingeliefert werden. Ein Krankenhausaufenthalt selbst birgt Risiken für ältere Patienten, da er mit Bettlägerigkeit, Immobilität, diagnostischen Untersuchungen und dem Kontakt mit Krankheitserregern verbunden ist. Wenn Patienten in ein Krankenhaus verlegt oder aus einem Krankenhaus entlassen werden, ist es wahrscheinlich, dass Medikamente hinzugefügt oder gewechselt werden, was zu einem höheren Risiko von unerwünschten Wirkungen und einer falschen Mitteilung des Medikamentenwechsels führt. Eine Krankenhausbehandlung kann entmenschlichend und unpersönlich sein. Die akute Krankenhausversorgung sollte nur so lange dauern, bis ein erfolgreicher Übergang in die häusliche Pflege, ein Pflegeheim oder ein ambulantes Rehabilitationsprogramm möglich ist.
Das Ergebnis des Krankenhausaufenthalts scheint mit zunehmendem Alter schlechter zu werden, obwohl das physiologische Alter ein wichtigerer Prädiktor für das Ergebnis ist als das chronologische Alter. Das Ergebnis fällt besser aus für Patienten, die wegen elektiver Eingriffe in ein Krankenhaus eingeliefert wurden (z. B. Gelenkersatz), als für Patienten, die wegen schwerwiegender Störungen (z. B. Multiorganversagen) in ein Krankenhaus eingeliefert wurden.
Eine beträchtliche Anzahl von Patienten, die bei der Aufnahme ≥ 75 Jahre alt und funktionell unabhängig sind, sind bei der Entlassung in qualifizierte Pflegeeinrichtungen nicht mehr funktionell unabhängig. Der Trend hin zu akuten verkürzten Krankenhausaufenthalten mit anschließender Subakutpflege und Rehabilitation in einem Pflegeheim mag teilweise erklären, warum diese Prozentsätze hoch sind. Selbst wenn eine Krankheit behandelbar ist oder unkompliziert erscheint, können die Patienten nicht zum funktionellen Status vor dem Krankenhausaufenthalt zurückkehren. Studien haben gezeigt, dass Patienten, die während ihres Krankenhausaufenthaltes mäßig intensiv trainieren, insbesondere Übungen, die sich auf das Gehen, den Widerstand und das Gleichgewichtstraining konzentrieren, während ihres Krankenhausaufenthaltes keine Funktionseinbußen erlitten (2). Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, dass ältere Erwachsene während des Krankenhausaufenthalts so bald wie möglich mit einer Physiotherapie beginnen.
Verbesserung der Ergebnisse
Die folgenden Strategien können dazu beitragen, den funktionellen Rückgang älterer Patienten zu reduzieren und ihre Betreuung zu verbessern:
Interdisziplinäres geriatrisches Team: Identifikation und Erfüllung der komplexen Bedürfnisse von älteren Patienten und Beachtung und Vermeidung von Schwierigkeiten, die bei ihnen häufig sind und die sich während des Krankenhausaufenthalts entwicklen oder verschlimmern
Krankenschwester zur Primärversorgung (eine Krankenschwester mit Rund-um-die-Uhr-Verantwortung für einen bestimmten Patienten): Anwendung des Team-Pflegeplans, Überwachung des Ansprechens auf Pflege und medizinische Versorgung und Schulung von Patienten, Mitarbeitern und Angehörigen
Veränderungen in der Krankenhausumgebung, oft bedingt durch Krankenschwestern: Zum Beispiel, um störende Patienten in die Halle in der Nähe der Pflegestation zu bringen oder Mitbewohner für einen Patienten zu wechseln.
Rooming-in-Programme für ein Familienmitglied: Bereitstellung einer besseren Eins-zu-eins-Pflege, Entlastung von Mitarbeitern von einigen Pflegeaufgaben, Zerstreuung der Furcht des Patienten (insbesondere bei Patienten mit Delir oder Demenz) und Möglichkeit für ein Familienmitglied, sich aktiv in die Genesung des Patienten einzubringen
Qualitativ gute Kommunikation zwischen medizinischen Fachkräften: Vermeidung von Fehlern und doppelten diagnostischen Verfahren und Behandlungen (insbesondere von Arzneimitteln); Einführung besserer Kommunikationssysteme, wie z. B. Visiten und Übergabegespräche. Eine "warme Übergabe" ist eine Übergabe, die persönlich zwischen zwei Mitgliedern des Gesundheitsteams vor dem Patienten (und seiner Familie, falls vorhanden) erfolgt.
