Vor elektiven chirurgischen Eingriffen, unabhängig davon, ob sie ambulant oder stationär durchgeführt werden, kann das Operationsteam einen Internisten für eine formelle präoperative Beurteilung konsultieren, um das Risiko zu minimieren, indem korrigierbare Anomalien identifiziert werden und festgestellt wird, ob eine zusätzliche perioperative Überwachung und Behandlung erforderlich ist. Das Ziel einer gründlichen präoperativen Untersuchung sollte es sein, den Patienten einen individuellen Operationsplan zu erstellen, um das Operationsrisiko und postoperative Komplikationen zu minimieren. In manchen Fällen sollten gewählte Verfahren, wenn möglich, verzögert werden, sodass bestimmte Grunderkrankungen (z. B. beispielsweise Bluthochdruck, Diabetes, hämatologische Anomalien) optimal gesteuert werden können. In anderen Fällen können Patienten, die als Hochrisikopatienten für eine größere Operation gelten, präoperativ als Kandidaten für weniger invasive Eingriffe identifiziert werden.
Eine gründliche präoperative medizinische Beurteilung kann die Mitwirkung von nicht-chirurgischen Beratern (z. B. Internisten, Kardiologen, Pulmologen) erfordern, um das chirurgische Risiko zu beurteilen. Solche Fachärzte können auch bei der Behandlung vorbestehender Krankheiten (z. B. Diabetes) helfen und perioperative und postoperative Komplikationen (z. B. Herz-, Lungen-, Infektions) verhindern. Auch ein psychiatrischer Konsiliarius kann gelegentlich erforderlich sein, um die Gesamtkonstitution des Patienten zu evaluieren oder bei einer psychiatrischen Grunderkrankung, welche die Genesungsphase beeinflussen kann, unterstützend tätig zu werden.
Ältere Patienten profitieren evtl. von der Beteiligung eines interdisziplinärengeriatrischen Teams unter Mitwirkung von Sozialarbeitern, Therapeuten und anderen Fachleuten.
Da nicht alle chirurgischen Eingriffe elektiv sind, sollten der Schweregrad und die Art der geplanten Operation sowie das Operationsrisiko des Patienten berücksichtigt werden. Zum Beispiel, wenn eine Notoperation erforderlich ist (z. B. bei intraabdominalen Blutungen, perforierten Eingeweide, nekrotisierender Fasziitis), gibt es in der Regel keine Zeit für eine vollständige präoperative Bewertung. Allerdings sollte die anamnese des Patienten so schnell wie möglich überprüft werden, insbesondere auf Allergien und zur Identifizierung von Risikofaktoren, die das Risiko der Notoperation erhöhen (z. B. frühere Probleme von Blutungen oder unerwünschte Narkosereaktionen).
Anamnese
Eine entsprechende präoperative Geschichte enthält Informationen über:
Aktuelle Symptome, die auf eine akute Herz-Lungen-Erkrankung hindeuten (z. B. Husten, Brustschmerzen, Atemnot bei Anstrengung, Gelenkschwellungen) oder eine Infektion (z. B. Fieber, Dysurie)
Risikofaktoren für übermäßige Blutungen (z. B. bekannte Blutungsstörung, frühere übermäßige Blutungen bei Zahnbehandlungen, elektiven Operationen oder bei der Geburt)
Risikofaktoren für Thromboembolien ( Professional. Tiefe Venenthrombose (TVT))
Risikofaktoren für Infektion
Bekannte Störungen, die eine Erhöhung des Risikos von Komplikationen bedeuten, insbesondere Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Nierenerkrankungen, Lebererkrankungen, Diabetes, Asthma und chronische obstruktive Lungenerkrankung
Vorherige Operationen, Anästhesie oder beides, insbesondere deren Komplikationen
Allergien
Tabak, Alkohol und Drogenkonsum
Aktuelle Einnahme verschreibungspflichtiger und rezeptfreier Medikamente und Ergänzungsmittel
Obstruktive Schlafapnoe oder übermäßiges Schnarchen in der Anamnese
Muss ein Blasenkatheter gelegt werden, sollten die Patienten zuvor über einen Harnverhalt oder eine Prostataoperation befragt werden.
Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung sollte nicht nur die Regionen des vorgesehenen operativen Eingriffs, sondern auch das Herz-Kreislauf-System oder Zeichen einer akuten Infektion, z. B. des oberen Respirationstraktes oder der Haut, einbeziehen.
Wenn wahrscheinlich eine Spinalanästhesie angewendet wird, müssen die Patienten auch hinsichtlich einer Skoliose oder anderer Wirbelsäulendeformitäten, die die Lumbalpunktion erschweren können, untersucht werden.
Besonders ältere Patienten, bei denen eine Vollnarkose vorgesehen ist, sollten auf mögliche Zeichen einer Hirnleistungsschwäche untersucht werden, da diese sonst, wenn sie erst postoperativ auffällt, fälschlicherweise als Komplikation der chirurgischen Intervention gewertet werden könnte.
Tests
Da bei gesunden Patienten, die sich einer elektiven Operation unterziehen, eine geringe Prävalenz stiller Erkrankungen vorliegt, die andernfalls das perioperative Management beeinflussen würden, sollten bei Patienten ohne klinische Symptome oder signifikante Grunderkrankung keine routinemäßigen präoperativen Tests durchgeführt werden. Solche Tests sind nicht kosteneffizient und führen zu falsch-positiven Tests, unbeabsichtigten Fehlalarmen bei Patienten und Verzögerungen bei Operationen. Präoperative Tests sollten daher individuell und auf der Grundlage des klinischen Erscheinungsbildes der Patientin durchgeführt werden, obwohl ein präoperativer beta-hCG-Schwangerschaftstest (humanes Choriongonadotropin) bei allen Frauen im gebärfähigen Alter durchgeführt werden sollte (1, 2, 3).
Bei symptomatischen Patienten, bei Patienten mit bekannter Grunderkrankung oder bei Patienten, die ein höheres Risiko erheblicher Blutungen oder anderer Komplikationen haben, können Laboruntersuchungen die folgenden Tests umfassen:
Ein großes Blutbild und eine Urinanalyse (Glukose, Proteine und Zellen) gehören zu den üblichen Untersuchungen. Ein großes Blutbild ist besonders wichtig bei Patienten über 65 Jahren oder bei jüngeren Patienten mit zu erwartenden erheblichen Blutverlusten.
Serumelektrolyte und Kreatinin sowie Plasmaglukose werden gemessen, es sei denn, die Patienten sind kerngesund und < 50 Jahre alt, das Verfahren wird als sehr risikoarm eingestuft und die Einnahme nephrotoxischer Medikamente ist nicht zu erwarten.
Lebertests werden häufig gemessen werden, wenn nach der Anamnese oder Untersuchung Anomalien vermutet werden.
Untersuchungen der Koagulation und Blutungszeit sind nur erforderlich, wenn die Patienten eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte mit Blutungsneigung oder eine Erkrankung mit Blutungen mitbringen.
Ein EKG wird bei Risikopatienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK), einschließlich aller Männer > 45 und Frauen > 50 und bei schwer fettleibigen Patienten (Body-Mass-Index ≥ 40 kg/m2) mit mindestens einem Risikofaktor für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen (z. B. Diabetes, Rauchen, Bluthochdruck oder Hyperlipidämie) oder schlechter körperlicher Belastbarkeit durchgeführt (4).
Röntgenthorax nur bei Patienten mit Symptomen oder Risikofaktoren für eine kardiopulmonale Grunderkrankung.
Eine Untersuchung der Lungenfunktion kann vorgenommen werden, wenn die Patienten eine bekannte chronische Lungenerkrankung oder Symptome oder Anzeichen einer Lungenerkrankung haben.
Bei Patienten mit symptomatischer CAD ist evtl. eine weitere Diagnostik, z. B. Belastungsuntersuchung oder Koronarangiographie, erforderlich.
