Ein Pleuraerguss ist eine Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraspalt. Pleuraergüsse haben zahlreiche Ursachen und werden in der Regel in Transsudate und Exsudate eingeteilt. Der Nachweis erfolgt durch körperliche Untersuchung, Röntgenthorax und Thoraxultraschall am Krankenbett. Thorakozentese und Analyse der Pleuraflüssigkeit sind oft erforderlich, um die Ursache zu bestimmen. Asymptomatische bilaterale Transsudate erfordern keine Behandlung. Symptomatische Transsudate und die meisten Exsudate erfordern eine Thorakozentese, eine Thoraxdrainage und eine definitive Pleurabehandlung (Pleurakatheter, Talk-Pleurodese, Thoraxchirurgie oder eine Kombination davon).
Normalerweise sind 10–20 ml Pleuraflüssigkeit mit Plasma ähnlicher Zusammensetzung, aber niedrigerem Proteingehalt (< 1,5 g/dl [< 15 g/l]) als dünner Film, der die Bewegungen zwischen Lunge und Brustwand erleichtert, zwischen viszeraler und parietaler Pleura verteilt. Die Flüssigkeit dringt in den Pleuraspalt aus systemischen Kapillaren der parietalen Pleura ein und tritt über parietale Pleuraverbindungen und das Lymphsystem wieder aus. Die Flüssigkeit fließt schließlich in den rechten Vorhof ab, so dass die Clearance von den Kapillardrücken und teilweise auch vom rechtsseitigen Druck abhängt. Pleuraflüssigkeit akkumuliert als Erguss, wenn zu viel Flüssigkeit in den Pleuraspalt eindringt oder zu wenig wieder austritt.
Ätiologie der Pleuraergüsse
Pleuraergüsse werden allgemein kategorisiert als:
Transsudaten
Exsudate
Die Kategorisierung der Ergüsse basiert auf den Laboreigenschaften der Flüssigkeit (siehe Tabelle ). Unabhängig davon, ob es unilateral oder bilateral ist, kann ein Transsudat normalerweise ohne weitere Diagnostik behandelt werden, während die Ursache von Exsudaten weitere Untersuchungen erfordert. Es gibt zahlreiche Ursachen (> 50) (siehe Tabelle ).
Transsudative Ergüsse werden durch eine Kombination von erhöhtem hydrostatischem Druck und vermindertem onkotischem Druck im Plasma verursacht. Herzinsuffizienz ist die häufigste Ursache, gefolgt von Zirrhose mit Aszites und Hypoalbuminämie in Verbindung mit erhöhtem hydrostatischen Druck, wie es beim nephrotischen Syndrom vorkommt (1, 2).
Exsudative Ergüsse werden durch lokale Prozesse verursacht, die zu einer erhöhten Kapillarpermeabilität führen, in deren Folge Flüssigkeit, Proteine, Zellen und andere Serumbestandteile aus den Gefäßen austreten. Die Ursachen sind zahlreich; die häufigsten sind Infektionen, einschließlich bakterieller Pneumonie(parapneumonischer Erguss), Virusinfektionen und Tuberkulose (TB), Krebs und Lungenembolie (1).
Empyem bezeichnet die Ansammlung von unvermischtem Eiter im Pleuraspalt. Es kann als Komplikation einer Pneumonie, nach Thorakotomie, bei Abszessen (Lunge, Leber oder subdiaphragmal) oder nach penetrierendem Trauma mit sekundärer Infektion auftreten. Empyema necessitatis bezeichnet die Weichgewebsausbreitung eines Empyems, die zu einer Infektion der Brustwand und externen Drainage führt.