Dokumentation der Arzneimittel-Regimes: Angabe der Indikation für jedes neue Medikament, Führen einer täglichen Liste von verschriebenen und erhaltenen Medikamenten und somit Vermeidung von unnötiger Medikation und Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln
Patientenverfügungen: Um die Wahl des Patienten für einen Gesundheitsbevollmächtigten und Gesundheitsentscheidungen zu dokumentieren und unerwünschte und unnötige Behandlungen im Krankenhaus zu reduzieren, insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen. Oft wird bei den Besuchen nicht über die Patientenverfügung gesprochen, sodass die Gelegenheit verpasst wird, die Präferenzen des Patienten für die Pflege zu erfassen (3)
Frühzeitige Mobilisierung und Teilnahme an funktionellen Aktivitäten: Verhinderung einer körperlichen Verschlechterung aufgrund verminderter Aktivität während Krankheit und Krankenhausaufenthalt; enge Zusammenarbeit mit Physio- und Ergotherapeuten, um integrierte Pflegepläne zu erstellen, die auf den funktionalen Status älterer Erwachsener abzielen und Mobilitäts- und Krafttraining in dem Maße einschließen, wie es von jedem Patienten toleriert wird (4)
Entlassungsplanung: Kommunikation zwischen dem Krankenhaus, den Patienten und ihren Familienangehörigen und der nächsten Versorgungsebene: Die Anbieter stellen sicher, dass eine angemessene Versorgung in der nächsten Einrichtung fortgesetzt wird, was dazu beitragen kann, Wiedereinweisungen zu verhindern (5)
Akutpflegeeinheiten für ältere Menschen (ACE): Um eine wirksame Versorgung für hospitalisierte ältere Erwachsene zu gewährleisten, indem evidenzbasierte Praktiken angewendet werden, einschließlich der meisten der oben genannten Strategien (6)
Bereits vorbereitete Patientenverfügungen sollten schnellstmöglich in das Krankenhaus gebracht werden. Kliniker sollten diese Entscheidungen während eines akuten Krankenhausaufenthalts bekräftigen. Wenn keine Richtlinien dokumentiert wurden, sollten die Ärzte sich bemühen, die Wünsche des Patienten festzustellen.
Probleme, die bei älteren Menschen häufig auftreten, bedürfen einer besonderen Berücksichtigung während des Krankenhausaufenthaltes, insbesondere bei der postoperativen Betreuung; viele von ihnen sind unter dem Akronym ELDERSS. Im Krankenhaus erleben ältere Patienten oft abendliche Verwirrung (Sundowning), Knochenbrüche ohne erkennbares Trauma, Stürze, oder sie können nicht mehr gehen. Hospitalisierung kann Mangelernährung, Dekubitalgeschwüren, Harninkontinenz, Koprostase und Harnverhalt auslösen oder verschlimmern. Derartige Probleme können die Rekonvaleszenz verlängern.
ELDERSS: Wichtige Fragen zu Älteren im Krankenhaus
Akronym | Ausgabe |
|---|---|
E | Essen (Ernährungszustand) |
L | Klarheit (mentaler Status) |
D | Richtlinien zur Begrenzung der Pflege (z. B. keine Wiederbelebung) |
E | Ausscheidung (Inkontinenz) |
R | Rehabilitation (aufgrund der Auswirkungen der Bettruhe erforderlich) |
S | Hautpflege (zur Vorbeugung und Behandlung von Dekubitalgeschwüren) |
S | Soziale Dienste (Entlassungsplanung) |
Darüber hinaus ist Hospital-at-home eine Alternative zur Krankenhausversorgung, die es einigen Patienten, die eine niedrigschwelligere Akutversorgung benötigen, ermöglicht, diese Versorgung in ihrem Zuhause zu erhalten. Diese Patienten benötigen immer noch einige Leistungen der Akutversorgung, sind aber im Allgemeinen stabil. Beispiele sind Patienten, die eine kontinuierliche intravenöse Therapie benötigen, oder Onkologiepatienten, die eine kontinuierliche Chemotherapie benötigen. Dieses Versorgungsmodell verbessert nachweislich die klinischen Ergebnisse und die Patientenzufriedenheit.
