Wie Eine Pleurapunktion durchgeführt Wird

Eine Thorakozentese kann zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken durchgeführt werden:

• Zur Abklärung der Ätiologie eines neu aufgetretenen Pleuraergusses oder bei unklarer Genese (siehe Abbildung Diagnose eines Pleuraergusses)

• Zur Linderung der Symptome bei Patienten mit Dyspnoe, die durch einen großen Pleuraerguss verursacht wird

Eine Thorakozentese ist in der Regel nicht erforderlich, wenn die Ätiologie der Pleuraflüssigkeit offensichtlich ist (z. B.virale Pleuritis, typische Herzinsuffizienz) und der Pleuraerguss entweder asymptomatisch ist oder konservativer behandelt werden kann (z. B. mit Diuretika).

Die Auswahl von Labortests, die typischerweise an Pleuraflüssigkeit durchgeführt wird, wird in Pleuraerguss besprochen.

Pleurodese (Injektion einer reizenden Substanz in den Pleuraraum, die eine Verödung des Raums bewirkt) kann nach mehreren therapeutischen Thorakozentesen durchgeführt werden, um eine erneute Ansammlung von Pleuraflüssigkeit zu verhindern, wie z. B. bei malignen Ergüssen.

Absolute Kontraindikationen:

• Keine

Relative Kontraindikationen:

• Blutungsstörung oder Antikoagulation

• Veränderte Anatomie der Brustwand

• Zellulitis oder Herpes zoster an der Punktionsstelle der Thorakozentese

• Lungenerkrankung, die schwerwiegend genug ist, um lebensbedrohliche Komplikationen zu verursachen

• Unkontrollierter Husten oder ein unkooperativer Patient

Zu den Hauptkomplikationen gehören:

• Pneumothorax

• Blutung (Hämoptyse aufgrund von Lungenpunktion)

• Infektion

• Lungenödem durch Reexpansion und/oder Hypotonie (1)

• Hämatothorax aufgrund von Schädigung der Interkostalgefäße

• Die Punktion der Milz oder Leber

• Vasovagale Synkope

• Maske und Schutzbrille, Abdecktücher und Handschuhe

• Lokalanästhetikum (beispielsweise 10 ml 1% Lidocain), 25-Gauge und 20- bis 22-Gauge-Nadeln und 10-ml-Spritze

• Antiseptische Lösung zur Hautreinigung mit Applikatoren

• Thorakozentese-Nadel (16- bis 19-Gauge) und Kunststoffkatheter

• 3-Wege-Absperrhahn

• 30- bis 50-ml-Spritze

• Wundverbandsmaterialien wie Pflaster, Mullkompressen und/oder Vaseline-Verband

• Nachttisch für Patienten zum Anlehnen

• Geeignete Behälter zur Entnahme von Flüssigkeit für Labortests

• Auffangbeutel zur Entnahme größerer Mengen

• Ultraschallgerät

• Pleurapunktionen können mit ausreichender Sicherheit am Patientenbett oder ambulant durchgeführt werden.

• Bei kooperativen Patienten ist eine ausreichende Lokalanästhesie erforderlich, eine präprozedurale Sedierung ist jedoch nicht erforderlich.

• Eine Pleurapunktionsnadel sollte nicht durch infizierte Haut (z. B. Cellulitis oder Herpes zoster) eingeführt werden.

• Positiv druckunterstützte Beatmung kann das Risiko von Komplikationen erhöhen.

• Wenn der Patient Antikoagulanzien empfängt (z. B. Warfarin), ziehen Sie in Erwägung, vor dem Verfahren gefrorenes Frischplasma oder ein anderes Gegenmittel zu geben.

• Hämorrhagische Komplikationen sind nach einer ultraschallgesteuerten Thorakozentese bei Patienten mit anomalen präprozeduralen Gerinnungsparametern eher selten (2).

• Wenn blutige Punktatflüssigkeit im Sammelröhrchen nicht gerinnt, ist das ein Hinweis auf eine nichtiatrogene Herkunft, da das Fibrin in einem blutigen Pleuraerguss schnell verbraucht wird.

