Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

Lädt...

Monitoring und Untersuchung von Intensivpatienten

Von

Soumitra R. Eachempati

, MD, Weill Cornell Medical College, New York Presbyterian Hospital

Inhalt zuletzt geändert Jan 2017
Zur Patientenaufklärung hier klicken.
Quellen zum Thema

Ein Teil des Monitorings geschieht ohne Geräte (etwa durch direkte klinische Inspektion und körperliche Untersuchung) und wird entsprechend dem Krankheitsbild des Patienten wiederholt vorgenommen. Zu dieser Form des Monitorings gehören üblicherweise die Messungen der Vitalparameter (Temperatur, Blutdruck, Puls, Atemfrequenz), die Ermittlung der Flüssigkeitsaufnahme und -ausscheidung sowie häufiger auch die tägliche Bestimmung des Körpergewichts. Der Blutdruck wird mithilfe automatisierter Sphygmomanometer ermittelt. Ein transkutaner Sensor für die Pulsoxymetrie wird ebenfalls eingesetzt.

Ein anderer Teil des Monitorings wird kontinuierlich durchgeführt. Dazu sind komplexere Geräte sowie die zur Bedienung notwendige Einarbeitung und Erfahrung erforderlich. Die meisten dieser Geräte verfügen über Alarmeinstellungen, die bei Überschreitung bestimmter Grenzen aktiv werden. In jeder Intensiveinheit sollten standardisierte Vorgehensweisen im Umgang mit Alarmmeldungen bestehen.

Blutuntersuchung

Obwohl zu häufig durchgeführte Blutabnahmen zur Schädigung der Venen führen, schmerzhaft sind und zudem eine Anämie induzieren können, ist bei Intensivpatienten dennoch oftmals eine tägliche Blutentnahme notwendig, um die Behandlung entsprechend zeitgerecht steuern zu können. Die Platzierung eines zentralen Venenkatheters oder eines Arterienkatheters kann die Blutentnahme vereinfachen, da keine wiederholten peripheren Nadelstiche notwendig sind. Das Komplikationsrisiko muss dabei allerdings berücksichtigt werden. Grundsätzlich ist die tägliche Kontrolle der Elektrolyte und des kompletten Blutbildes erforderlich. Bei Arrhythmien sollten zusätzlich Magnesium-, Phosphat- und Kalziumspiegel bestimmt werden. Patienten, die parenterale Ernährung erhalten, benötigen eine wöchentliche Kontrolle der Leberenzyme und der Gerinnungstests. Andere Tests (z. B. Blutkultur bei Fieber, Blutstatus nach einer Blutung) werden bei Bedarf durchgeführt.

Miniaturisierte Schnelltests erlauben es, mithilfe automatisierter Kleingeräte bestimmte Bluttests unmittelbar am Krankenbett oder zumindest auf der Station durchführen zu können (v. a. auf solchen Stationen wie Intensivstation, Notaufnahme-Einheit oder Operationsbereich). Zu den handelsüblichen Testverfahren gehören Tests zur Serumchemie, Glukose, arterielle Blutgase, komplettes Blutbild, Herzenzyme und weitere kardiale Parameter sowie Gerinnungstests. Die meisten davon lassen sich innerhalb von < 2 min und mit einem erforderlichen Probenvolumen von < 0,5 ml Vollblut durchführen.

Kardiales Monitoring

Bei den meisten Intensivpatienten wird eine dreipolige EKG-Ableitung vorgenommen. Oft werden die entsprechenden Signale zu einem zentralen Stationsmonitor gesendet. Dies geschieht etwa durch einen kleinen Transmitter, der vom Patienten getragen wird. Im Falle abnormer Rhythmen oder Frequenzen generieren die Überwachungsgeräte Alarme, wobei die entsprechenden Kurvenverläufe zur nachfolgenden genaueren Analyse aufgezeichnet werden.