Krankenhaus-Referenze
1. US Department of Health and Human Services: Fiscal Year 2025 Medicare Budget in Brief
2. Hamed A, Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A: Follow-up efficacy of physical exercise interventions on fall incidence and fall risk in healthy older adults: A systematic review and meta-analysis. Sports Medicine Open 4(1):1–19, 2018. doi: 10.1186/s40798-018-0170-z
3. Chan CWH, Wong MMH, Choi KC, et al: What Patients, Families, Health Professionals and Hospital Volunteers Told Us about Advance Directives. Asia Pac J Oncol Nurs. 2019;6(1):72-77. doi:10.4103/apjon.apjon_38_18
4. Resnick B, Boltz M: Optimizing Function and Physical Activity in Hospitalized Older Adults to Prevent Functional Decline and Falls. Clin Geriatr Med 2019;35(2):237-251. doi:10.1016/j.cger.2019.01.003
5. Erlang AS, Schjødt K, Linde JKS, Jensen AL: An observational study of older patients' experiences of involvement in discharge planning. Geriatr Nurs 2021;42(4):855-862. doi:10.1016/j.gerinurse.2021.04.002
6. Rogers SE, Flood KL, Kuang QY, et al: The current landscape of Acute Care for Elders units in the United States. J Am Geriatr Soc. 2022;70(10):3012-3020. doi:10.1111/jgs.17892
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Hospitalisierungsraten aufgrund von unerwünschten Arzneimittelwirkungen sind bei älteren Patienten 4-mal höher als bei jüngeren Patienten und sind mit erhöhter Morbidität und Mortalität assoziiert (1). Gründe für diese Effekte sind
Polypharmazie (Patienten, denen z. B. mehrere verschiedene Medikamente verschrieben werden, oft definiert als 6 oder mehr Medikamente; verbunden mit schlechten Ergebnissen wie Gebrechlichkeit, verlängerter Krankenhausaufenthalt und Sterblichkeit [2]; siehe auch Überblick über die Arzneimitteltherapie bei älteren Erwachsenen)
Altersbedingte Veränderungen in der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik
(Beabsichtigte und unfreiwillige) Umstellungen von Arzneimittteln während des Krankenhausaufenthalts und bei der Entlassung (siehe Arzneimittelassoziierte Probleme bei Älteren)
Komorbiditäten, die mehrere verschiedene Medikamente erfordern
Prävention von unerwünschten Arzneimittelwirkungen
Das Führen einer täglichen Liste von verschriebenen und erhaltenen Medikamenten kann helfen, unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten vorzubeugen.
Weil Distribution, Metabolismus und Elinimation von Arzneimitteln bei älteren Patienten stark variieren, sollte Folgendes erfolgen:
Die Arzneimitteldosen sollten sorgfältig titriert werden.
Die Kreatinin-Clearance für renal ausgeschiedene Medikamente sollte bei Dosisanpassungen berechnet werden.
Die Serumkonzentrationen sollten bestimmt werden.
Die Reaktionen des Patienten sind zu beobachten.
Bestimmte Medikamente oder Medikamentenkategorien sollten bei älteren Erwachsenen vermieden werden (siehe Tabelle Potenziell unangemessene Medikamente bei älteren Erwachsenen). Der Einsatz von Hypnotika sollte minimiert werden, weil Tachyphylaxie auftreten kann und das Risiko für Stürze und Delir erhöht ist; eine Messung zur Verbesserung der Schlafhygiene sollte vor den Medikamenten versucht werden. Antihistaminika haben anticholinerge Effekte und sollten nicht zur Sedierung verwendet werden. Die Verwendung von Benzodiazepinen hat in den letzten Jahren zugenommen; Benzodiazepine sind jedoch mit schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen und einem erhöhten Suchtrisiko verbunden und sollten daher nur mit äußerster Vorsicht eingesetzt werden. (3) Die verordnenden Ärzte sollten regelmäßig überprüfen, ob die Dosis eines Medikaments verringert werden kann oder ob ein Medikament sicher abgesetzt werden kann, um die Anzahl der Medikamente, die ein älterer Mensch einnimmt, zu reduzieren und das Risiko von Wechselwirkungen zu verringern.
Literatur zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen
1. Alhawassi TM, Krass I, Bajorek BV, Pont LG: A systematic review of the prevalence and risk factors for adverse drug reactions in the elderly in the acute care setting. Clin Interv Aging. 2014 Dec 1;9:2079-86. doi: 10.2147/CIA.S71178. PMID: 25489239; PMCID: PMC4257024.