Kriterien zur Ermittlung exsudativer Pleuraergüsse
Test | Exsudat | Sensitivität (%) | Spezifität (%) |
|---|---|---|---|
Light’s criteria (≥ 1 of the following 3): | 98 | 77 | |
| ≥2/3 ULN für LDH im Serum | 66 | 100 |
| ≥0,5 | 91 | 89 |
| ≥0,6 | 93 | 82 |
Gesamtes Protein in der Flüssigkeit | ≥ 3 g/dl (30 g/l) | 90 | 90 |
Cholesterin in der Flüssigkeit | ≥ 60 mg/dl (1,55 mmol/l) ≥ 43 mg/dl (1,11 mmol/l) | 54 75 | 92 80 |
Pleuraflüssigkeit: Cholesterin-Verhältnis im Serum | ≥0,3 | 89 | 71 |
Protein im Serum - Protein in der Pleuraflüssigkeit† | ≤ 3,1 g/dl (31 g/l) | 87 | 92 |
*Korrektur für die Erhöhung der LDH aufgrund der Lyse der Erythrozyten = gemessene LDH − 0,0012 × Anzahl der Erythrozyten/mcl. | |||
† Bevorzugter Test für Patienten, denen nach der Entwicklung des Ergusses Diuretika verschrieben werden, wenn die exudativen Kriterien nach Light erfüllt sind, aber keine der biochemischen Messungen > 15% über dem Cutoff-Wert der Light-Kriterien liegt. | |||
LDH = Laktatdehydrogenase; ULN = obere Grenze des Normalwertes. | |||
Daten geändert von Light RW: Clinical practice: Pleural effusion. N Engl J Med 346:1971–1977, 2002. doi:10.1056/NEJMcp010731 | |||
Chylöse Ergüsse (Chylothorax) sind milchig weiß mit einem hohen Triglyceridgehalt, der durch traumatische, intraoperative oder neoplastische (am häufigsten durch Lymphome) Schädigung des Ductus thoracicus entsteht. Chylöse Ergüsse treten auch beim Vena-cava-superior-Syndrom auf.
Chylusartige (Cholesterin - oder pseudochylöse) Ergüsse ähneln chylösen Ergüssen, enthalten jedoch nur wenig Triglyceride und viel Cholesterin. Chylusartige Ergüsse sollen durch die Freisetzung von Cholesterin aus lysierten Erythrozyten und Neutrophilen in lange bestehenden Ergüssen, bei denen die Resorption durch Pleuraverdickung blockiert wird, zustande kommen. Die häufigsten Ursachen sind rheumatoide Pleuritis und chronische Tuberkulose.
Hämatothorax bedeutet Vorhandensein blutiger Flüssigkeit (Hämatokrit der Pleuraflüssigkeit > 50% vom peripheren Hämatokrit) im Pleuraspalt durch Trauma oder selten als Ergebnis einer Gerinnungsstörung oder nach Ruptur eines großen Blutgefäßes wie der Aorta oder Pulmonalarterie.
Gefesselte Lunge bedeutet, dass die Lunge von einer durch Empyem oder Tumor verursachten fibrösen Hülle umgeben wird. Da die Lunge sich nicht mehr ausdehnen kann, wird der Druck im Pleuraspalt stärker negativ als normal, wodurch vermehrt Flüssigkeit aus den parietalen Pleurakapillaren abgepresst wird. Die Flüssigkeit ist grenzwertig zwischen Trans- und Exsudat, d. h., die chemischen Werte liegen innerhalb von 15% der Grenzen für die Light-Kriterien (siehe Tabelle ).
Iatrogene Ergüsse können durch Einwanderung oder Fehllage einer Ernährungssonde in die Trachea oder die Perforation der Vena cava superior durch einen zentralen Venenkatheter, die zur Infusion der Ernährungs- oder IV Lösung in den Pleuraspalt führen, verursacht werden.
Einige Ursachen von Pleuraergüssena
Ursacheb | Kommentare |
|---|---|
Transsudat | |
Bilaterale Ergüsse bei 81%, rechtsseitig bei 12%; linksseitig bei 7% c Bei Linksherzinsuffizienz liegt vermehrte interstitielle Flüssigkeit vor, die die viszerale Pleura kreuzt und in die Pleurahöhle eintritt | |
Leberzirrhose mit Aszites (hepatische Hydrothorax) | Rechtsseitige Ergüsse bei 70%; linksseitig bei 15%; bilateral bei 15% d Migration von Bauchwasser in die Pleurahöhle durch einen Zwerchfelldefekte Erguss bei etwa 5% der Patienten mit klinisch manifestem Aszites vorhanden |
Nephrotisches Syndrom(oder andere Hypoalbuminämie) | Gewöhnlich bilaterale Ergüsse, häufig subpulmonisch Verminderter intravaskulärer onkotischer Druck plus Hypervolämie, die Transsudation in den Pleuraraum verursacht Assoziiert mit Ödemen oder Anasarka an anderen Stellen |
Retroperitoneal-Urin-Dissektion in den Pleuraraum, was Urinothorax verursacht | |
