Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Pleuraerguss

Von

Richard W. Light

, MD, Vanderbilt University Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Jul 2019
Zur Patientenaufklärung hier klicken.
Quellen zum Thema

Ein Pleuraerguss ist eine Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraspalt. Pleuraergüsse haben zahlreiche Ursachen und werden üblicherweise in Transsudate und Exsudate eingeteilt. Der Nachweis erfolgt durch die körperliche Untersuchung und im Röntgenthorax. Pleurapunktion und Laboranalysen der Pleuraflüssigkeit werden oft benötigt, um die Ursache zu bestimmen. Asymptomatische Transsudate müssen nicht behandelt werden. Symptomatische Transsudate und fast alle Exsudate erfordern Pleurapunktion, Pleuradrainage, Pleurektomie oder eine Kombination.

Normalerweise sind 10–20 ml Pleuraflüssigkeit mit Plasma ähnlicher Zusammensetzung, aber niedrigerem Proteingehalt (< 1,5 g/dl [< 15 g/l]) als dünner Film, der die Bewegungen zwischen Lunge und Brustwand erleichtert, zwischen viszeraler und parietaler Pleura verteilt. Die Flüssigkeit dringt in den Pleuraspalt aus systemischen Kapillaren der parietalen Pleura ein und tritt über parietale Pleuraverbindungen und das Lymphsystem wieder aus. Die Flüssigkeit fließt schließlich in den rechten Vorhof ab, sodass die Clearance teilweise von den Drücken auf der rechten Seite abhängt. Pleuraflüssigkeit akkumuliert, wenn zu viel Flüssigkeit in den Pleuraspalt eindringt oder zu wenig wieder austritt.

Ätiologie

Pleuraergüsse werden allgemein kategorisiert als

  • Transsudaten

  • Exsudate

Das Yellow-Nail-Syndrom ist eine seltene Erkrankung, die chronische exsudative Pleuraergüsse, Lymphödeme und dystrophe gelbe Nägel verursacht, die alle auf Störungen der Lymphdrainage zurückgeführt werden.

Tabelle
icon

Chylöse Ergüsse (Chylothorax) sind milchig weiß mit einem hohen Triglyceridgehalt, der durch traumatische oder neoplastische (am häufigsten durch Lymphome) Schädigung des Ductus thoracicus entsteht. Chylöse Ergüsse treten auch beim Vena-cava-superior-Syndrom auf.

Chylusartige (Cholesterin - oder pseudochylöse) Ergüsse ähneln chylösen Ergüssen, enthalten jedoch nur wenig Triglyceride und viel Cholesterin. Chylusartige Ergüsse sollen durch die Freisetzung von Cholesterin aus lysierten Erythrozyten und Neutrophilen in lange bestehenden Ergüssen, bei denen die Resorption durch Pleuraverdickung blockiert wird, zustande kommen.

Hämatothorax bedeutet Vorhandensein blutiger Flüssigkeit (Hämatokrit der Pleuraflüssigkeit > 50% vom peripheren Hämatokrit) im Pleuraspalt durch Trauma oder selten als Ergebnis einer Gerinnungsstörung oder nach Ruptur eines großen Blutgefäßes wie der Aorta oder Pulmonalarterie.

Empyem bezeichnet die Ansammlung von Eiter im Pleuraspalt. Es kann als Komplikation einer Pneumonie, nach Thorakotomie, bei Abszessen (Lunge, Leber oder subdiaphragmal) oder nach penetrierendem Trauma mit sekundärer Infektion auftreten. Unter Empyema necessitatis versteht man eine Weichgewebeerweiterung von Empyem, die zu einer Infektion der Brustwand und externaler Drainage führt.