Spezialisierte Kardiomonitore zeichnen Ischämieparameter auf. Der reale Nutzen solcher Geräte ist jedoch nicht abschätzbar. Zu den hier aufgezeichneten Daten gehört das Monitoring der ST-Segmente und der Herzfrequenzvariabilität. Der Verlust der normalen Schlag-zu-Schlag-Variabilität signalisiert eine Minderung der autonomen Aktivität des Herzens und kann möglicherweise auf eine vital bedrohliche Koronarischämie hinweisen.

Monitoring mit Pulmonalarterienkatheter

Der Einsatz eines Pulmonalarterienkatheters (PAC) ist bei Intensivpatienten zunehmend weniger verbreitet. Ein PAC verfügt an der Katheterspitze über einen Ballon. Der Katheter wird mit dem Blutstrom über eine zentrale Vene ins rechte Herz und von dort dann weiter in die Pulmonalarterie eingeschwemmt. Ein solcher Katheter hat typischerweise mehrere Öffnungen, die dem Druckmonitoring oder der Medikamentenapplikation dienen. Einige PACs verfügen zudem über einen Sensor zur Bestimmung der gemischt-venösen O2-Sättigung. Die mit dem PAC erhobenen Daten werden vor allem zur Bestimmung des Herzminutenvolumens und der kardialen Vorlast genutzt. Die Vorlast wird dabei meist mithilfe des pulmonalarteriellen Verschlussdrucks abgeschätzt. Dennoch scheint sich die Vorlast besser über das rechtsventrikuläre enddiastolische Füllungsvolumen bestimmen zu lassen. Schnell reagierende Thermistoren, die über die Herzfrequenz gesteuert werden, machen die Ermittlung dieser Größe möglich.

Obwohl der Pulmonalarterienkatheter klinisch schon lange in Gebrauch ist, gibt es keine eindeutigen Nachweise, dass sein Einsatz zur Senkung von Morbidität oder Mortalität beiträgt. Vielmehr kann die Verwendung eines PAC selbst wiederum zu einem Mortalitätsanstieg führen. Dies erklärt sich zum Teil durch die Komplikationen des Umgangs mit einem solchen Katheter, aber auch durch Fehlinterpretationen der damit gewonnenen Daten. Dennoch sind einige Ärzte der Meinung, dass PACs, wenn sie mit anderen objektiven und klinischen Daten kombiniert werden, eine Hilfe bei der Behandlung bestimmter Intensivpatienten darstellen. Wie bei zahlreichen anderen physiologischen Messmanövern ist auch hier die Veränderung eines Datentrends höher zu gewichten als ein singulär abweichender Messwert. Mögliche Indikationen für einen Pulmonalarterienkatheter sind in der Tabelle Mögliche Indikationen für die Pulmonalarterien-Katheterisierung aufgeführt.

Tabelle
icon

Mögliche Indikationen für Pulmonalarterienkatheterisierung

Kardiale Störungen

Akute Herzklappeninsuffizienz

Herzinsuffizienz mit Komplikationen

Myokardinfarkt mit Komplikationen

Ventrikelseptumruptur

Hämodynamische Instabilitäten*

Ermitteln des Volumenstatus

Hämodynamisches Monitoring

Herzchirurgie

Postoperative Therapie beim Intensivpatienten

Operation und postoperative Therapie bei Patienten mit signifikanter Herzkrankheit

Pulmonale Störungen

Lungenembolie mit Komplikationen

* Besonders bei Bedarf an inotropen Substanzen.