Konstriktive Perikarditis | Erhöhung des rechts- und linksseitigen intravenösen hydrostatischen Drucks Bei einigen Patienten von massiver Anasarka und Aszites begleitet aufgrund eines Mechanismus, der dem bei hepatischer Hydrothorax ähnelt |
Mechanismus, der dem bei hepatischer Hydrothorax ähnelt Pleuraflüssigkeit mit ähnlichen Merkmalen wie Dialysat | |
Systemisches Kapillarlecksyndrom | Selten Begleitet von Anasarka und Perikarderguss |
Myxödem bei (Hypothyreoidismus) | In der Regel Transudat, wenn auch Perikarderguss vorhanden ist, aufgrund erhöhter hydrostatischer Drücke; entweder Transudat oder Exsudat, wenn Pleuraerguss isoliert ist. |
Erhöht negativen intrapleuralen Druck | |
Exsudat | |
Pneumonie (parapneumonischer Erguss) | Kann unkompliziert sein (nicht offen infiziert) oder kompliziert mit Lokalisationen oder Septierungen oder purulent (Empyem) Thoracentesis zur Differenzierung notwendig Die Chemie der Pleuraflüssigkeit zeigt typischerweise eine sehr hohe LDH (z. B. > 900 U/l [15 microkat/l]) und eine niedrige Glukose |
Krebs | Am häufigsten Lungenkrebs, Brustkrebs oder Lymphome, aber mit jedem Tumor "Metastasen in pleurae" möglich Verursacht typischerweise dumpfen, schmerzende Brustschmerzen |
Erguss bei etwa 40%e vorhanden: Fast immer exsudativ; oft hämorrhagischf Lungenembolie wird vermutet, wenn Dyspnoe unverhältnismäßig zur Größe des Ergusses ist | |
Virale Infektion | Bluterguss ist in der Regel klein, mit oder ohne Parenchym-Infiltrat Vorwiegend systemische Symptome anstatt Lungensymptome |
Ein kleiner Erguss auf der linken Seite ist sehr häufig, bei 10% der Patienten jedoch größerg Frühe (< 30 Tage) Ergüsse sind blutig und enthalten Eosinophile Späte (> 30 Tage) Ergüsse sind klar und lymphozytisch; können rezidivieren | |
Ergüsse meist unilateral und ipsilateral zu parenchymatösen Infiltraten, falls vorhanden Ergüsse aufgrund Überempfindlichkeitsreaktion auf Tuberkulose-Protein Pleuraflüssigkeit Tuberkulose-Kulturen-positiv bei 45% h. In der Regel ist der Glukosespiegel in der Pleuraflüssigkeit niedrig (im unteren, fast normalen Bereich) im Vergleich zum Serumglukosespiegel | |
Ergüsse bei 1–3% i Umfangreiches parenchymales Sarkoid und oft extrathorakales Sarkoid Pleurangranulome bei vielen Patienten ohne Erguss Pleuraflüssigkeit vorwiegend lymphatisch | |
Infradiaphragmatischer Abszess | Verursacht sympathische subpulmonale Ergüsse Neutrophile vorherrschend in Pleuraflüssigkeit pH und Glukose normal |
Viele mögliche ätiologische Faktoren: Pneumonien (parapneumonisch), einschließlich Pneumocystis jirovecii-Lungenentzündung, andere opportunistische Infektionen, Tuberkulose und pulmonales Kaposi-Sarkom | |
Ergüsse in der Regel bei älteren Männern mit rheumatoiden Knötchen und verformender Arthritis Muss von parapneumonischem Erguss unterschieden werden (beide gekennzeichnet durch niedrige Glukose, niedrigen pH-Wert und hohe Laktatdehydrogenase) | |
Ergüsse möglicherweise erste Manifestation von systemischem Lupus erythematodes Häufig bei medikamenten-induziertem systemischem Lupus erythematodes Diagnose gestellt über serologischen Test des Blutes, nicht der Pleuraflüssigkeit | |
Medikamente | Viele Medikamente, vor allem Bromocriptin, Dantrolen, Nitrofurantoin, Interleukin-2 (zur Behandlung von Nierenzellkarzinom und Melanomen), Tyrosinkinase-Inhibitoren (z. B. Dasatinib), Amiodaron und Methysergid |
Ovarielles Hyperstimulationssyndrom | Syndrom, das als Komplikation der Ovulationsinduktion mit humanem Choriongonadotropin (hCG) und gelegentlich Clomifen auftritt Ergüsse entwickeln sich 7–14 Tage nach hCG-Injektion Rechtsseitig oder beidseitig |