Gefesselte Lunge bedeutet, dass die Lunge von einer durch Empyem oder Tumor verursachten fibrösen Hülle umgeben wird. Da die Lunge sich nicht mehr ausdehnen kann, wird der Druck im Pleuraspalt stärker negativ als normal, wodurch vermehrt Flüssigkeit aus den parietalen Pleurakapillaren abgepresst wird. Die Flüssigkeit ist grenzwertig zwischen Trans- und Exsudat, d. h., die chemischen Werte liegen innerhalb von 15% der Grenzen für die Light-Kriterien (siehe Tabelle Kriterien zur Ermittlung exsudativer Pleuraergüsse Kriterien zur Ermittlung exsudativer Pleuraergüsse Ein Pleuraerguss ist eine Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraspalt. Pleuraergüsse haben zahlreiche Ursachen und werden üblicherweise in Transsudate und Exsudate eingeteilt. Der Nachweis erfolgt... Erfahren Sie mehr  Kriterien zur Ermittlung exsudativer Pleuraergüsse ).

Iatrogene Ergüsse können durch Einwanderung oder Fehllage einer Ernährungssonde in die Trachea oder die Perforation der Vena cava superior durch einen zentralen Venenkatheter, die zur Infusion der Ernährungs- oder i.v. Lösung in den Pleuraspalt führen, verursacht werden.

Tabelle
icon

Symptome und Beschwerden

Einige Pleuraergüsse sind asymptomatisch und werden zufällig während einer körperlichen Untersuchung oder im Röntgenthorax entdeckt. Viele verursachen Dyspnoe, pleuritische Schmerzen oder beides. Pleuritische Schmerzen, ein undeutliches Unwohlsein oder stechende Schmerzen, die sich beim Einatmen verstärken, sind ein Hinweis auf eine Entzündung der parietalen Pleura. Der Schmerz wird normalerweise über dem Ort der Entzündung wahrgenommen, aber ausstrahlende Schmerzen sind möglich. Die hinteren und peripheren Anteile der zwerchfellnahen Pleura werden von den unteren 6 Interkostalnerven versorgt und Reizungen dort können zu Schmerzen in der unteren Brustwand oder im Abdomen führen, die an intraabdominale Erkrankungen erinnern. Bei Reizungen des zentralen Zwerchfellanteils, der vom N. phrenicus versorgt wird, können die Schmerzen in Hals und Schultern ausstrahlen.

Die körperliche Untersuchung zeigt das Fehlen eines taktilen Fremitus, Klopfschalldämpfung und leisere Atemgeräusche auf der Ergussseite. Diese Symptome können auch durch Pleuraverdickungen verursacht werden. Bei großvolumigen Ergüssen ist die Atmung normalerweise schnell und flach.

Pleurareiben, obwohl selten, ist ein klassischer Untersuchungsbefund. Die Reibegeräusche variieren von wenigen intermittierenden, an Rasseln erinnernde Geräusche bis hin zu einem voll ausgebildeten rauen Kratzen, Knarren oder einem lederartig quietschenden atemabhängigen Geräusch, das in- und exspiratorisch auftritt. Reibegeräusche in Herznähe (pleuroperikardiales Reiben) können mit dem Herzschlag variieren und mit Perikardreiben bei Perikarditis verwechselt werden. Perikarditische Reibegeräusche können am besten über dem linken Sternumrand auf Höhe des 3. und 4. Interkostalraums auskultiert werden, ändern sich typischerweise herzschlagsynchron und sind nicht signifikant atemabhängig. Sensitivität und Spezifität der körperlichen Untersuchung zur Diagnostik eines Pleuraergusses sind vermutlich niedrig.

Diagnose

  • Röntgenthorax

  • Analyse der Pleuraflüssigkeit

  • Manchmal CT-Angiographie oder andere Tests

Ein Pleuraerguss wird bei Patienten mit pleuritischen Schmerzen, unerklärter Dyspnoe oder suggestiven Anzeichen vermutet. Diagnostische Untersuchungen sind zur Dokumentation des Pleuraergusses und zur ätiologischen Abklärung indiziert (siehe Abbildung Diagnose eines Pleuraergusses Diagnose eines Pleuraergusses Ein Pleuraerguss ist eine Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraspalt. Pleuraergüsse haben zahlreiche Ursachen und werden üblicherweise in Transsudate und Exsudate eingeteilt. Der Nachweis erfolgt... Erfahren Sie mehr Diagnose eines Pleuraergusses ).