2. Pazan F, Wehling M: Polypharmacy in older adults: a narrative review of definitions, epidemiology and consequences. Eur Geriatr Med. 2021;12(3):443-452. doi:10.1007/s41999-021-00479-3
3. Gupta A, Bhattacharya G, Balaram K, Tampi D, Tampi RR. Benzodiazepine use among older adults. Neurodegener Dis Manag. 2021 Feb;11(1):5-8. doi: 10.2217/nmt-2020-0056. Epub 2020 Nov 10. PMID: 33172334
Auswirkungen der Bettruhe
Längere Bettruhe, welche während eines Krankenhausaufenthalts vorkommen kann, bewirkt eine Dekonditionierung und ist nur selten gerechtfertigt. Die resultierende Inaktivität wirkt sich wie folgt aus:
Bei vollständiger Inaktivität nimmt die Muskelkraft in den ersten Tagen signifikant ab (1), was das Risiko von Stürzen erhöht.
Muskeln verkürzen sich und periartikuläre und knorpelige Gelenkstrukturen verändern sich (am schnellsten in den Beinen), was Bewegungseinschränkungen hervorruft und zur Entwicklung von Kontrakturen beiträgt.
Die aerobe Kapazität nimmt deutlich ab, im wesentlichen verringert sich die maximale Sauerstoff-Aufnahme.
Knochenschwund (Demineralisierung) wird beschleunigt.
Das Risiko für tiefe Venenthrombosen ist erhöht.
Nach noch ein paar Tagen Bettruhe können ältere Patienten, deren physiologische Reserven reduziert sind, die aber noch selbstständig funktionsfähig sind, diese Fähigkeit verlieren. Auch wenn die Einbußen umkehrbar sind, erfordert die Rehabilitation eine umfangreiche, teure und relativ lange Intervention.
Bei älteren Patienten kann Bettruhe viel schneller zu einem Schwund der Wirbelknochen führen als bei jüngeren Patienten. Die Einbußen, die durch 10 Tage Bettruhe entstehen, erfordern 4 Monate zur Wiederherstellung. Pflegekräfte sollten sicherstellen, dass das Krankenhaus die Pflege an die Empfehlung der American Academy of Nursing anpasst, welche erklärt: Gehen ist während des Krankenhausaufenthalts entscheidend für die Aufrechterhaltung der Funktionsfähigkeit bei älteren Erwachsenen (2019).
Prävention von Auswirkungen der Bettruhe
Sofern sie nicht aus einem bestimmten Grund verboten ist, sollte Aktivität (besonders Gehen) gefördert werden. Wird Hilfe beim Gehen benötigt, können Therapeuten diese zu festgelegten Zeiten anbieten. Allerdings sollten die Ärzte, Krankenschwestern und Angehörigen den Patienten den ganzen Tag über ebenfalls beim Gehen helfen. Krankenhausanweisungen sollten die Notwendigkeit der Aktivität betonen und diese fördern.
Wenn eine Immobilisierung erforderlich ist oder aus längerer Krankheit resultiert, sind Verfahren zu empfehlen, die eine tiefe Venenthrombose verhindern, sofern sie nicht kontraindiziert sind.
Häufig ist eine Rehabilitation erforderlich. Realistische Ziele für die häusliche Rehabilitation können auf dem Aktivitätsniveau des Patienten vor dem Krankenhausaufenthalt und den aktuellen Bedürfnissen basieren; die Anordnung einer häuslichen Physio- und/oder Ergotherapie sollte in Betracht gezogen werden. Ein computergestütztes kognitives Training (mit virtueller Labyrinth-Navigation) kann die Auswirkungen der Dekonditionierung abmildern, indem es die kognitiven Funktionen verbessert (2).
Literatur zu den Auswirkungen der Bettruhe
1. Shinde S, Bhore PR: Effect of reconditioning exercises program on hospital-acquired deconditioning in elderly hospitalized patients. Adesh Univ J Med Sci Res, 2022;4:20-4.
2. Marusic U, Kavcic V, Pisot R, Goswami N: The Role of Enhanced Cognition to Counteract Detrimental Effects of Prolonged Bed Rest: Current Evidence and Perspectives. Front Physiol. 2019;9:1864. Published 2019 Jan 23. doi:10.3389/fphys.2018.01864
Stürze
Altersbedingte Veränderungen (z. B. Unempfindlichkeit der Barorezeptoren, verringertes Gesamtkörperwasser und Plasmavolumen) führen zu einer Tendenz zur Entwicklung einer orthostatischen Hypotonie. Diese Veränderungen sowie die Auswirkungen von Bettruhe und der Einsatz von Sedativa und bestimmten Antihypertensiva erhöhen das Sturzrisiko (und Synkopen).