Akut: Erguss vorhanden in etwa 35% der Fälle, in etwa der Hälfte der Fälle einseitigj Ergüsse aufgrund transdiaphragmaler Übertragung der exsudativen entzündlichen Flüssigkeit und Zwerchfell-Entzündung Chronisch: Ergüsse aufgrund Sinustrakt von Pankreaspseudozyste durch die Membran in die Pleurahöhle Vorwiegend Brustsymptome statt abdominaler Symptome Patienten, die sich mit Kachexie, die Krebs ähnelt, vorstellen | |
Vena-cava-superior-Syndrom | Blutergüsse in der Regel verursacht durch eine Blockierung des intrathorakalen Venen- und Lymphflusses durch Krebs oder Thrombose in einem zentralen Katheter Kann ein Exsudat oder ein Chylothorax sein |
Patienten sind extrem krank Medizinischer Notfall Morbidität und Mortalität aufgrund einer Infektion des Mediastinums und des Pleuralraumes | |
Benigner Asbest-Pleuraerguss | Ergüsse treten Jahrzehnte nach der ersten Exposition auf Häufig asymptomatisch Neigt dazu, zu kommen und wieder zu verschwinden Ausschlussdiagnose; muss das Mesotheliom ausschließen |
Benigner Eierstock-Tumor (Meigs-Syndrom) | Mechanismus ähnelt demjenigen bei hepatischem Hydrothorax Chirurgischer Eingriff manchmal indiziert bei Patienten mit Eierstock-Raumforderungen, Aszites und Pleuraerguss Für die Diagnose ist Verschwinden von Aszites und Erguss postoperativ erforderlich |
Yellow-nail-Syndrom | Triade aus Pleuraerguss, Lymphödem und gelben Nägeln; erscheinen manchmal Jahrzehnte auseinander Pleuraflüssigkeit mit relativ hohem Protein, aber niedriger Laktatdehydrogenase Tendenz, dass der Erguss rezidiviert Keine pleuritischen Brustschmerzen |
Transsudativ oder exsudativ | |
Gefesselte Lunge | Umhüllung mir fibröser Hülle erhöht negativen intrapleuralen Druck Kann exsudativer oder grenzwertiger Erguss sein |
Niereninsuffizienz, die eine Dialyse erfordert | Erguss bei bis zu 20%k Transsudativ oder exsudativ Oft symptomatisch Ausschlussdiagnose |
a Aufzählung der Ursachen in absteigender Häufigkeit. | |
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hCG = humanes Choriongonadotropin; i.v. = intravenös; LDH = Lactatdehydrogenase. | |
Ergüsse ohne klare Ursache werden oft durch okkulte Lungenembolien, Tuberkulose oder Krebs verursacht (3). Bei einigen Ergüssen ist die Ätiologie auch nach umfangreichen Untersuchungen nicht bekannt (auch als unspezifische Pleuritis bezeichnet); man geht davon aus, dass viele dieser Ergüsse auf eine Virusinfektion zurückzuführen sind.
Literatur zur Ätiologie
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2. Mummadi SR, Stoller JK, Lopez R, Kailasam K, Gillespie CT, Hahn PY. Epidemiology of Adult Pleural Disease in the United States. Chest 2021;160(4):1534-1551. doi:10.1016/j.chest.2021.05.026
3. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
Symptome und Anzeichen von Pleuraerguss
Einige Pleuraergüsse sind asymptomatisch und werden zufällig während einer körperlichen Untersuchung oder im Röntgenthorax entdeckt.
Viele Ergüsse verursachen Dyspnoe, pleuritische Brustschmerzen oder beides. Pleuritische Schmerzen, ein undeutliches Unwohlsein oder stechende Schmerzen, die sich beim Einatmen verstärken, sind ein Hinweis auf eine Entzündung der parietalen Pleura. Der Schmerz wird normalerweise über dem Ort der Entzündung wahrgenommen, aber ausstrahlende Schmerzen sind möglich. Die hinteren und peripheren Anteile der zwerchfellnahen Pleura werden von den unteren 6 Interkostalnerven versorgt und Reizungen dort können zu Schmerzen in der unteren Brustwand oder im Abdomen führen, die an intraabdominale Erkrankungen erinnern. Eine Reizung des zentralen Teils des Zwerchfells, der vom N. phrenicus versorgt wird, verursacht Schmerzen, die in den Nacken und die Schulter ausstrahlen.
Die körperliche Untersuchung kann verminderte Atemgeräusche auf der Seite des Ergusses, Dämpfung bei der Perkussion und fehlenden taktilen Fremitus zeigen. Diese Symptome können auch durch Pleuraverdickungen verursacht werden. Bei großvolumigen Ergüssen kann die Atmung schnell und oberflächlich sein.
