Ein Pleuraerguss ist eine Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraspalt. Pleuraergüsse haben zahlreiche Ursachen und werden in der Regel in Transsudate und Exsudate eingeteilt. Der Nachweis erfolgt durch körperliche Untersuchung, Röntgenthorax und Thoraxultraschall am Krankenbett. Thorakozentese und Analyse der Pleuraflüssigkeit sind oft erforderlich, um die Ursache zu bestimmen. Asymptomatische bilaterale Transsudate erfordern keine Behandlung. Symptomatische Transsudate und die meisten Exsudate erfordern eine Thorakozentese, eine Thoraxdrainage und eine definitive Pleurabehandlung (Pleurakatheter, Talk-Pleurodese, Thoraxchirurgie oder eine Kombination davon).
Normalerweise sind 10–20 ml Pleuraflüssigkeit mit Plasma ähnlicher Zusammensetzung, aber niedrigerem Proteingehalt (< 1,5 g/dl [< 15 g/l]) als dünner Film, der die Bewegungen zwischen Lunge und Brustwand erleichtert, zwischen viszeraler und parietaler Pleura verteilt. Die Flüssigkeit dringt in den Pleuraspalt aus systemischen Kapillaren der parietalen Pleura ein und tritt über parietale Pleuraverbindungen und das Lymphsystem wieder aus. Die Flüssigkeit fließt schließlich in den rechten Vorhof ab, so dass die Clearance von den Kapillardrücken und teilweise auch vom rechtsseitigen Druck abhängt. Pleuraflüssigkeit akkumuliert, wenn zu viel Flüssigkeit in den Pleuraspalt eindringt oder zu wenig wieder austritt.
Ätiologie der Pleuraergüsse
Pleuraergüsse werden allgemein kategorisiert als
Transsudaten
Exsudate
Die Kategorisierung der Ergüsse basiert auf den Laboreigenschaften der Flüssigkeit (siehe Tabelle Kriterien zur Identifizierung von exsudativen Pleuraergüssen). Unabhängig davon, ob es unilateral oder bilateral ist, kann ein Transsudat normalerweise ohne weitere Diagnostik behandelt werden, während die Ursache von Exsudaten weitere Untersuchungen erfordert. Es gibt zahlreiche Ursachen (> 50) (siehe Tabelle Ursachen von Pleuraergüssen).
Transsudative Ergüsse werden durch eine Kombination von erhöhtem hydrostatischem Druck und vermindertem onkotischem Druck im Plasma verursacht. Die häufigste Ursache ist Herzinsuffizienz, gefolgt von Zirrhose mit Aszites und Hypalbuminämie, normalerweise wegen eines nephrotischen Syndroms.
Exsudative Ergüsse werden durch lokale Prozesse verursacht, die zu einer erhöhten Kapillarpermeabilität führen, in deren Folge Flüssigkeit, Proteine, Zellen und andere Serumbestandteile aus den Gefäßen austreten. Die Ursachen sind zahlreich; die häufigsten sind Pneumonie, Krebs, Lungenembolie, Virusinfekte und Tuberkulose.
Das Yellow-Nail-Syndrom ist eine seltene Erkrankung, die chronische exsudative Pleuraergüsse, Lymphödeme und dystrophe gelbe Nägel verursacht, die alle auf Störungen der Lymphdrainage zurückgeführt werden.
Chylöse Ergüsse (Chylothorax) sind milchig weiß mit einem hohen Triglyceridgehalt, der durch traumatische oder neoplastische (am häufigsten durch Lymphome) Schädigung des Ductus thoracicus entsteht. Chylöse Ergüsse treten auch beim Vena-cava-superior-Syndrom auf.