• Überwachungsmaßnahmen (wie z. B. Pulsoxymetrie oder Elektrokardiographie [EKG]) sind nur bei instabilen Patienten und Patienten mit einem hohen Risiko für Dekompensation aufgrund von Komplikationen erforderlich.

• Besteht der Verdacht auf ein Empyem oder einen komplizierten parapneumonischen Erguss oder besteht ein erhebliches Risiko für einen Hämothorax, sollte anstelle einer Thorakozentese eine Tubus- oder Katheterthorakostomie in Betracht gezogen werden.

• Das interkostale neurovaskuläre Bündel liegt entlang der unteren Kante jeder Rippe. Daher muss die Nadel über den oberen Rand der Rippe angeordnet werden, um Schäden an den neurovaskuläre Bündel zu vermeiden.

Anatomie der Rippe

Bild

• Die Thorakozentese wird am besten durchgeführt, wenn der Patient aufrecht sitzt und sich mit gestützten Armen leicht nach vorne beugt; Diese Position hilft, die Rippen zu trennen.

• Eine liegende oder supine Thorakozentese (z.B. bei einem beatmeten Patienten) ist möglich, wird jedoch am besten mithilfe von Ultraschall oder CT durchgeführt, um das Einführen der Nadel zu steuern.

Übersicht über Thorakozentese

3D-MODELL

• Bestätigen Sie das Ausmaß des Pleuraergusses durch Brustperkussion und ziehen Sie eine bildgebende Untersuchung in Betracht; eine Ultraschalluntersuchung am Krankenbett wird empfohlen, um sowohl das Risiko eines Pneumothorax zu verringern als auch den Erfolg des Verfahrens zu erhöhen (3). Das Verfahren kann zunächst mit Ultraschall durchgeführt werden, um den Ort des Ergusses zu bestimmen, oder der Ultraschall kann während des gesamten Verfahrens eingesetzt werden.

• Wählen Sie eine Injektionsstelle in der mittleren Schulterlinie am Oberrand des ersten Zwischenrippenraums unterhalb des Ergussspiegels für die Effusion.

• Identifizieren und markieren Sie die Einstichstelle.

• Bereiten Sie das Areal mit einem Hautdesinfektionsmittel vor (z. B. Chlorhexidin-Tupfer, Povidon-Iod).

• Während Sie sterile Handschuhe tragen, legen Sie ein steriles Abdecktuch an.

• Mit einer 25-Gauge-Nadel, legen Sie eine Quaddel von örtlicher Betäubung über die Einfügemarke. Wechseln Sie zu einer größeren (20- oder 22-Gauge) Nadel und injizieren Sie die Narkose zunehmend tiefer, bis Sie die parietale Pleura erreichen, die am meisten infiltriert werden sollte, weil sie sehr empfindlich ist. Schieben Sie die Nadel weiter vor, bis sich Pleuraflüssigkeit aspirieren lässt, wobei man sich die Eindringtiefe merken sollte; dies kann unter Ultraschallführung erfolgen.

• Befestigen Sie einen großkalibrigen (16- bis 19er) Pleurapunktionsnadel-Katheter an einem 3-Wege-Hahn, platzieren sie eine Spritze (30–50 ml) an einem Port des Sperrhahns und bringen Sie das Drainagerohr am anderen Port an.

• Führen Sie die Nadel entlang des oberen Rippenrands unter Aspiration ein und schieben Sie sie in den Erguss vor; dies kann ultraschallgesteuert erfolgen.

• Wenn Flüssigkeit oder Blut abgesaugt wird, legen Sie den Katheter über die Nadel in den Pleuraraum, ziehen Sie die Nadel zurück und lassen den Katheter im Pleuraraum. Während der Vorbereitung für die Einführung des Katheters, sollte die Nadelöffnung während der Inspiration abgedeckt werden, um Eintritt von Luft in den Pleuraraum zu verhindern.

• Ziehen Sie 30 ml Flüssigkeit in die Spritze zurück und legen Sie die Flüssigkeit in geeignete Tuben und Flaschen zum Testen.

• Wenn eine größere Menge an Flüssigkeit zu entleeren ist, drehen Sie den Hahn und lassen die Flüssigkeit in einen Sammelbeutel oder eine Flasche fließen. Alternativ, aspirierte Flüssigkeit in einer Spritze, wobei darauf geachtet werden muss, regelmäßig auf den Kolben Druck abzulassen.