Vorgehensweise

Der PAC wird durch einen Spezialkatheter in eine Jugularvene oder die V. subclavia mit leerem Ballon (an der Spitze des Katheters) eingeführt. Sobald die Katheterspitze die V. cava superior erreicht, wird der Ballon mit Luft gefüllt, um dann mit dem Blutstrom weitergeleitet zu werden. Die Position der Katheterspitze wird üblicherweise über die ermittelten Druckwerte (siehe Tabelle: Normalwerte intrakardial und in den großen Gefäßen für intrakardiale Drücke und Druckverhältnisse in den großen Gefäßen) oder gelegentlich über Durchleuchtung ermittelt. Der diastolische Druck hingegen bleibt im Vergleich zum rechten Vorhof oder dem Druck in der V. cava unverändert. Der Eintritt in den rechten Ventrikel wird durch einen plötzlichen Anstieg des systolischen Drucks von etwa 30 mmHg gekennzeichnet. Wenn der Katheter in die Pulmonalarterie eingeführt wird, kommt es zu keiner Änderung des systolischen Drucks; der diastolische Druck jedoch steigt auf Werte oberhalb des rechtsventrikulären enddiastolischen Druckniveaus bzw. des zentralvenösen Drucks (ZVD). Das bedeutet, dass sich der Pulsdruck (der Unterschied zwischen systolischem und diastolischem Druck) verringert. Das bedeutet, dass die Pulsamplitude sich vermindert. Weitere Fortbewegung des Katheters dichtet mit dem Ballon einen distalen Pulmonalarterienast ab. Sobald er in der Lungenarterie eingesetzt ist, sollte der Ballon entleert werden. Eine Röntgenaufnahme kann die korrekte Katheterlage verifizieren.

Tabelle
icon

Normalwerte intrakardial und in den großen Gefäßen

Druck

Durchschnittswert (mmHg)

Schwankungsbereich (mmHg)

Rechter Vorhof

3

0–8

Rechter Ventrikel

systolischer Spitzendruck

25

15–30

enddiastolischer Druck

4

0–8

Pulmonalarterie

Mitteldruck

15

9–16

systolischer Spitzendruck

25

15–30

enddiastolischer Druck

9

4–14

Pulmonalarterielle Okklusion (Lungenarterienkeil)

Mitteldruck

9

2–12

Linker Vorhof

Mitteldruck

8

2–12

A-Welle

10

4–16

V-Welle

13

6–12

Linker Ventrikel

systolischer Spitzendruck

130

90–140

enddiastolischer Druck

9

5–12

Brachialarterie

Mitteldruck

85

70–150

systolischer Spitzendruck

130

90–140

enddiastolischer Druck

70

60–90

Adaptiert nach Fowler NO: Cardiac Diagnosis and Treatment, ed 3. Philadelphia, JB Lippincott, 1980, p. 11.

Der systolische Druck (Normalwert 15–30 mmHg) und der diastolische Druck (Normalwert 5–13 mmHg) werden mit nicht gefülltem Katheterballon aufgezeichnet. Der diastolische Druck korreliert gut mit dem Okklusionsdruck, obwohl bei erhöhtem pulmonalvaskulärem Widerstand infolge einer primär pulmonalen Störung der diastolische Druck den Okklusionsdruck übersteigen kann (z. B. Lungenfibrose, pulmonale Hypertonie).

Pulmonalarterieller Verschlussdruck (pulmonary capillary wedge pressure, PCWP, bzw. pulmonary artery occlusion pressure):

Bei aufgeblasenem Ballon gibt der Druck an der Katheterspitze den statisch rückwärtig gerichteten Druck der Pulmonalvenen wieder. Um die Gefahr einer pulmonalen Infarzierung auszuschließen, darf dabei der Ballon nicht länger als 30 s belüftet sein. Normalerweise entspricht der Lungenarterienverschlussdruck (PAOP) dem mittleren linken Vorhofdruck, der wiederum dem linksventrikulären Enddiastolischen Druck (LVEDP) entspricht. Der LVEDP spiegelt seinerseits das linksventrikuläre enddiastolische Volumen (LVEDV) wider. Das LVEDV stellt die Vorlast dar und ist damit der aktuelle Zielparameter. Es gibt zahlreiche Faktoren, die verhindern, dass der PAOP eine gute Abbildung des LVEDV ergibt. Zu diesen Ursachen gehören eine Mitralstenose, hohe PEEP-Level (> 10 cm H2O) sowie Veränderungen der linksventrikulären Compliance (z. B. infolge von Myokardinfarkt, Perikarderguss oder gesteigerter Nachlast). Technische Schwierigkeiten können sich aus der übermäßigen Ausdehnung des Ballons ergeben, aus der inkorrekten Katheterposition oder dadurch, dass der alveoläre Druck den pulmonalvenösen Druck übersteigt, sowie durch eine deutliche pulmonale Hypertonie (die das Einbringen des Ballons möglicherweise erschwert).