Bei hospitalisierten älteren Patienten ereignet sich die Mehrheit der Stürze im Badezimmer; oft stoßen die Patienten dabei auf harte Gegenstände wie Waschbecken oder die Toilette. Da viele dieser Stürze nachts auftreten, kann es hilfreich sein, die Häufigkeit von Nykturie durch Diuretika und erhöhte Flüssigkeitszufuhr am späten Tag zu verringern. Manche Patienten fallen beim Aufstehen aus Stühlen und Krankenhausbetten. Die Patienten befinden sich in einem fremden Bett und in einer fremden Umgebung und sind leicht irritierbar. Obwohl Bettgeländer helfen können, ältere Patienten daran zu erinnern, vor dem Aufstehen um Hilfe zu bitten, können Bettgeländer auch Patienten dazu verlocken, über und um sie herum zu klettern und so zu Stürzen von Patienten beitragen. Von Bettgittern wird wegen des erhöhten Sturzrisikos generell abgeraten.
Prävention von Stürzen
In der Regel sollten die Betten für sturzgefährdete Patienten auf der untersten Ebene stehen und auf beiden Seiten gepolstert sein. Bettgitter sollten entfernt oder heruntergelassen werden, es sei denn, die Patienten laufen Gefahr, aus dem Bett zu rollen. Die besten Alternativen zum Einsatz physischer oder chemischer Fixierungen besteht darin, Risikofaktoren für Stürze (einschließlich Agitation und Verwendung von Sedativa) zu ermitteln, sorgfältig zu analysieren und zu ändern oder zu korrigieren sowie gefährdete Patienten genau zu beobachten. Wie bereits erwähnt, kann es zur Verringerung des Sturzrisikos beitragen, wenn die Betten auf die niedrigste Stufe zurückgestellt werden, wenn sie für die Pflege erhöht wurden, wenn der Boden neben dem Bett gepolstert wird, wenn sichergestellt wird, dass verschüttete Flüssigkeiten sofort aufgewischt werden, und wenn die Wege in den Zimmern und Fluren frei gehalten werden.
Inkontinenz
Harn- oder Stuhlinkontinenz tritt bei bis zu 40 % der hospitalisierten Patienten im Alter von ≥ 65 Jahren auf, oft innerhalb eines Tages nach der Aufnahme. Dafür gibt es folgende Gründe:
Eine ungewohnte Umgebung
Ein unübersichtlicher Weg zur Toilette
Störungen, die die Gehfähigkeit beeinträchtigen
Ein zu hohes Bett
Bettgeländer
Hinderliche Apparaturen wie IV-Zugänge, Sauerstoffschläuche in der Nase, Herzmonitore, und Katheter
Psychopharmaka, die die Wahrnehmung der Notwendigkeit zur Entleerung herabsetzen, hemmen die Blasen- oder Darmfunktion oder beeinträchtigen die Gehfähigkeit
Medikamente, die zu Harninkontinenz führen können (z. B. Medikamente mit anticholinergen Wirkungen und Opioide, die eine Überlaufinkontinenz verursachen; Diuretika, die eine Dranginkontinenz verursachen)
Steckbecken können unangenehm sein, insbesondere für Patienten in der postoperativen Phase oder für Patienten mit chronischer Arthritis. Patienten mit Demenz oder einer neurologischen Störung sind möglicherweise nicht in der Lage, zu klingeln, um Hilfe beim Toilettengang anzufordern.
Koprostase, Infektionen im Gastrointestinaltrakt (z. B. durch Clostridioides difficile induzierte Kolitis), unerwünschte Arzneimittelwirkungen und flüssige Nahrungsergänzungsmittel können unkontrollierbaren Durchfall verursachen.
Bei entsprechender Diagnose und Behandlung kann die Kontinenz in vielen Fällen wiederhergestellt werden.
Änderungen im mentalen Status
Ältere Patienten können verwirrt erscheinen, weil sie eine Demenz, ein Delir, eine Depression oder eine Kombination davon haben. Allerdings müssen medizinische Fachkräfte immer daran denken, dass Verwirrtheit auch andere Ursachen haben kann und ihr Vorliegen eine gründliche Beurteilung erfordert.
Verwirrtheit kann auf eine spezifische Störung zurückzuführen sein (siehe Tabelle Ursachen von Delirium). Allerdings kann sie sich auch entwickeln oder verschlimmern, weil die Gegebenheiten im Krankenhaus die Effekte einer akuten Erkrankung und altersbedingte Veränderungen in der Kognition verschärfen. Ältere Patienten, die z. B. nicht über ihre Brillen und Hörgeräte verfügen, können in einem ruhigen, schwach beleuchteten Zimmer im Krankenhaus desorientiert sein. Patienten können auch durch Krankenhausprozeduren, Zeitpläne (z. B. häufiges Aufwachen in fremden Situationen und Zimmern), die Auswirkungen von Psychopharmaka, die Exposition gegenüber Anästhesie und den Stress bei Operationen oder Krankheit verwirrt werden. Auf einer Intensivstation können die konstante Beleuchtung und der Geräuschpegel zu Agitiertheit, paranoiden Vorstellungen und geistiger und körperlicher Erschöpfung führen.