• Wenn eine große Menge von Flüssigkeit (z. B. > 500 ml) abgezogen wird, überwachen Sie Symptome und Blutdruck des Patienten und stoppen Sie die Drainage, wenn der Patient Schmerzen in der Brust, Dyspnoe oder Hypotension entwickelt. Husten ist normal und steht für eine Wiederausdehnung der Lunge. Einige Kliniker empfehlen, innerhalb von 24 Stunden nicht mehr als 1,5 l Pleuraflüssigkeit zu entnehmen, obwohl es kaum Evidenz dafür gibt, dass das Risiko eines Reexpansionsödems direkt proportional zur entnommenen Flüssigkeitsmenge steht (1). Tierversuche deuten darauf hin, dass die rasche Drainage länger bestehender Ergüsse zu einem Reexpansionsödem führen kann, bedingt durch den Surfactant-Mangel in atelektatischer Lunge. Erfahrene Anwender können bei entsprechend überwachten Patienten Ergüsse, die nicht lange bestehen, unter Umständen vollständig in einem einzigen Eingriff drainieren.

• Entfernen Sie den Katheter während der Patient den Atem anhält oder ausatmet. Tragen Sie einen sterilen Verband auf die Einstichstelle auf.

Pleurapunktion

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Thorakozentese unter Ultrascha...

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• Manchmal Bildgebung (in der Regel Röntgenthorax oder Sonographie), um einen Pneumothorax auszuschließen

• Analgesie mit oralen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Paracetamol, falls erforderlich

• Weisen Sie die Patienten an, von jeder Atemnot oder Schmerzen in der Brust zu berichten; Husten ist nach dem Flüssigkeitsentzug üblich und kein Grund zur Besorgnis.

Es gibt Evidenz dafür, dass eine routinemäßige Thoraxröntgenaufnahme bei asymptomatischen Patienten nicht erforderlich ist, insbesondere wenn ein ultraschallgesteuerter Ansatz verwendet wird (4). Ein Pneumothorax kann auch durch das Vorhandensein von Lungengleiten in mehreren Interkostalräumen im Ultraschall ausgeschlossen werden, jedoch ist eine routinemäßige Ultraschalluntersuchung auch nicht erforderlich (5). Eine postoperative Thoraxaufnahme ist bei einem der folgenden Punkte erforderlich:

• Der Patient wird mechanisch beatmet

• Luft wurde abgesaugt

• Die Nadel wurde mehr als einmal durchlaufen

• Es entwickeln sich Symptome und Beschwerden eines Pneumothorax

• Achten Sie auf eine ausreichende Anästhesie der Pleura parietalis, um perioperative Pleurodynie zu vermeiden.

• Achten Sie darauf, die Pleurapunktionsnadel gerade über dem oberen Rand der Rippe einzuführen und nicht unterhalb der Rippe, um die interkostalen Blutgefäße und Nerven am unteren Rand jeder Rippe zu vermeiden.

• Bei der Markierung der Einstichstelle verwenden Sie einen Hautmarker oder machen Sie mit einem Stift einen Abdruck, sodass durch die verwendete Hautreinigungsmethode die Markierung nicht entfernt wird.

1. 1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007. doi:10.1016/j.athoracsur.2007.06.038

2. 2. Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al: Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters.  Chest 144(2):456–463, 2013. doi: 10.1378/chest.12-2374

3. 3. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005. doi:10.1002/jcu.20163

4. 4. Singh K, Balthazar P, Duszak R Jr, Horný M, Hanna TN: Clinical Yield of Routine Chest Radiography after Ultrasound-Guided Thoracentesis. Acad Radiol 27(10):1379–1384, 2020. doi:10.1016/j.acra.2019.10.031

5. 5. Gervais DA, Petersein A, Lee MJ, et al: US-guided thoracentesis: requirement for postprocedure chest radiography in patients who receive mechanical ventilation versus patients who breathe spontaneously. Radiology 204(2):503–506, 1997. doi:10.1148/radiology.204.2.9240544