Präsenz eines Ergusses

Die Sonographie stellt die sensibelste Methode zur Diagnostik eines Pleuraergusses dar (Ergänz. d. Red.), dennoch ist meist ein Röntgenthoraxbild die erste Untersuchung, die den Verdacht auf das Vorliegen eines Ergusses lenkt. Bei Ergussverdacht sollte die seitliche Aufnahme im Stehen betrachtet werden. Im aufrechten Röntgenbild stumpft 75 ml Flüssigkeit den hinteren kostophrenischen Winkel ab. Eine Abstumpfung des hinteren kostophrenischen Winkels erfordert in der Regel etwa 175 ml, kann jedoch bis zu 500 ml erfordern. Größere Pleuraergüsse führen zu Verschattungen von Teilen des Hemithorax und können eine Mediastinalverschiebung erzeugen. Ergüsse > 4 l können zu kompletten Verschattungen des Hemithorax und Mediastinalverschiebungen zur kontralateralen Seite führen.

Abgekapselte Ergüsse sind Flüssigkeitsansammlungen, die durch Pleuraadhäsionen oder innerhalb der Lappenspalten eingeschlossen sind. Wenn unklar ist, ob eine radiologische Verschattung Flüssigkeit oder parenchymalen Infiltrate entspricht oder ob die vermutete Flüssigkeit abgekapselt ist oder frei fluktuiert, sollte eine laterale Dekubitus-Röntgenaufnahme, ein Brust-CT oder eine Ultrasonographie durchgeführt werden. Diese Tests sind sensitiver als Röntgenaufnahmen im Stehen, und es können Flüssigkeitsmengen < 10 ml entdeckt werden. Abgekapselte Ergüsse, insb. solche in der Fissura horizontalis oder obliqua, können mit einer soliden pulmonalen Raumforderung (Pseudotumor) verwechselt werden. Form und Größe derselben können sich bei Lagewechsel des Patienten und bei Volumenschwankungen ändern.

Ein CT ist nicht routinemäßig indiziert, hilft jedoch bei der Untersuchung der darunter liegenden Lungenparechyma auf Infiltrate oder Raumforderungen, wenn die Lunge durch Erguss verschattet ist oder wenn die Genauigkeit des Röntgenthorax nicht ausreicht zur Unterscheidung von abgekapselter Flüssigkeit und solidem Tumor weiter.

Ursache der Ergusses

Eine Pleurapunktion Wie eine Pleurapunktion durchgeführt wird Bei einer Thorakozentese handelt es sich um eine Nadelaspiration von Flüssigkeit aus einem Pleuraerguss. Es kann für die Diagnose und/oder Therapie durchgeführt werden. Diagnostische Thorakozentese... Erfahren Sie mehr  Wie eine Pleurapunktion durchgeführt wird ) sollte fast immer bei Patienten vorgenommen werden, die eine Pleuraflüssigkeit von 10 mm Dicke im CT, in der Utrasonographie oder im lateralen Dekubitus-Röntgenbild haben, die neu oder unklarer Ursache ist. Im Allgemeinen sind die einzigen Patienten, die keine Pleurapunktion benötigen, diejenigen, die eine Herzinsuffizienz mit symmetrischen Pleuraergüssen und keine Brustschmerzen oder Fieber haben. Bei diesen Patienten kann eine Diurese versucht und die Pleurapunktion vermieden werden, sofern die Ergüsse 3 Nächte andauern.

Pleurapunktion und anschließende Laboruntersuchungen der Pleuraflüssigkeit sind bei chronischen Ergüssen, bei solchen mit bekannter Ursache und bei asymptomatischen Ergüssen häufig nicht erforderlich.

Tipps und Risiken

  • Obwohl klinisch weit verbreitet, muss nach einer Pleurapunktion keine Röntgenkontrolle erfolgen, außer der Patient entwickelt Symptome eines Pneumothorax (Dyspnoe oder Brustschmerzen) oder wenn der Kliniker vermutet, dass während der Punktion Luft in den Pleuraspalt gelangt sein könnte.

Wann immer möglich, wird Pleurapunktion mit Ultraschallführung durchgeführt, die den Ertrag an Flüssigkeit erhöht und das Risiko von Komplikationen wie Pneumothorax oder Punktion eines intraabdominellen Organ veringert.