Ein erhöhter PAOP entsteht bei Linksherzversagen. Eine Minderung des PAOP ergibt sich bei Hypovolämie oder reduzierter Vorlast.

Gemischtvenöse Sauerstoffsättigung

Gemischtvenöses Blut umfasst das Blut der Vv. cava superior et inferior nach der Passage des rechten Herzens und seinem Eintritt in die Pulmonalarterien. An der distalen Öffnung des PAC kann dazu eine Blutprobe entnommen werden. Einige Katheter haben jedoch integrierte fiberoptische Sensoren, mit denen die Sauerstoffsättigung direkt gemessen werden kann.

Zu den Ursachen eines reduzierten gemischtvenösen Sauerstoffgehalts (SmvO2) gehören Anämie, pulmonale Erkrankungen, Carboxyhämoglobin, eine niedrige kardiale Auswurfleistung sowie ein gesteigerter metabolischer Gewebebedarf. Das Verhältnis von SaO2 zu (SaO2-SmvO2) entscheidet darüber, ob das Sauerstoffangebot adäquat ist. Eine ideale Ratio ist 4: 1. Ein Verhältnis von 2: 1 hingegen ist der kleinstmögliche akzeptable Quotient, bei dem der metabolische Bedarf gerade noch ausreichend gedeckt wird.

Herzminutenvolumen (Cardiac Output):

Das Herzminutenvolumen (HMV) wird durch intermittierende Bolusinjektionen von Eiswasser oder – bei neuen Kathetern – durch kontinuierliche warme Thermodilution ermittelt. Zur Bestimmung des Herzindex wird der Wert für HMV durch die Körperoberfläche dividiert, um den Quotienten damit an die Körpermaße des Patienten anzupassen (siehe Tabelle: Normwerte des Herzindex und damit verbundene Messungen).

Auch andere Parameter können aus dem HMV errechnet werden. Dazu gehören der systemische und pulmonale Gefäßwiderstand sowie die rechts- und linksventrikuläre Schlagarbeit („right/left ventricular stroke work“, RVSW/LVSW).

Tabelle
icon

Normwerte des Herzindex und damit verbundene Messungen

Messgröße

Einheiten ± SD

O2Aufnahme

143 ± 14,3 ml/min/m2

Arteriovenöse O2-Differenz

4,1 ± 0,6 dl

Herzindex

3,5 ± 0,7 l/min/m2

Schlagvolumenindex

46 ± 8,1 ml/Schlag/m2

Systemischer Gefäßwiderstand

1130 ± 178 dyn s cm-5

pulmonaler Gefäßwiderstand

205 ± 51 dyn s cm-5

Pulmonal-arteriolärer Widerstand

67 ± 23 dyn s cm-5

SD = Standardabweichung.

Adaptiert nach Barratt-Boyes BG, Wood EH: Cardiac output and related measurements and pressure values in the right heart and associated vessels, together with an analysis of the hemodynamic response to the inhalation of high oxygen mixtures in healthy subjects. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 51:72–90, 1958.

Komplikationen und Vorsichtsmaßnahmen

Ein Pulmonalarterienkatheter kann schwer einzuführen sein. Kardiale Arrhythmien, vor allem ventrikuläre Arrhythmien, stellen die häufigste Komplikation dar. Eine pulmonale Infarzierung bei zu übermäßig und zu langfristig befülltem Ballon, eine Perforation der Pulmonalarterie, eine intrakardiale Perforation, Klappenschädigung oder eine Endokarditis sind mögliche Folgen der PAC-Anlage. Die Knotenbildung des Katheters im rechten Ventrikel ist dagegen ein recht seltenes Ereignis (dann meist bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Kardiomyopathie oder erhöhtem pulmonalarteriellem Druck).