Pleurareiben, obwohl selten, ist ein klassischer Untersuchungsbefund. Die Reibegeräusche variieren von wenigen intermittierenden, an Rasseln erinnernde Geräusche bis hin zu einem voll ausgebildeten rauen Kratzen, Knarren oder einem lederartig quietschenden atemabhängigen Geräusch, das in- und exspiratorisch auftritt. Reibegeräusche in Herznähe (pleuroperikardiales Reiben) können mit dem Herzschlag variieren und mit Perikardreiben bei Perikarditis verwechselt werden. Perikarditische Reibegeräusche können am besten über dem linken Sternumrand auf Höhe des 3. und 4. Interkostalraums auskultiert werden, ändern sich typischerweise herzschlagsynchron und sind nicht signifikant atemabhängig.
Sensitivität und Spezifität der körperlichen Untersuchung zur Diagnostik eines Pleuraergusses sind vermutlich niedrig.
Ein ledriges Geräusch, das mit dem Atemzyklus schwankt.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Reibegeräusche werden häufig als Knarren oder Kratzen beschrieben, können aber auch wie gewöhnliche Geräusche klingen.
Aufnahme bereitgestellt von Jules Constant, MD.
Ein ledriges Geräusch, das mit dem Atemzyklus schwankt.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Reibegeräusche werden häufig als Knarren oder Kratzen beschrieben, können aber auch wie gewöhnliche Geräusche klingen. Dieses Reiben ist meist dreiphasig, mit einer leisen systolischen Komponente und 2 lauteren Komponenten in schneller Folge während der frühen Diastole.
Aufnahme bereitgestellt von Jules Constant, MD.
Diagnose eines Pleuraergusses
Röntgenthorax
Thoraxsonographie
Analyse der Pleuraflüssigkeit
Manchmal CT mit venösem Kontrastmittel, CT-Angiographie oder andere Tests
Ein Pleuraerguss wird bei Patienten mit pleuritischen Schmerzen, unerklärter Dyspnoe oder suggestiven Anzeichen vermutet. Diagnostische Untersuchungen sind zur Dokumentation des Pleuraergusses und zur ätiologischen Abklärung indiziert (siehe Abbildung ).
Präsenz eines Ergusses
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Die Sonographie stellt die sensibelste Methode zur Diagnostik eines Pleuraergusses dar (Ergänz. d. Red.), dennoch ist meist ein Röntgenthoraxbild die erste Untersuchung, die den Verdacht auf das Vorliegen eines Ergusses lenkt. Bei Ergussverdacht sollte die seitliche Aufnahme im Stehen betrachtet werden. Im aufrechten Röntgenbild stumpft 75 ml Flüssigkeit den hinteren kostophrenischen Winkel ab. Eine Abstumpfung des hinteren kostophrenischen Winkels erfordert in der Regel etwa 175 ml, kann jedoch bis zu 500 ml erfordern. Röntgenaufnahmen in Seitenlage (mit der Seite des Ergusses nach unten) können möglicherweise kleine Flüssigkeitsmengen leichter erkennen als herkömmliche Röntgenaufnahmen in aufrechter Position, insbesondere bei einem frei fließenden Erguss. Größere Pleuraergüsse führen zu Verschattungen von Teilen des Hemithorax und können eine Mediastinalverschiebung erzeugen. Ergüsse > 4 l können zu kompletten Verschattungen des Hemithorax und Mediastinalverschiebungen zur kontralateralen Seite führen.
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Abgekapselte Ergüsse sind Flüssigkeitsansammlungen, die durch Pleuraadhäsionen oder innerhalb der Lappenspalten eingeschlossen sind. Wenn unklar ist, ob eine Röntgendichte ein Flüssigkeits- oder parenchymale Infiltrate darstellt oder ob die vermutete Flüssigkeit lokalisiert oder frei fließend ist, sollten weitere bildgebende Verfahren (Abdomen-Röntgenaufnahme in Seitenlage, Thorax-CT oder Ultraschall) durchgeführt werden; diese Tests sind empfindlicher als Röntgenaufnahmen in aufrechter Position und können kleine Flüssigkeitsvolumina erkennen. Abgekapselte Ergüsse, insb. solche in der Fissura horizontalis oder obliqua, können mit einer soliden pulmonalen Raumforderung (Pseudotumor) verwechselt werden. Form und Größe derselben können sich bei Lagewechsel des Patienten und der Menge des Pleuraergusses ändern.