Eine Analyse der Pleuraflüssigkeit wird zur Diagnostik der Ursache des Pleuraergusses durchgeführt. Die Analyse beginnt mit einer visuellen Überprüfung, die

  • blutige und chylöse (oder chyliforme) von anderen Ergüssen unterscheiden kann

  • eitrige Ergüsse, die stark suggestiv sind für Empyem, identifizieren kann

  • viskose Flüssigkeit, die charakteristisch ist für einige Mesotheliome, identifizieren kann

Flüssigkeit sollte immer für Gesamtprotein, Laktatdehydrogenase (LDH), Zellzahl und Zelldifferenzial, Gram-Färbung sowie aerobe und anaerobe Bakterienkulturen eingesandt werden. Weitere Tests (Glukose, Zytologie, Tuberkulose-Flüssigkeitsmarker [Adenosindesaminase oder IFN-gamma], Amylase, Färbungen und Kulturen für Mykobakterien und Pilze) werden bei entsprechendem klinischem Verdacht durchgeführt.

Die Flüssigkeitsanalyse hilft bei der Unterscheidung von Transudaten und Exsudaten; es gibt mehrere Kriterien, aber es gibt keine perfekte Unterscheidung zwischen den beiden Typen. Wenn Light-Kriterien verwendet werden (siehe Tabelle Kriterien zur Ermittlung exsudativer Pleuraergüsse Kriterien zur Ermittlung exsudativer Pleuraergüsse Ein Pleuraerguss ist eine Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraspalt. Pleuraergüsse haben zahlreiche Ursachen und werden üblicherweise in Transsudate und Exsudate eingeteilt. Der Nachweis erfolgt... Erfahren Sie mehr  Kriterien zur Ermittlung exsudativer Pleuraergüsse ), sollten LDH und Gesamtproteingehalt im Serum so zeitnah wie möglich mit der Pleurapunktion für einen Vergleich mit den Werten in der Pleuralflüssigkeit gemessen werden. Mit den Light-Kriterien können fast alle Exsudate korrekt identifiziert werden, 20% der Transsudate werden jedoch für Exsudate gehalten. Wird ein Transsudat vermutet (z. B. bei Herzinsuffizienz oder Zirrhose) und liegt keine der laborchemischen Messungen > 15% über den Grenzwerten der Light-Kriterien, dann wird die Differenz zwischen Serum- und Pleuraproteinen bestimmt. Beträgt die Differenz > 3,1 g/dl (> 31 g/l), liegt vermutlich ein Transsudat vor.

Bildgebung kann auch helfen. Bleibt die Diagnose nach Analyse der Pleuraflüssigkeit weiterhin unklar, ist eine CT-Angiographie zur Suche nach Lungenembolien, Infiltraten oder mediastinalen Läsionen angezeigt.. Beim Nachweis von Lungenembolien ist eine Langzeitantikoagulation indiziert, bei parenchymalem Infiltrat eine Bronchoskopie und bei mediastinalen Läsionen eine transthorakale Feinnadelaspiration oder Mediastinoskopie. Die CT-Angiographie erfordert jedoch, dass der Patient für 24 Sekunden die Luft anhält, was nicht alle Patienten befolgen können. Führt ein spiralförmiges CT diagnostisch nicht weiter, ist Beobachtung die beste Strategie, außer wenn der Patient einen Krebs in der Vorgeschichte, Gewichtsverlust, persistierendes Fieber oder andere Krebs- oder Tuberkulose-verdächtige Symptome hat. In diesem Falle kann eine Thorakoskopie Thorakoskopie und Videoassistierte Thorakoskopische Operation Unter Thorakoskopie versteht man die endoskopische Untersuchung des Pleuraspaltes. Sie wird zur Diagnostik (Pleuroskopie) oder zu operativen Zwecken eingesetzt. Die operative Thorakoskopie wird... Erfahren Sie mehr indiziert sein. Wenn eine Thorakoskopie nicht verfügbar ist, kann eine Feinnadelbiopsie der Pleura vorgenommen werden. Bei pleuraler Verdickung oder Pleuraknoten ist eine CT oder ultraschallgesteuerte Biopsie hilfreich für die Diagnose.