Literatur zu Tests
1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: ACC/AHA 2014 guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (executive summary); a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 130:2215-2245, 2014. doi: 10.1161/CIR.0000000000000105
2. O'Neill F, Carter E, Pink N, et al: Routine preoperative tests for elective surgery: summary of updated NICE guidance. BMJ 354:i3292, 2016. doi:10.1136/bmj.i3292
3. Feely MA, Collins CS, Daniels PR, et al: Preoperative testing before noncardiac surgery: guidelines and recommendations. Am Fam Physician 87(6):414-418, 2013.
4. Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al: Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 120(1):86-95, 2009. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192575
Verfahrensrisikofaktoren
Verfahrenbezogenes Risiko Das höchste Risiko haben die folgenden Operationen:
Herz- oder Lungenchirurgie
Leberresektion
Intra-abdominalen Operationen, von denen vermutet wird, dass sie eine längere Operationszeit erfordern, oder dass sie das Risiko von großvolumigen Blutungen bergen (z. B. Whipple, Aorten-Chirurgie, retroperitoneale Chirurgie)
Offene Prostatektomie
Wichtige orthopädische Eingriffe (z. B. Hüftersatz)
Patienten, die sich einer elektiven Operation unterziehen, die ein erhebliches Blutungsrisiko aufweist, sollten in Betracht ziehen, Blut für autologe Transfusionen zu verwenden, falls dies erforderlich sein sollte. Eine autologe Transfusion verringert die Risiken einer Infektion und von Reaktionen auf Transfusionen.
Eine Notoperation hat ein höheres Risiko für Morbidität und Mortalität als die selbe Operation elektiv durchgeführt.
Patientenrisikofaktoren
Der Beitrag von Patientenrisikofaktoren zur perioperativen Morbidität und Mortalität lässt sich am besten mit validierten quantitativen Risikorechnern abschätzen. So hat beispielsweise das American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) einen Risikorechner zur Vorhersage perioperativer unerwünschter Ereignisse entwickelt (siehe ACS NSQIP Surgical Risk Calculator). Die Verwendung dieser Instrumente ermöglicht nicht nur eine einheitliche Interpretation der Ergebnisdaten der Chirurgen, sondern trägt auch zu einer besseren gemeinsamen Entscheidungsfindung und informierten Zustimmung der Patienten und ihrer Angehörigen bei (1).
Höheres Alter ist mit einer verminderten physiologischen Reserve und größerer Morbidität verbunden, wenn eine Komplikation auftritt. Allerdings sind chronische Erkrankungen enger mit erhöhter postoperativer Morbidität und Mortalität verbunden, als das Alter allein. Ein höheres Lebensalter stellt keine absolute Kontraindikation für chirurgische Eingriffe dar.
Kardiale Risikofaktoren
Kardiale Risikofaktoren erhöhen das chirurgische Risiko erheblich. Das perioperative kardiale Risiko wird in der Regel mit dem American College of Cardiology/American Heart Association Revised Cardiac Risk Index bewertet ( see figure Algorithmus für die Risikostratifizierung der kardialen Chirurgie). Dieser beinhaltet die folgenden unabhängigen Prädiktoren für kardiales Risiko:
Vorgeschichte einer koronaren Herzkrankheit (KHK)
Frühere Herzinsuffizienz
Frühere zerebrovaskuläre Krankheit
Diabetes, der eine Behandlung mit Insulin erfordert
Serum-Kreatinin (2,0 mg/dl)
Risiko von kardialen Komplikationen steigt mit zunehmenden Risikofaktoren:
Keine Risikofaktoren: 0,4% (95% Vertrauensintervall 0,1 bis 0,8%)
1 Risikofaktor: 1,0% (95% Vertrauensintervall 0,5 bis 1,4%)
2 Risikofaktoren: 2,4% (95% Vertrauensintervall 1,3 bis 3,5%)
≥ 3 Risikofaktoren: 5,4% (95% Vertrauensintervall 2,8 bis 7,9%)
Ein chirurgischer Eingriff mit hohem Risiko (z. B. Gefäßchirurgie, offene Thoraxoperation oder intraperitoneale Verfahren) prognostiziert auch unabhängig ein hohes kardiales perioperatives Risiko.