Chylusartige (Cholesterin - oder pseudochylöse) Ergüsse ähneln chylösen Ergüssen, enthalten jedoch nur wenig Triglyceride und viel Cholesterin. Chylusartige Ergüsse sollen durch die Freisetzung von Cholesterin aus lysierten Erythrozyten und Neutrophilen in lange bestehenden Ergüssen, bei denen die Resorption durch Pleuraverdickung blockiert wird, zustande kommen. Die häufigsten Ursachen sind rheumatoide Pleuritis und chronische Tuberkulose.
Hämatothorax bedeutet Vorhandensein blutiger Flüssigkeit (Hämatokrit der Pleuraflüssigkeit > 50% vom peripheren Hämatokrit) im Pleuraspalt durch Trauma oder selten als Ergebnis einer Gerinnungsstörung oder nach Ruptur eines großen Blutgefäßes wie der Aorta oder Pulmonalarterie.
Empyem bezeichnet die Ansammlung von Eiter im Pleuraspalt. Es kann als Komplikation einer Pneumonie, nach Thorakotomie, bei Abszessen (Lunge, Leber oder subdiaphragmal) oder nach penetrierendem Trauma mit sekundärer Infektion auftreten. Unter Empyema necessitatis versteht man eine Weichgewebeerweiterung von Empyem, die zu einer Infektion der Brustwand und externaler Drainage führt.
Gefesselte Lunge bedeutet, dass die Lunge von einer durch Empyem oder Tumor verursachten fibrösen Hülle umgeben wird. Da die Lunge sich nicht mehr ausdehnen kann, wird der Druck im Pleuraspalt stärker negativ als normal, wodurch vermehrt Flüssigkeit aus den parietalen Pleurakapillaren abgepresst wird. Die Flüssigkeit ist grenzwertig zwischen Trans- und Exsudat, d. h., die chemischen Werte liegen innerhalb von 15% der Grenzen für die Light-Kriterien (siehe Tabelle Kriterien zur Ermittlung exsudativer Pleuraergüsse).
Iatrogene Ergüsse können durch Einwanderung oder Fehllage einer Ernährungssonde in die Trachea oder die Perforation der Vena cava superior durch einen zentralen Venenkatheter, die zur Infusion der Ernährungs- oder IV Lösung in den Pleuraspalt führen, verursacht werden.
Ergüsse ohne klare Ursache sind häufig durch okkulte Lungenembolien, Tuberkulose oder Malignome verursacht (1). Bei einigen Ergüssen ist die Ätiologie auch nach umfangreichen Untersuchungen nicht bekannt (auch als unspezifische Pleuritis bezeichnet); man geht davon aus, dass viele dieser Ergüsse auf eine Virusinfektion zurückzuführen sind.
Hinweis zur Ätiologie
1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
Symptome und Anzeichen von Pleuraerguss
Einige Pleuraergüsse sind asymptomatisch und werden zufällig während einer körperlichen Untersuchung oder im Röntgenthorax entdeckt.
Viele Ergüsse verursachen Dyspnoe, pleuritische Brustschmerzen oder beides. Pleuritische Schmerzen, ein undeutliches Unwohlsein oder stechende Schmerzen, die sich beim Einatmen verstärken, sind ein Hinweis auf eine Entzündung der parietalen Pleura. Der Schmerz wird normalerweise über dem Ort der Entzündung wahrgenommen, aber ausstrahlende Schmerzen sind möglich. Die hinteren und peripheren Anteile der zwerchfellnahen Pleura werden von den unteren 6 Interkostalnerven versorgt und Reizungen dort können zu Schmerzen in der unteren Brustwand oder im Abdomen führen, die an intraabdominale Erkrankungen erinnern. Eine Reizung des zentralen Teils des Zwerchfells, der vom N. phrenicus versorgt wird, verursacht Schmerzen, die in den Nacken und die Schulter ausstrahlen.
Die körperliche Untersuchung zeigt das Fehlen eines taktilen Fremitus, Klopfschalldämpfung und leisere Atemgeräusche auf der Ergussseite. Diese Symptome können auch durch Pleuraverdickungen verursacht werden. Bei großvolumigen Ergüssen ist die Atmung normalerweise schnell und flach.