In weniger als 0,1% der Pulmonalarterienkatheter-Anlagen kommt es zu einer Ruptur der Pulmonalarterie. Diese schlimmste Komplikation ist oft fatal und tritt meist unmittelbar nach dem Einbringen des Katheters in die „Wedge-Position“ auf (also entweder sofort und direkt nach der ersten Messung des Okklusionsdrucks). Daher ziehen zahlreiche Intensivmediziner die Monitordarstellung des pulmonalarteriellen diastolischen Drucks der Okklusionsdruckmessung vor.

Nichtinvasive Messung des Herzminutenvolumens (HMV)

Um die Komplikationen eines PAC zu vermeiden, wurden andere Methoden zur Bestimmung des Herzminutenvolumens entwickelt, wie z. B. die thorakale Bioimpedanz und die transösophageale Echokardiographie. Obwohl diese Methoden potenziell nützlich sind, besitzt jedoch keine die Verlässlichkeit des Pulmonalarterienkatheters.

Thorakale Bioimpedanz

Diese Systeme mit topischen Elektroden auf vorderer Brustwand und Hals messen die elektrische Impedanz des Thorax. Dieser Wert zeigt Schlag-zu-Schlag-Veränderungen des thorakalen Blutvolumens an und eignet sich daher zur Abschätzung des HMV. Dennoch ist diese Technik im Hinblick auf den Kontakt der Elektroden auf der Körperoberfläche des Patienten sehr störanfällig. Das System ist ungefährlich und liefert die gewünschten Werte in kurzer Zeit (innerhalb von 2–5 min). Daher liegt der wesentliche Nutzen der thorakalen Bioimpedanz weniger in der präzisen Messung des HMV als im Erkennen von Veränderungen dieser Größe.

Transösophageale Echokardiographie (TEE)

Diese Technik benutzt einen weichen 6-mm-Katheter, der nasopharyngeal in den Ösophagus vorgebracht und dann dorsal des Herzens positioniert wird. Eine Dopplersonde an der Spitze des Katheters ermöglicht das kontinuierliche Monitoring des HMV sowie des Schlagvolumens. Im Gegensatz zur Invasivität des PAC kommt es bei der TEE nicht zu Komplikationen wie Pneumothorax, Arrhythmien oder Infektionen. Zudem kann die TEE sogar genauer sein als der Pulmonalarterienkatheter. Dies betrifft Patienten mit Klappenvitien, Septumdefekten oder pulmonaler Hypertonie. Allerdings kann es bei der TEE schon durch geringfügige Lageänderungen zu einer gedämpften Kurve mit ungenauen Messwerten kommen.

Tragbare Echokardiographie

Die Beurteilung der Funktion des linken Ventrikels ist besonders wichtig, da eine verringerte kardiale Kontraktilität eine häufige Ursache hämodynamischer Instabilität bei Intensivpatienten, einschließlich derjenigen mit Sepsis, darstellt. Eine am Krankenbett durchgeführte transthorakale Echokardiographie (TTE) ermöglicht eine schnelle und nichtinvasive Beurteilung der Herzfunktion bei Intensivpatienten, wobei es jedoch zu Verzögerungen kommen kann, wenn nicht unmittelbar ein erfahrener Sonographist oder Kardiologe verfügbar ist.