Prävention von Veränderungen des mentalen Status
Angehörige können gebeten werden, fehlende Brillen und Hörgeräte mitzubringen. Das Anbringen einer Wanduhr, eines Kalenders und von Familienfotos im Zimmer kann den Patienten bei der Orientierung helfen. Der Raum sollte so gut beleuchtet sein, dass die Patienten erkennen können, was und wer sich wo in ihrem Zimmer befindet. Sofern angemessen sollten die Mitarbeiter und Angehörigen die Patienten regelmäßig an Zeit und Ort erinnern. Maßnahmen sollten vor und während ihrer Durchführung erläutert werden. Das Personal sollte sich beim Betreten des Raumes ausweisen und seine Rolle angeben.
Von der Verwendung von physikalischen Fixierungen ist abzuraten. Bei agitierten Patienten steigern Fixierungen immer das Agitationsniveau. Die Identifikation und Modifikation von Risikofaktoren für Agitiertheit und die genaue Beobachtung der Patienten kann dazu beitragen, Agitiertheit zu verhindern oder zu minimieren. Invasive und nichtinvasive Geräte an den Patienten (z. B. Pulsoximeter, Blasenkatheter, IV Zugänge) können auch Unruhe verursachen; das Risiko-Nutzen-Verhältnis dieser Maßnahmen sollte beachtet werden.
Druckverletzungen
Druckverletzungen (auch Druckulzera genannt) entstehen bei älteren Krankenhauspatienten häufig aufgrund altersbedingter Veränderungen der Haut. Direkter Druck, der größer ist als der kapillare Perfusionsdruck von 32 mmHg, kann in nur 2 h Hautnekrosen verursachen. Während eines typischen Aufenthalts in der Notaufnahme kann die Entwicklung von Dekubitalgeschwüren beginnen, während ältere Patienten auf einer harten Liege auf ihre Untersuchung warten. Bereits nach kurzer Ruhigstellung (innerhalb weniger Stunden) reichen Drücke aus, die über denen in den arteriellen und venösen Kapillaren liegen, um Gewebeschäden in Bereichen wie dem Kreuzbein und den Fersen zu verursachen. Scherkräfte entstehen, wenn Patienten im Rollstuhl sitzen oder aufgestützt im Bett nach unten rutschen. Inkontinenz, schlechte Ernährung und chronische Erkrankungen können zur Entstehung von Druckverletzung beitragen.
Prävention von Druckverletzungen
Ein Protokoll zur Vorbeugung und Behandlung von Dekubitalgeschwüren sollte sofort bei der Aufnahme mit einer Risikobewertung anhand eines validierten Instruments wie der Braden-Skala oder der Norton-Skala (siehe Tabelle Die Norton-Skala für Vorhersage des Dekubitusrisikos) begonnen werden (1). Es sollte täglich durch die betreuenden Personen des Patienten umgesetzt werden und regelmäßig durch ein interdisziplinäres Team überprüft werden. Dekubitalgeschwüre können der einzige Grund dafür sein, dass Patienten in ein Pflegeheim und nicht in die häusliche Gemeinschaft entlassen werden.
Literatur zu Druckverletzungen
1. Kiyat I, Ozbas A: Comparison of the Predictive Validity of Norton and Braden Scales in Determining the Risk of Pressure Injury in Elderly Patients. Clin Nurse Spec. 2024;38(3):141-146. doi:10.1097/NUR.0000000000000815
Mangelernährung
Im Krankenhaus können ältere Patienten schnell unter Mangelernährung leiden, oder sie können bereits bei der Aufnahme mangelernährt sein. Längere Krankenhausaufenthalte verschärfen vorbestehende Probleme und führen oft zu erheblichen Ernährungseinbußen. Mangelernährung ist für hospitalisierte Patienten besonders gravierend, weil sie dadurch weniger in der Lage sind, Infektionen abzuwehren, die Haut intakt zu halten und an der Rehabilitation teilzunehmen; auch Operationswunden können nicht heilen.
Hospitelisierung trägt in mehrfacher Hinsicht zur Mangelernährung bei:
Streng geplante Mahlzeiten, die Einnahme von Medikamenten, die das Hungergefühl und den Geschmack beeinflussen können, sowie Veränderungen der Umgebung können den Appetit und die Nahrungsaufnahme beeinträchtigen.