Pleurareiben, obwohl selten, ist ein klassischer Untersuchungsbefund. Die Reibegeräusche variieren von wenigen intermittierenden, an Rasseln erinnernde Geräusche bis hin zu einem voll ausgebildeten rauen Kratzen, Knarren oder einem lederartig quietschenden atemabhängigen Geräusch, das in- und exspiratorisch auftritt. Reibegeräusche in Herznähe (pleuroperikardiales Reiben) können mit dem Herzschlag variieren und mit Perikardreiben bei Perikarditis verwechselt werden. Perikarditische Reibegeräusche können am besten über dem linken Sternumrand auf Höhe des 3. und 4. Interkostalraums auskultiert werden, ändern sich typischerweise herzschlagsynchron und sind nicht signifikant atemabhängig. Sensitivität und Spezifität der körperlichen Untersuchung zur Diagnostik eines Pleuraergusses sind vermutlich niedrig.
Diagnose eines Pleuraergusses
Röntgenthorax
Thoraxsonographie
Analyse der Pleuraflüssigkeit
Manchmal CT mit venösem Kontrastmittel, CT-Angiographie oder andere Tests
Ein Pleuraerguss wird bei Patienten mit pleuritischen Schmerzen, unerklärter Dyspnoe oder suggestiven Anzeichen vermutet. Diagnostische Untersuchungen sind zur Dokumentation des Pleuraergusses und zur ätiologischen Abklärung indiziert (siehe Abbildung Diagnose eines Pleuraergusses).
Präsenz eines Ergusses
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Herausgegeben von J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Die Sonographie stellt die sensibelste Methode zur Diagnostik eines Pleuraergusses dar (Ergänz. d. Red.), dennoch ist meist ein Röntgenthoraxbild die erste Untersuchung, die den Verdacht auf das Vorliegen eines Ergusses lenkt. Bei Ergussverdacht sollte die seitliche Aufnahme im Stehen betrachtet werden. Im aufrechten Röntgenbild stumpft 75 ml Flüssigkeit den hinteren kostophrenischen Winkel ab. Eine Abstumpfung des hinteren kostophrenischen Winkels erfordert in der Regel etwa 175 ml, kann jedoch bis zu 500 ml erfordern. Größere Pleuraergüsse führen zu Verschattungen von Teilen des Hemithorax und können eine Mediastinalverschiebung erzeugen. Ergüsse > 4 l können zu kompletten Verschattungen des Hemithorax und Mediastinalverschiebungen zur kontralateralen Seite führen.
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Herausgegeben von J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Herausgegeben von J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Abgekapselte Ergüsse sind Flüssigkeitsansammlungen, die durch Pleuraadhäsionen oder innerhalb der Lappenspalten eingeschlossen sind. Wenn unklar ist, ob eine Röntgendichte ein Flüssigkeits- oder parenchymale Infiltrate darstellt oder ob die vermutete Flüssigkeit lokalisiert oder frei fließend ist, sollten weitere bildgebende Verfahren (laterale Dekubitus-Röntgenaufnahme, Thorax-CT oder Ultraschall) durchgeführt werden; diese Tests sind empfindlicher als Röntgenaufnahmen in aufrechter Position und können kleine Flüssigkeitsvolumina erkennen. Abgekapselte Ergüsse, insb. solche in der Fissura horizontalis oder obliqua, können mit einer soliden pulmonalen Raumforderung (Pseudotumor) verwechselt werden. Form und Größe derselben können sich bei Lagewechsel des Patienten und bei Volumenschwankungen ändern.
Die Thoraxsonographie gilt als Standardbehandlung für die Diagnose eines Pleuraergusses und wird am Krankenbett von Lungenärzten oder manchmal auch von Notärzten durchgeführt, sodass eine Überprüfung durch einen Radiologen nicht erforderlich ist. Sie ist hochpräzise für den Nachweis kleiner Volumina von Pleuraflüssigkeit und liefert zusätzliche diagnostische Informationen (z. B. das Vorhandensein von Septierungen, Pleuraverdickungen).