Thoraxultraschall gilt als Standardverfahren für die Diagnose von Pleuraerguss und wird von Ärzten am Krankenbett durchgeführt und interpretiert. Sie ist hochpräzise für den Nachweis kleiner Volumina von Pleuraflüssigkeit und liefert zusätzliche diagnostische Informationen (z. B. das Vorhandensein von Septierungen, Pleuraverdickungen).
Die CT mit venösem Kontrastmittel ist eine wertvolle weitere Untersuchung, die Aufschluss über die Pleuraanreicherung und mögliche Pleuraknötchen gibt. (Eine CT ohne Kontrastmittel kann zur Erstuntersuchung verwendet werden, schließt jedoch Malignität oder Infektion nicht aus.) Die CT mit venösem Kontrastmittel ist nützlich, um das darunter liegende Lungenparenchym auf Infiltrate oder Raumforderungen zu untersuchen, wenn die Lunge durch den Erguss verdeckt ist oder wenn die Details auf den Röntgenbildern der Brust nicht ausreichen, um lokalisierte Flüssigkeit von einer festen Raumforderung zu unterscheiden.
Image courtesy of Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
Image courtesy of Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
Ursache der Ergusses
Eine Pleurapunktion sollte fast immer bei Patienten vorgenommen werden, die eine Pleuraflüssigkeit von ≥ 10 mm Dicke im CT, in der Utrasonographie oder in der Abdomen-Röntgenaufnahme in Seitenlage zeigen, die neu oder unklarer Ursache ist. Im Allgemeinen sind die einzigen Patienten, die keine Thorakozentese benötigen, diejenigen, die eine Herzinsuffizienz mit symmetrischen Pleuraergüssen und ohne Brustschmerzen oder Fieber haben; bei diesen Patienten kann eine Diurese versucht und die Thorakozentese vermieden werden, sofern die Ergüsse ≥ 3 Tage anhalten. Auch bei chronischen Pleuraergüssen, die eine bekannte Ursache haben und keine Symptome verursachen, sind eine Pleurapunktion und eine anschließende Analyse der Pleuraflüssigkeit oft nicht erforderlich.
Eine Thorakozentese sollte in allen Fällen unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden, um den Eingriffserfolg zu verbessern und Komplikationen zu reduzieren (1).
Tipps und Risiken
|
Eine Analyse der Pleuraflüssigkeit wird zur Diagnostik der Ursache des Pleuraergusses durchgeführt. Die Analyse beginnt mit einer visuellen Überprüfung, die:
blutige und chylöse (oder chyliforme) von anderen Ergüssen unterscheiden kann
eitrige Ergüsse, die stark suggestiv sind für Empyem, identifizieren kann
viskose Flüssigkeit, die charakteristisch ist für einige Mesotheliome, identifizieren kann
Die Flüssigkeit sollte immer auf Gesamtprotein, Glukose, Laktatdehydrogenase (LDH), Zellzahl und Zelldifferenzial und Gram-Färbung untersucht werden. Andere Tests wie der pH-Wert der Pleuraflüssigkeit, aerobe und anaerobe Bakterienkulturen, Zytologie, Tuberkuloseflüssigkeitsmarker [Adenosin Deaminase oder Interferon-gamma], Amylase, Mykobakterien- und Pilzfärbungen und -kulturen, Triglyceride und Cholesterin werden in geeigneten klinischen Situationen verwendet.
Die Flüssigkeitsanalyse hilft bei der Unterscheidung von Transudaten und Exsudaten; es gibt mehrere Kriterien, aber es gibt keine perfekte Unterscheidung zwischen den beiden Typen. Wenn Light-Kriterien verwendet werden (siehe Tabelle ), sollten LDH und Gesamtproteingehalt im Serum so zeitnah wie möglich mit der Pleurapunktion für einen Vergleich mit den Werten in der Pleuralflüssigkeit gemessen werden. Die Light-Kriterien identifizieren fast alle Exsudate korrekt, erkennen aber etwa 20 % der Transsudate fälschlicherweise als Exsudate (2). Wird ein Transsudat vermutet (z. B. bei Herzinsuffizienz oder Zirrhose) und liegt keine der laborchemischen Messungen < 15% über den Grenzwerten der Light-Kriterien, dann wird die Differenz zwischen Serum- und Pleuraproteinen bestimmt. Beträgt die Differenz > 3,1 g/dl (> 31 g/l), liegt vermutlich ein Transsudat vor.