Intensivmediziner, die eine kurze Einweisung in die Verwendung tragbarer Sonographiegeräte, die jetzt verfügbar sind, abgeschlossen haben, können eine Point-of-care-TTE am Krankenbett vornehmen, wenn eine formale TTE nicht unmittelbar möglich ist. Im Gegensatz zu einer formalen TTE konzentriert sich die eingeschränkte Untersuchung hauptsächlich auf die Überprüfung hämodynamisch relevanter Perikardergüsse und einer beeinträchtigten globalen Funktion des linken Ventrikels, die die Behandlung beeinflussen können. Die Ergebnisse einer solchen eingeschränkten TTE am Krankenbett durch Intensivmediziner weisen eine hohe Übereinstimmung mit den Ergebnissen formaler TTE auf.

Intrakranieller Druck und dessen Monitoring

Ein Monitoring des intrakraniellen Hirndrucks (ICP) wird bei Patienten mit schweren geschlossenen Kopfverletzungen standardmäßig durchgeführt und wird gelegentlich auch bei anderen Gehirnerkrankungen angewandt, z. B. in ausgewählten Fällen von Hydrocephalus und Pseudotumor cerebri oder bei der postoperativen oder postembolischen Behandlung arteriovenöser Missbildung. Diese Messung dient dazu, den zerebralen Perfusionsdruck zu optimieren (arterieller Mitteldruck minus intrakranieller Druck). Typischerweise sollte der zerebrale Perfusionsdruck oberhalb von 60 mmHg gehalten werden.

Es sind verschiedene ICP-Monitorsysteme erhältlich. Die günstigste Methode platziert einen Katheter durch die Schädeldecke in den Ventrikel (Ventrikulostomie-Katheter). Der Vorteil hierbei ist die zusätzliche Möglichkeit der Ventrikeldrainage, um somit den intrakraniellen Druck absenken zu können. Allerdings ist die Ventrikulostomie auch die invasivste und technisch aufwändigste Methode mit der zugleich höchsten Infektionsrate. Gelegentlich wird die Ventrikulostomie auch durch ein ausgedehntes Hirnödem verlegt.

Zu den anderen apparativen Möglichkeiten der ICP-Messung gehören ein intraparenchymaler Monitor und eine epidurale Plombe. Von diesen beiden ist der intraparenchymale Monitor weiter verbreitet. Für alle ICP-Überwachungsgeräte gilt, dass sie in der Regel nach einer Dauer von 5–7 Tagen aufgrund der Infektionsgefahr ausgewechselt oder entfernt werden müssen.

Andere Formen des Monitorings

Die sublinguale Kapnometrie macht sich einen ähnlichen Zusammenhang zwischen einem erhöhten sublingualen Pco2 und einer systemischen Hypoperfusion zunutze. Somit können Schockzustände überwacht werden, indem ein nichtinvasiver Sensor unter der Zunge platziert wird. Dieses Messverfahren ist deutlich einfacher als die gastrale Tonometrie und reagiert zudem auch schneller auf Veränderungen im Zuge einer Reanimation.

Bei der Gewebespektroskopie wird ein nichtinvasiver Sensor, der im infrarotnahen Bereich (NIR) arbeitet, auf der Hautoberfläche oberhalb des Zielgewebes lokalisiert, um somit den mitochondrialen Cytochrom-Redoxzustand zu ermitteln, der die Gewebeperfusion widerspiegelt. Diese Methode scheint insbesondere zur Diagnosestellung beim akuten Kompartmentsyndrom (etwa bei Traumata) oder Ischämien nach freier Gewebetransplantation hilfreich zu sein. Auch zur postoperativen Überwachung eines Gefäßbypasses der unteren Extremität kann dieses Verfahren eingesetzt werden. Ein Monitoring des Dünndarm-pH kann möglicherweise sinnvoll sein, um die Wirksamkeit von Reanimationsmaßnahmen zu ermitteln.

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie

Auch von Interesse

Videos

Alle anzeigen
How to Insert a Peripheral IV
Video
How to Insert a Peripheral IV
How to do the Heimlich Maneuver in the Conscious Adult
Video
How to do the Heimlich Maneuver in the Conscious Adult

SOZIALE MEDIEN

NACH OBEN