Die CT mit venösem Kontrastmittel ist eine wertvolle weitere Untersuchung, die Aufschluss über die Pleuraanreicherung und mögliche Pleuraknötchen gibt. Die CT mit venösem Kontrastmittel ist nützlich, um das darunter liegende Lungenparenchym auf Infiltrate oder Raumforderungen zu untersuchen, wenn die Lunge durch den Erguss verdeckt ist oder wenn die Details auf den Röntgenbildern der Brust nicht ausreichen, um lokalisierte Flüssigkeit von einer festen Raumforderung zu unterscheiden.
Image courtesy of Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
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Ursache der Ergusses
Eine Pleurapunktion) sollte fast immer bei Patienten vorgenommen werden, die eine Pleuraflüssigkeit von ≥10 mm Dicke im CT, in der Utrasonographie oder im lateralen Dekubitus-Röntgenbild haben, die neu oder unklarer Ursache ist. Im Allgemeinen sind die einzigen Patienten, die keine Pleurapunktion benötigen, diejenigen, die eine Herzinsuffizienz mit symmetrischen Pleuraergüssen und keine Brustschmerzen oder Fieber haben. Bei diesen Patienten kann eine Diurese versucht und die Pleurapunktion vermieden werden, sofern die Ergüsse ≥3 Nächte andauern. Auch bei chronischen Pleuraergüssen, die eine bekannte Ursache haben und keine Symptome verursachen, sind eine Pleurapunktion und eine anschließende Analyse der Pleuraflüssigkeit oft nicht erforderlich.
Die Thorakozentese sollte in allen Fällen unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden, da dies die Genauigkeit des Verfahrens erhöht und Komplikationen verhindert.
Tipps und Risiken
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Eine Analyse der Pleuraflüssigkeit wird zur Diagnostik der Ursache des Pleuraergusses durchgeführt. Die Analyse beginnt mit einer visuellen Überprüfung, die
blutige und chylöse (oder chyliforme) von anderen Ergüssen unterscheiden kann
eitrige Ergüsse, die stark suggestiv sind für Empyem, identifizieren kann
viskose Flüssigkeit, die charakteristisch ist für einige Mesotheliome, identifizieren kann
Die Flüssigkeit sollte immer auf Gesamtprotein, Glukose, Laktatdehydrogenase (LDH), Zellzahl und Zelldifferenzial und Gram-Färbung untersucht werden. Andere Tests wie der pH-Wert der Pleuraflüssigkeit, aerobe und anaerobe Bakterienkulturen, Zytologie, Tuberkuloseflüssigkeitsmarker [Adenosin Deaminase oder Interferon-gamma], Amylase, Mykobakterien- und Pilzfärbungen und -kulturen, Triglyceride und Cholesterin werden in geeigneten klinischen Situationen verwendet.
Die Flüssigkeitsanalyse hilft bei der Unterscheidung von Transudaten und Exsudaten; es gibt mehrere Kriterien, aber es gibt keine perfekte Unterscheidung zwischen den beiden Typen. Wenn Light-Kriterien verwendet werden (siehe Tabelle Kriterien zur Ermittlung exsudativer Pleuraergüsse), sollten LDH und Gesamtproteingehalt im Serum so zeitnah wie möglich mit der Pleurapunktion für einen Vergleich mit den Werten in der Pleuralflüssigkeit gemessen werden. Mit den Light-Kriterien können fast alle Exsudate korrekt identifiziert werden, 20% der Transsudate werden jedoch für Exsudate gehalten. Wird ein Transsudat vermutet (z. B. bei Herzinsuffizienz oder Zirrhose) und liegt keine der laborchemischen Messungen < 15% über den Grenzwerten der Light-Kriterien, dann wird die Differenz zwischen Serum- und Pleuraproteinen bestimmt. Beträgt die Differenz > 3,1 g/dl (> 31 g/l), liegt vermutlich ein Transsudat vor.