Wenn tuberkulöse Pleuritis vermutet wird, wird der Adenosindeaminase-Spiegel in der Pleuraflüssigkeit gemessen. Ein Spiegel von >40 U/l hat eine Sensitivität und Spezifität von 95% für die Diagnose einer tuberkulösen Pleuritis.

Diagnose eines Pleuraergusses

Diagnose eines Pleuraergusses

* Basierend auf bestehendem Fieber, Gewichtsverlust, Krebs in der Anamnese oder anderen suggestiven Symptomen.

Behandlung

  • Behandlung der Symptome der zugrunde liegenden Erkrankung

  • Drainage einiger symptomatischer Ergüsse

  • Andere Behandlungen für parapneumonische und maligne Ergüsse

Der Erguss selbst muss normalerweise nicht behandelt werden, wenn er asymptomatisch bleibt, da viele Pleuraergüsse spontan resorbiert werden, wenn die zugrunde liegenden Erkrankung behandelt wird, insb. Ergüsse aufgrund einer unkomplizierten Pneumonie, Lungenembolie oder chirurgischer Eingriffe. Pleuritischer Schmerz kann in der Regel mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder anderen oralen Analgetika behandelt werden. Manchmal ist eine kurze Behandlung mit oralen Opioiden erforderlich.

Bei vielen symptomatischen Ergüssen ist die Pleurapunktion Wie eine Pleurapunktion durchgeführt wird Bei einer Thorakozentese handelt es sich um eine Nadelaspiration von Flüssigkeit aus einem Pleuraerguss. Es kann für die Diagnose und/oder Therapie durchgeführt werden. Diagnostische Thorakozentese... Erfahren Sie mehr  Wie eine Pleurapunktion durchgeführt wird eine ausreichende Therapie, die bei rezidivierenden Ergüssen wiederholt werden kann. Es gibt keine beliebige Grenzen für die Menge an Flüssigkeit, die entfernt werden kann (1 Behandlungshinweise Ein Pleuraerguss ist eine Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraspalt. Pleuraergüsse haben zahlreiche Ursachen und werden üblicherweise in Transsudate und Exsudate eingeteilt. Der Nachweis erfolgt... Erfahren Sie mehr  Behandlungshinweise ). Die Flüssigkeitsentfernung kann fortgesetzt werden bis der Erguss abgelaufen ist oder der Patient ein Engegefühl in der Brust, Brustschmerzen oder schweren Husten entwickelt.

Chronische, rezidivierende und symptomatische Ergüsse können mit einer Pleurodese oder intermittierender Drainage mit einer Verweilkanüle behandelt werden. Ergüsse bei Pneumonien und Krebs können weitere spezifische Maßnahmen erfordern.

Parapneumonischer Erguss und Empyem

Beim Patienten mit ungünstigen prognostischen Faktoren (pH < 7,20, Glukose < 60 mg/dl (< 3,33 mmol/L), positive Gram-Färbung oder Kultur, abgekapselter Erguss) sollte der Erguss komplett durch Pleurapunktion Wie eine Pleurapunktion durchgeführt wird Bei einer Thorakozentese handelt es sich um eine Nadelaspiration von Flüssigkeit aus einem Pleuraerguss. Es kann für die Diagnose und/oder Therapie durchgeführt werden. Diagnostische Thorakozentese... Erfahren Sie mehr  Wie eine Pleurapunktion durchgeführt wird oder Thoraxdrainage Wie eine Pleuradrainage durchgeführt wird Bei der chirurgischen Tubus-Thorakostomie wird ein chirurgischer Schlauch in die Pleurahöhle eingeführt, um Luft oder Flüssigkeit aus dem Brustraum abzuleiten. Pneumothorax, der rezidivierend... Erfahren Sie mehr  Wie eine Pleuradrainage durchgeführt wird entleert werden. Wenn eine vollständige Drainage nicht möglich ist, kann eine thrombolytische (fibrinolysche) Substanz (z. B. ein Gewebe-Plasminogen-Aktivator 10 mg) sowie ein DNAse (z. B. Dornase alfa 5 mg) in 100 ml Kochsalzlösung intrapleural 2-mal täglich für 3 Tage verabreicht werden. Wenn die Versuche einer Drainage nicht erfolgreich sind, sollte eine Thorakoskopie vorgenommen werden, um Verwachsungen zu lysieren und Bindegewebe, das die Lunge ummantelt, zu entfernen, damit die Lunge expandieren kann. Ist die Thorakoskopie nicht erfolgreich, ist eine Thorakotomie mit chirurgischer Dekortikation (z. B. Entfernung von Narbengewebe, Gerinnseln oder Fibrinmembranen, die die Lunge umgeben) notwending.