Krankenhausessen und therapeutische Diäten (z. B. salzarme Kost) sind nicht vertraut und oft nicht appetitanregend.
Das Essen in einem Krankenhausbett mit einem Tablett ist schwierig, vor allem, wenn Bettgitter und Fixierungen die Bewegung einschränken oder wenn der Patient an Schluckstörungen leidet.
Ältere Patienten können beim Essen Hilfe benötigen; es kann dauern, bis diese Hilfe kommt, sodass das Essen kalt wird und noch weniger schmeckt.
Es kann sein, dass ältere Menschen zu wenig Wasser trinken, weil ihre Wahrnehmung von Durst verringert und/oder das Wasser schwer zu erreichen ist; es kann sich eine schwere Dehydrierung entwickeln (was manchmal zu Stupor und Verwirrtheit führt).
Zahnersatz kann zu Hause gelassen oder verlegt worden sein, sodass das Kauen schwierig ist; den Zahnersatz zu kennzeichnen, hilft zu verhindern, dass er verlorengeht oder mit dem Essenstablett weggenommen wird.
Prävention von Unterernährung
Patienten mit vorbestehenden Ernährungsauffälligkeiten sollten bei der Aufnahme identifiziert und entsprechend behandelt werden. Ärzte und Mitarbeiter sollten mit Mangelernährung bei älteren Patienten rechnen.
Die folgenden Maßnahmen können helfen:
Frühestmögliche Aufhebung restriktiver Diätvorschriften
Überwachung der täglichen Nahrungsaufnahme
Besprechen der Essensvorlieben mit Patienten und Angehörigen und Versuch, eine vernünftige Ernährung spezifisch auf jeden Patienten zuzuschneiden
Anregung an die Angehörigen, den Patienten beim Essen Gesellschaft zu leisten, weil Menschen zusammen mit anderen mehr essen
Sicherstellen, dass den Patienten immer angemessen Nahrung zugeführt wird (z. B. Sicherstellen, dass Mahlzeiten am Platz bleiben, wenn die Patienten außerhalb ihres Zimmers während der Essenszeit zu Untersuchungen oder Behandlung sind)
Erwägen Sie die Verwendung von temporärer parenteraler oder enteraler Ernährung für Patienten, die zum Schlucken zu krank sind
Vorgabe expliziter Trinkvorschriften (z. B. Bereitstellung einer frischen und leicht zugänglichen Wasserflasche oder anderer Getränke am Krankenbett, sofern keine Flüssigkeitsrestriktion vorliegt; Rat an Familienmitglieder, Freunde und Mitarbeiter, dem Patienten regelmäßig ein Getränk anzubieten)
Versorgungsübergang
Ein Versorgungsübergang ist immer dann gegeben, wenn ein Patient von einer Pflegestelle in eine andere wechselt. In den letzten zehn Jahren hat signifikante Forschung gezeigt, dass die Patientenversorgung während Übergangsphasen fragmentiert, häufig überstürzt und ohne ausreichende Kommunikation zwischen den medizinischen Fachkräften erfolgt, was zu schlechten Patientenergebnissen führt. Bei Übergängen in der Pflege treten die meisten Fehler auf, wodurch sich das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko erhöht, insbesondere bei älteren Menschen, die nicht immer für sich selbst eintreten können. Praktiker, die sich um ältere Menschen kümmern, müssen besonders auf die vielen Übergangspunkte achten, die auftreten, wenn ein älterer Erwachsener ins Gesundheitssystem kommt. Zu den Besten Praktiken gehört es sicherzustellen, dass (1)
Alle relevanten Gesundheitsakten werden übertragen
Medikamente (insbesondere Veränderungen) werden klar dokumentiert und kommuniziert
Der Patient und die Familie werden vollständig darüber informiert, was in der neuen Gesundheitseinrichtung zu erwarten ist
Eine herzliche Übergabe findet statt — zumindest ein Telefonanruf zwischen den entlassenden und empfangenden Organisationen und idealerweise ein Telefonanruf zwischen dem entlassenden und dem empfangenden Arzt
Literatur zu Übergängen in der Versorgung
1. Monkong S, Krairit O, Ngamkala T, Chonburi JSN, Pussawiro W, Ratchasan P: Transitional care for older people from hospital to home: a best practice implementation project. JBI Evid Synth 2020;18(2):357-367. doi:10.11124/JBISRIR-D-19-00180
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
National Transitions of Care Coalition (NTOCC): Tools für Angehörige der Gesundheitsberufe, Regierungsvertreter, Patienten und Pflegekräfte, um das Bewusstsein für Pflegeübergänge zu schärfen, die Qualität der Pflege zu verbessern, Medikationsfehler zu reduzieren und klinische Ergebnisse zu verbessern
Entlassungsplanung und Verlegung
Frühe, effektive Entlassungsplanung hat viele Vorteile (1), einschließlich
der Verkürzung des Krankenhausaufenthalts
der Verringerung der Wahrscheinlichkeit einer Wiederaufnahme
der Identifikation günstigerer Pflegealternativen
des Aufstellens von Geräten (z. B. Krankenbett, Sauerstoff) in der Wohnung des Patienten
Erhöhung der Patientenzufriedenheit
Möglicherweise Verhindern einer Unterbringung in einem Pflegeheim
Bereits bei der Aufnahme eines Patienten beginnen alle Mitglieder des interdisziplinären Teams mit der Entlassungsplanung. Ein Sozialarbeiter oder Koordinator der Entlassungsplanung beurteilt die Bedürfnisse des Patienten innerhalb von 24 h nach der Aufnahme. Krankenschwestern helfen den Ärzten zu bestimmen, wann die Entlassung sicher ist und welches Setting sich am besten eignet.