Bildgebung kann auch helfen. Bleibt die Diagnose nach der Analyse der Pleuraflüssigkeit unklar, ist eine CT mit venösem Kontrastmittel angezeigt, um eine pleurale Anreicherung, Pleuraknötchen, pulmonale Infiltrate oder mediastinale Läsionen zu erkennen. Die CT-Pulmonalisangiografie kann zur Abklärung eines Verdachts auf Lungenembolie eingesetzt werden. Der Befund einer Lungenembolie weist auf die Notwendigkeit einer langfristigen Antikoagulation hin. Pleurale Knotenbildung und Verdickungen weisen auf die Notwendigkeit einer Pleurabiopsie (thorakoskopisch oder bildgesteuert) hin. Das Vorhandensein von Lungeninfiltraten oder -läsionen kann je nach vermuteter Ursache auf die Notwendigkeit einer Bronchoskopie oder einer bildgesteuerten Lungenbiopsie hinweisen.
Wenn tuberkulöse Pleuritis vermutet wird, wird der Adenosindeaminase-Spiegel in der Pleuraflüssigkeit gemessen. Ein Spiegel von > 40 U/l (667 nkat/l) hat eine Sensitivität und Spezifität von 95% für die Diagnose einer tuberkulösen Pleuritis (1); der Adenosin-Desaminase-Wert kann jedoch auch bei Patienten mit Krebs erhöht sein.
Diagnose eines Pleuraergusses
* Basierend auf bestehendem Fieber, Gewichtsverlust, Krebs in der Anamnese oder anderen suggestiven Symptomen. TB = Tuberkulose |
Literatur zur Diagnose
1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
2. Feller-Kopman D, Light R. Pleural Disease. N Engl J Med 2018;378(8):740-751. doi:10.1056/NEJMra1403503
Behandlung von Pleuraerguss
Behandlung der Symptome der zugrunde liegenden Erkrankung
Drainage einiger symptomatischer Ergüsse
Andere Behandlungen für parapneumonische und maligne Ergüsse
Kleine (weniger als 10 mm Flüssigkeit im lateralen Dekubitus-Röntgenbild oder im Ultraschall) und asymptomatische Ergüsse erfordern in der Regel keine Behandlung, da sich viele Ergüsse spontan zurückbilden, wenn die Grunderkrankung therapiert wird – insbesondere Ergüsse infolge unkomplizierter Pneumonien, Lungenembolien oder operativer Eingriffe. Pleuritischer Schmerz kann in der Regel mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder anderen oralen Analgetika behandelt werden. Manchmal ist eine kurze Behandlung mit oralen Opioiden erforderlich.
Die therapeutische Thorakozentese (in der Regel 1 bis 1,5 L in einer einzigen Behandlung) ist für viele symptomatische Ergüsse ausreichend und kann bei Ergüssen, die sich wieder ansammeln, wiederholt werden. Es gibt keine willkürlichen Grenzen für die Gesamtmenge an Flüssigkeit, die entfernt werden kann (1). Die Flüssigkeitsentfernung kann fortgesetzt werden bis der Erguss abgelaufen ist oder der Patient ein Engegefühl in der Brust, Brustschmerzen oder schweren Husten entwickelt. Eine seltene Komplikation ist das Reexpansionslungenödem (REPE) (2). Wenn es auftritt, kann REPE lebensbedrohlich sein, scheint jedoch ein unvorhersehbares Ereignis zu sein.
Chronische, rezidivierende und symptomatische Ergüsse können mit einer Pleurodese oder intermittierender Drainage mit einer Verweilkanüle behandelt werden. Ergüsse bei Pneumonien oder Krebs können weitere spezifische Maßnahmen erfordern.
Parapneumonischer Erguss und Empyem
Beim Patienten mit ungünstigen prognostischen Faktoren (pH < 7,20, Glukose < 60 mg/dl [< 3,33 mmol/l], positive Gram-Färbung oder Kultur, abgekapselter Erguss) sollte der Erguss komplett durch Pleurapunktion oder Thoraxdrainage entleert werden (3). Wenn eine vollständige Drainage nicht möglich ist, kann ein thrombolytisches (fibrinolytisches) Arzneimittel (z. B. Alteplase) zusammen mit einer DNAse (z. B. Dornase alfa) intrapleural verabreicht werden. Wenn die intrapleurale Behandlung erfolglos bleibt, ist ein thoraxchirurgischer Eingriff angezeigt. Die videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS) wird in der Regel zuerst versucht, obwohl eine Thorakotomie erforderlich sein kann.