Maligner Pleuraerguss

Wenn Dyspnoe, die durch einen malignen Pleuraerguss verursacht wird, durch Thorakozentese entlastet wird, sich Flüssigkeit und Dyspnoe jedoch erneut entwickeln, ist eine chronische (intermittierende) Drainage oder eine Pleurodese indiziert. Asymptomatische Ergüsse und Ergüsse, die Dyspnoe verursachen, die nicht durch Thorakozentese verbessert wird, erfordern keine zusätzliche Maßnahmen.

Bei ambulanten Patienten ist eine Pleuradrainage über einen liegenden Katheter die Methode der Wahl, da für die Einfügung des Katheters keine Hospilisation nötig ist und die Pleuraflüssigkeit intermittierend in Vakuumflaschen abgesaugt werden kann. Eine Pleurodese wird durchgeführt, indem eine sklerosierende Substanz in den Pleuraspalt instilliert wird, um das viszerale und das parietale Pleurablatt miteinander zu verkleben und den Hohlraum zu entfernen. Die effektivsten und am häufigsten verwendeten sklerosierenden Substanzen sind Talkum, Doxycyclin und Bleomycin, die über eine Thoraxdrainage oder thorakoskopisch eingebracht werden. Kontraindiziert ist die Pleurodese, wenn das Mediastinum zur Ergussseite hin verlagert ist oder sich die Lunge nach Anlage einer Thoraxdrainage nicht wieder entfaltet.

Eine Ableitung des Pleuraergusses über einen Shunt ins Peritoneum (pleuroperitonealer Shunt) ist bei Patienten mit malignem Erguss hilfreich, bei denen die Pleurodese nicht erfolgreich ist oder deren Lunge gefesselt ist.

Behandlungshinweise

Wichtige Punkte

  • Transsudative Ergüsse werden durch eine Kombination von erhöhtem hydrostatischem Druck und vermindertem onkotischem Druck im Plasma verursacht.

  • Exsudative Ergüsse werden durch erhöhte Kapillarpermeabilität verursacht, in deren Folge Proteine, Zellen und andere Serumbestandteile aus den Gefäßen austreten.

  • Die häufigsten Ursachen transudativer Ergüsse sind Herzinsuffizienz, Zirrhose mit Aszites und Hypoalbuminämie (üblicherweise aufgrund des nephrotischen Syndroms).

  • Die häufigsten Ursachen exsudativer Ergüsse sind Pneumonie, Krebs, Lungenembolie und Tuberkulose.

  • Die Auswertung erfordert bildgebende Verfahren (in der Regel Röntgenthorax), um das Vorhandensein von Flüssigkeit zu bestätigen und eine Analyse der Pleuraflüssigkeit, um die Ursache zu bestimmen.

  • Eine laterale Dekubitus-Röntgenaufnahme, ein Brust-CT oder eine Ultrasonographie sollten vorgenommen werden, wenn nicht klar ist, ob eine Verdichtung im Röntgenbild Flüssigkeit oder parenchymatöse Infiltrate darstellt oder ob die vermutete Flüssigkeit eingekammerte ist oder frei umherfließt.

  • Ergüsse, die chronisch sind oder rezidivieren und Symptome verursachen, können mit einer Pleurodese oder intermittierender Pleuradrainage mit einem liegenden Katheter behandelt werden.

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie
Testen Sie Ihr Wissen
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) nimmt weltweit zu, und zwar aufgrund eines Anstiegs des Tabakkonsums in Entwicklungsländern, einer Verringerung der Sterblichkeit aufgrund von Infektionskrankheiten und welchem der folgenden Faktoren?

Auch von Interesse

NACH OBEN