Bildgebung kann auch helfen. Bleibt die Diagnose nach der Analyse der Pleuraflüssigkeit unklar, ist eine CT mit venösem Kontrastmittel angezeigt, um eine pleurale Anreicherung, Pleuraknötchen, pulmonale Infiltrate oder mediastinale Läsionen zu erkennen. Eine CT-Lungenangiographie ist indiziert, um eine Lungenembolie auszuschließen. Der Befund einer Lungenembolie weist auf die Notwendigkeit einer langfristigen Antikoagulation hin. Pleurale Knotenbildung und Verdickungen weisen auf die Notwendigkeit einer Pleurabiopsie (thorakoskopisch oder bildgesteuert) hin. Das Vorhandensein von Lungeninfiltraten oder -läsionen kann je nach vermuteter Ursache auf die Notwendigkeit einer Bronchoskopie oder einer bildgesteuerten Lungenbiopsie hinweisen.
Wenn tuberkulöse Pleuritis vermutet wird, wird der Adenosindeaminase-Spiegel in der Pleuraflüssigkeit gemessen. Ein Spiegel von > 40 U/l (667 nkat/l) hat eine Sensitivität und Spezifität von 95% für die Diagnose einer tuberkulösen Pleuritis (1); der Adenosin-Desaminase-Wert kann jedoch auch bei Patienten mit Krebs positiv sein.
Diagnose eines Pleuraergusses
* Basierend auf bestehendem Fieber, Gewichtsverlust, Krebs in der Anamnese oder anderen suggestiven Symptomen. TB = Tuberkulose |
Diagnosehinweis
1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
Behandlung von Pleuraerguss
Behandlung der Symptome der zugrunde liegenden Erkrankung
Drainage einiger symptomatischer Ergüsse
Andere Behandlungen für parapneumonische und maligne Ergüsse
Der Erguss selbst muss normalerweise nicht behandelt werden, wenn er asymptomatisch bleibt, da viele Pleuraergüsse spontan resorbiert werden, wenn die zugrunde liegenden Erkrankung behandelt wird, insb. Ergüsse aufgrund einer unkomplizierten Pneumonie, Lungenembolie oder chirurgischer Eingriffe. Pleuritischer Schmerz kann in der Regel mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder anderen oralen Analgetika behandelt werden. Manchmal ist eine kurze Behandlung mit oralen Opioiden erforderlich.
Die therapeutische Thorakozentese (in der Regel 1 bis 1,5 L in einer einzigen Behandlung) ist für viele symptomatische Ergüsse ausreichend und kann bei Ergüssen, die sich wieder ansammeln, wiederholt werden. Es gibt keine beliebige Grenzen für die Menge an Flüssigkeit, die entfernt werden kann (1). Die Flüssigkeitsentfernung kann fortgesetzt werden bis der Erguss abgelaufen ist oder der Patient ein Engegefühl in der Brust, Brustschmerzen oder schweren Husten entwickelt.
Chronische, rezidivierende und symptomatische Ergüsse können mit einer Pleurodese oder intermittierender Drainage mit einer Verweilkanüle behandelt werden. Ergüsse bei Pneumonien oder Krebs können weitere spezifische Maßnahmen erfordern.
Parapneumonischer Erguss und Empyem
Beim Patienten mit ungünstigen prognostischen Faktoren (pH < 7,20, Glukose < 60 mg/dl [< 3,33 mmol/l], positive Gram-Färbung oder Kultur, abgekapselter Erguss) sollte der Erguss komplett durch Pleurapunktion oder Thoraxdrainage entleert werden. Wenn eine vollständige Drainage nicht möglich ist, kann ein thrombolytisches (fibrinolytisches) Arzneimittel (z. B. Alteplase) zusammen mit einer DNAse (z. B. Dornase alfa) intrapleural verabreicht werden. Wenn die intrapleurale Behandlung erfolglos bleibt, ist ein thoraxchirurgischer Eingriff angezeigt. Die videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS) wird in der Regel zuerst versucht, obwohl eine Thorakotomie erforderlich sein kann.