Maligner Pleuraerguss
Wenn Dyspnoe, die durch einen malignen Pleuraerguss verursacht wird, durch Thorakozentese entlastet wird, sich Flüssigkeit und Dyspnoe jedoch erneut entwickeln, ist eine chronische (intermittierende) Drainage oder eine Pleurodese indiziert. Asymptomatische Ergüsse und Ergüsse, die Dyspnoe verursachen, die nicht durch Thorakozentese verbessert wird, erfordern keine zusätzliche Maßnahmen.
Pleuradauerkatheter und Pleurodese sind bei der Behandlung von malignen Pleuraergüssen gleichermaßen wirksam. Die Wahl hängt von der Präferenz des Patienten ab. Beide verringern die Dyspnoe und verbessern die Lebensqualität wirksam. Eine chemische Pleurodese erfordert in der Regel einen längeren Krankenhausaufenthalt, jedoch treten langfristige Komplikationen wie z. B. Zellulitis bei getunnelten Dauerkathetern häufiger auf (4).
Eine Pleurodese wird durchgeführt, indem eine sklerosierende Substanz in den Pleuraspalt instilliert wird, um das viszerale und das parietale Pleurablatt miteinander zu verkleben und den Hohlraum zu entfernen. Die effektivsten und am häufigsten verwendeten sklerosierenden Substanzen sind Talkum, Doxycyclin oder Bleomycin, die über eine Thoraxdrainage oder thorakoskopisch eingebracht werden. Eine Pleurodese ist kontraindiziert, wenn sich die Lunge nach einer vollständigen Drainage mit einer Thoraxdrainage nicht ausdehnt (eingeschlossene Lunge); in diesem Fall ist ein Pleuradauerkatheter angezeigt.
Der Shunt von Pleuraflüssigkeit zum Peritoneum (pleuroperitonealer Shunt) wird selten durchgeführt, ist aber eine Option bei Patienten, die eine eingeschlossene Lunge haben.
Eine chirurgische Behandlung (Pleurektomie oder Dekortikation) sollte bei Patienten mit eingeklemmter Lunge in Betracht gezogen werden, die einen guten Leistungsstatus und eine gute Prognose haben.
Literatur zur Behandlung
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al. Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 2007;84:1656–1662. doi:10.1016/j.athoracsur.2007.06.038
2. Cusumano G, La Via L, Terminella A, Sorbello M. Re-Expansion Pulmonary Edema as a Life-Threatening Complication in Massive, Long-Standing Pneumothorax: A Case Series and Literature Review. J Clin Med 2024;13(9):2667. Published 2024 May 2. doi:10.3390/jcm13092667
3. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
4. Iyer NP, Reddy CB, Wahidi MM, et al. Indwelling Pleural Catheter versus Pleurodesis for Malignant Pleural Effusions. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc 2019;16(1):124-131. doi:10.1513/AnnalsATS.201807-495OC
Wichtige Punkte
Transsudative Ergüsse werden durch eine Kombination von erhöhtem hydrostatischem Druck und vermindertem onkotischem Druck im Plasma verursacht.
Exsudative Ergüsse werden durch erhöhte Kapillarpermeabilität verursacht, in deren Folge Proteine, Zellen und andere Serumbestandteile aus den Gefäßen austreten.
Die häufigsten Ursachen für transudative Ergüsse sind Herzinsuffizienz, Zirrhose mit Aszites und nephrotisches Syndrom.
Die häufigsten Ursachen exsudativer Ergüsse sind Pneumonie, Krebs, Lungenembolie und Tuberkulose.
Die Auswertung erfordert bildgebende Verfahren (in der Regel Röntgenthorax und Thoraxultraschall), um das Vorhandensein von Flüssigkeit zu bestätigen, sowie eine Analyse der Pleuraflüssigkeit, um die Ursache zu ermitteln.
Eine laterale Dekubitus-Röntgenaufnahme, ein Brust-CT oder eine Ultraschalluntersuchung sollten durchgeführt werden, wenn unklar ist, ob eine radiographische Verdichtung Flüssigkeit oder parenchymale Infiltrate darstellt oder ob die vermutete Flüssigkeit abgekapselt oder frei fließend ist.
Größere symptomatische Ergüsse erfordern eine Thorakozentese, mit Ausnahme von rezidivierenden Ergüssen mit bekannter Ursache.
Ergüsse, die chronisch sind oder rezidivieren und Symptome verursachen, können mit einer Pleurodese oder intermittierender Pleuradrainage mit einem Dauerkatheter behandelt werden.