Entlassung nach Hause
Patienten, die nach Hause entlassen werden, brauchen detaillierte Anweisungen für die Nachsorge, und es kann sein, dass Angehörige oder andere Betreuungspersonen für die Pflege eine Einweisung benötigen. Wird den Patienten und Angehörigen nicht beigebracht, wie die Medikamente zu geben, Behandlungen umzusetzen und die Genesungsfortschritte zu überwachen sind, macht dies negative Ergebnisse und eine Wiederaufnahme wahrscheinlicher. Wiedervorstellungstermine und Medikamentenpläne aufzuschreiben, kann für Patienten und Angehörige hilfreich sein. Bei der Entlassung sollte den Patienten oder Angehörigen eine Kopie eines kurzen Arztbriefs mitgegeben werden, falls sie Fragen zur Pflege haben, bevor der Hausarzt den offiziellen Entlassungsbericht erhält.
Entlassung in eine andere Einrichtung des Gesundheitswesens
Wird ein Patient in ein Pflegeheim oder in eine andere Einrichtung entlassen, sollte ihm eine schriftliche Zusammenfassung mitgegeben werden, und eine vollständige Kopie sollte an die aufnehmende Institution elektronisch gesendet werden und es sollte auch ein Anruf bei der empfangenden Einrichtung getätigt werden. Idealerweise sollte der Entlassende den Arzt, den Pflegearzt oder den Arzthelfer anrufen, der den Patienten in der neuen Einrichtung betreut. Die Zusammenfassung muss vollständige und genaue Informationen zu folgenden Punkten enthalten:
Mentaler und funktioneller Status des Patienten
Zeitpunkt, zu dem der Patient zuletzt Medikamente erhalten hat
Liste der derzeit eingenommenen Medikamente sowie Dosierung, Art und Zeitpunkt der Einnahme
Bekannte Arzneimittelallergien oder -nebenwirkungen
Patientenverfügungen, inkl. Reanimationsstatus
Familienkontakte und Support-Status
Wiedervorstellungstermine und Tests
Eine Zusammenfassung der Pflege im Krankenhaus einschließlich Kopien der relevanten Tests und Verfahren
Namen und Telefonnummern einer Krankenschwester und eines Arztes, die zusätzliche Informationen liefern können
Der Patient sollte bei seiner Verlegung eine schriftliche Ausfertigung seiner medizinischen und sozialen Vorgeschichte dabeihaben; diese können auch elektronisch an die aufnehmende Institution geschickt werden, um sicherzustellen, dass es keine Informationslücken gibt.
Effektive Kommunikation zwischen den Mitarbeitern der Institution hilft, die Kontinuität der Versorgung zu gewährleisten. Die betreuende Krankenschwester des Patienten kann z. B. die aufnehmende Institution anrufen, um die Informationen kurz zu besprechen, bevor der Patient verlegt wird, und mit der Krankenschwester telefonieren, die sich nach der Entlassung um den Patienten kümmert.
Literatur zu Entlassungsplanung und Übergängen
1. Lilleheie I, Debesay J, Bye A, Bergland A: Experiences of elderly patients regarding participation in their hospital discharge: a qualitative metasummary. BMJ Open 2019;9(11):e025789. Published 2019 Nov 3. doi:10.1136/bmjopen-2018-025789