Maligner Pleuraerguss
Wenn Dyspnoe, die durch einen malignen Pleuraerguss verursacht wird, durch Thorakozentese entlastet wird, sich Flüssigkeit und Dyspnoe jedoch erneut entwickeln, ist eine chronische (intermittierende) Drainage oder eine Pleurodese indiziert. Asymptomatische Ergüsse und Ergüsse, die Dyspnoe verursachen, die nicht durch Thorakozentese verbessert wird, erfordern keine zusätzliche Maßnahmen.
Pleuradauerkatheter und Pleurodese sind bei der Behandlung von malignen Pleuraergüssen gleichermaßen wirksam. Die Wahl hängt von der Präferenz des Patienten ab. Beide verringern die Dyspnoe und verbessern die Lebensqualität wirksam. Die Talkum-Pleurodese erfordert eine stationäre Aufnahme, aber langfristige Komplikationen sind bei Verweilkathetern häufiger.
Eine Pleurodese wird durchgeführt, indem eine sklerosierende Substanz in den Pleuraspalt instilliert wird, um das viszerale und das parietale Pleurablatt miteinander zu verkleben und den Hohlraum zu entfernen. Die effektivsten und am häufigsten verwendeten sklerosierenden Substanzen sind Talkum, Doxycyclin und Bleomycin, die über eine Thoraxdrainage oder thorakoskopisch eingebracht werden. Eine Pleurodese ist kontraindiziert, wenn sich die Lunge nach einer vollständigen Drainage mit einer Thoraxdrainage nicht ausdehnt (eingeschlossene Lunge); in diesem Fall ist ein Pleuradauerkatheter angezeigt.
Der Shunt von Pleuraflüssigkeit zum Peritoneum (pleuroperitonealer Shunt) wird selten durchgeführt, ist aber eine Option bei Patienten, die eine gefesselte Lunge haben.
Eine chirurgische Behandlung (Pleurektomie oder Dekortikation) sollte bei Patienten mit eingeklemmter Lunge in Betracht gezogen werden, die einen guten Leistungsstatus und eine gute Prognose haben.
Literatur zur Therapie
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
Wichtige Punkte
Transsudative Ergüsse werden durch eine Kombination von erhöhtem hydrostatischem Druck und vermindertem onkotischem Druck im Plasma verursacht.
Exsudative Ergüsse werden durch erhöhte Kapillarpermeabilität verursacht, in deren Folge Proteine, Zellen und andere Serumbestandteile aus den Gefäßen austreten.
Die häufigsten Ursachen transudativer Ergüsse sind Herzinsuffizienz, Zirrhose mit Aszites und Hypoalbuminämie (üblicherweise aufgrund des nephrotischen Syndroms).
Die häufigsten Ursachen exsudativer Ergüsse sind Pneumonie, Krebs, Lungenembolie und Tuberkulose.
Die Auswertung erfordert bildgebende Verfahren (in der Regel Röntgenthorax und Thoraxultraschall), um das Vorhandensein von Flüssigkeit zu bestätigen, sowie eine Analyse der Pleuraflüssigkeit, um die Ursache zu ermitteln.
Eine laterale Dekubitus-Röntgenaufnahme, ein Brust-CT oder eine Ultrasonographie sollten vorgenommen werden, wenn nicht klar ist, ob eine Verdichtung im Röntgenbild Flüssigkeit oder parenchymatöse Infiltrate darstellt oder ob die vermutete Flüssigkeit eingekammerte ist oder frei umherfließt.
Ergüsse, die chronisch sind oder rezidivieren und Symptome verursachen, können mit einer Pleurodese oder intermittierender Pleuradrainage mit einem Dauerkatheter behandelt werden.