Patienten mit aktiven Herzsymptomen (z. B. Herzinsuffizienz oder instabile Angina pectoris) haben eine besonders hohes perioperatives Risiko. Patienten mit instabiler Angina pectoris haben ein 28% iges Risiko für perioperativen Myokardinfarkt. Bei Patienten mit stabiler Angina pectoris, ist das Risiko proportional dem Grad ihrer Belastbarkeit. Patienten mit aktiven Herzsymptomen benötigen eine sorgfältige Auswertung. So sollte beispielsweise die Ursache des Herzversagens bestimmt weden, sodass perioperative Herzüberwachung und Behandlung vor elektiven Operationen optimiert werden können. Andere Herzuntersuchung, beispielsweise Stress-Echokardiographie oder Angiographie, sollten berücksichtigt werden, wenn Hinweise auf reversible kardiale Ischämie bei präoperativer Diagnostik vorliegen.
Die präoperative Versorgung sollte darauf abzielen, aktive Erkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz, Diabetes) mit Standard-Behandlungen zu steuern. Außerdem sollten Maßnahmen getroffen werden, um perioperatives Herzrasen zu minimieren, was die Herzinsuffizienz verschlimmern und das Risiko für Myokardinfarkt erhöhen kann; die Schmerzkontrolle sollte beispielsweise optimiert und eine Beta-Blocker-Therapie in Betracht gezogen werden, v. a., wenn die Patienten bereits Beta-Blocker einehmen. Koronare Revaskularisation sollte bei Patienten mit instabiler Angina pectoris in Betracht gezogen werden. Sollten kardiale Probleme nicht präoperativ beseitigt werden können oder ein Patient ein hohes Risiko für kardiale Komplikationen hat, dann ist ein invasives Monitoring, mit intra- und manchmal auch präoperativem Einsatz eines Rechtsherzkatheters sinnvoll. Manchmal überwiegt das kardiale Risiko den Nutzen der Operation. In solchen Fällen kann ein weniger invasives Verfahren die endgültige Behandlung ermöglichen oder überbrücken (z. B. eine Cholezystostomie bei Cholezystitis) und die Morbidität und Mortalität verringern.
Algorithmus für die Risikostratifizierung der kardialen Chirurgie
* Aktive klinischen Bedingungen sind instabile Koronarsyndrome, dekompensierte Herzinsuffizienz, signifikante Rhythmusstörungen und schweren Herzklappenerkrankungen. †Siehe ACC/AHA ‡Klinische Risikofaktoren sind koronare Herzkrankheit, zurückliegende Herzinsuffizienz, zerebrovaskuläre Erkrankungen in der Anamnese, Diabetes mellitus, und präoperatives Kreatinin > 2,0 mg/dl. ACC = American College of Cardiology, AHA = American Heart Association; HR = Herzfrequenz; MET = metabolisches Äquivalent. Adapted from Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al |
Infektionen
Zufällig präoperativ entdeckte bakterielle Infektionen, sollten mit Antibiotika behandelt werden. Allerdings sollten Infektionen eine Operation nicht herauszögern, es sei denn, Prothesenmaterial wird implantiert; In solchen Fällen sollte eine Operation verschoben werden, bis die Infektion unter Kontrolle oder eliminiert ist.
Patienten mit Infektionen der Atemwege sollten behandelt werden, und es muss erwiesen sein, dass die Infektion vor Erhalt Inhalationsanästhesie beseitigt ist.
Virale Infektionen, mit oder ohne Fieber sollten geheilt sein bevor eine elektive Operation durchgeführt wird, insbesondere, wenn ein allgemeines Anästhetikum verwendet werden soll.
Flüssigkeits- und Elektrolytungleichgewicht
Störungen des Volumen- und Elektrolythaushalts sollten vor dem Eingriff korrigiert werden. Hypokaliämie, Hyperkaliämie, Hypokalzämie und Hypomagnesiämie müssen vor einer Allgemeinanästhesie korrigiert werden, um das Risiko potenziell tödlicher Arrhythmien zu verringern. Eine Dehydratation und Hypovolämie sollte wegen der Gefahr einer schweren Hypotonie bei der Narkoseeinleitung durch IV Flüssigkeitszufuhr vor der herkömmlichen Anästhesie ausgeglichen werden.
Ernährungsbedingte Störungen
Unterernährung und Adipositas erhöhen das Risiko von postoperativen Komplikationen bei Erwachsenen. Die Bewertung des Ernährungszustandes erfolgt präoperativ mit Anamnese, körperlicher Untersuchung und Labortests.
Zu den schwerwiegenden ernährungsbedingten Risikofaktoren gehören:
Body-Mass-Index < 18,5 kg/m2 oder ungewollter Gewichtsverlust > 10% des Körpergewichts über 6 Monate oder 5% über 1 Monat
Befunde der suggestiven körperlichen Untersuchung (z. B. Muskelschwund, Anzeichen bestimmter Nährstoffmängel)
Niedrige Serumalbuminspiegel (< 3 g/dl ohne Nachweis einer Nieren- oder Leberfunktionsstörung)
Es ist wichtig zu fragen, ob der Gewichtsverlust beabsichtigt war, denn ungewollter Gewichtsverlust kann auf einen katabolen Zustand hindeuten, der auf eine Nahrungsergänzung nicht anspricht, was auf eine ernsthafte zugrunde liegende Erkrankung wie Krebs hinweist.
Serumalbumin ist eine kostengünstiger, weit verbreiteter und verlässlicher Indikator für Unterernährung; es sollte präoperativ bei Patienten, die unterernährt sein könnne, gemessen werden. Werte < 2,8 g/dl sagen eine erhöhte Morbidität (einschließlich schlechter Wundheilung) und Mortalität voraus. Weil die Halbwertszeit von Serumalbumin 18- bis 20 Tage beträgt, können die Spiegel nicht unbedingt eine akute Mangelernährung aufzeigen. Wenn eine akute Mangelernährung vermutet wird, kann ein Protein mit einer kürzeren Halbwertszeit gemessen werden, z. B. Transferrin (Halbwertszeit 7 Tage) oder Transthyretin (Präalbumin; Halbwertszeit 3 bis 5 Tage). Eine prä- und perioperative Ernährungsunterstützung mit Hilfe eines Diätassistenten zur Vorbeugung und Behandlung spezifischer Nährstoff- und Elektrolytdefizite ist am ehesten geeignet, die Ergebnisse bei Patienten zu verbessern, deren Gewichtsverlust und Proteinwerte auf eine schwere Unterernährung hindeuten (2). In einigen Fällen kann die Operation verschoben werden, damit die Patienten eine Ernährungsunterstützung erhalten, manchmal für mehrere Wochen (z. B. bei chronisch unterernährten Patienten, um das Refeeding-Syndrom zu verhindern).
Deutliches Übergewicht (Body-Mass-Index > 40 kg/m2) erhöht das perioperative Mortalitätsrisiko, weil solche Patienten ein erhöhtes Risiko für Herz- und Lungenerkrankungen (z. B. beispielsweise Bluthochdruck, Lungenhochdruck, linksventrikulärer Hypertrophie, Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit) besitzen. Übergewicht ist ein unabhängiger Risikofaktor für tiefe Venenthrombosen und Lungenembolie; präoperative Prophylaxe venöser Thromboembolien ist bei den meisten übergewichtigen Patienten angezeigt. Adipositas erhöht auch das Risiko postoperativer Wundkomplikationen (z. B. Fettnekrosen, Infektionen, Dehiszenzen und Bauchwandhernien).
Literatur zu Risikofaktoren der Patienten
1. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg 217(5):833-42.e423, 2013. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385
2. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al: ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 25:224–244, 2006. doi: 10.1016/j.clnu.2006.01.015
Weitere Informationen
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2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines