Thrombozyten sind zirkulierende Zellfragmente, die für die Blutgerinnung zuständig sind. Thrombopoietin hilft dabei, die Anzahl der zirkulierenden Blutplättchen zu kontrollieren, indem es das Knochenmark zur Produktion von Megakaryozyten stimuliert, die wiederum Blutplättchen von ihrem Zytoplasma abwerfen. Thrombopoietin wird in der Leber mit einer konstanten Rate produziert, und sein zirkulierender Spiegel hängt davon ab, wie viel davon an zirkulierende Thrombozyten und möglicherweise an Megakaryozyten im Knochenmark gebunden ist und in welchem Umfang zirkulierende Thrombozyten ausgeschieden werden. Es stimuliert die Produktion von Thrombozyten für 7 bis 10 Tage. Etwa ein Drittel der Thrombozyten wird vorübergehend in der Milz sequestriert.
Der normale Thrombozytenwert liegt zwischen 140.000 und 440.000/mcl (140 bis 440 × 109/l). Die Anzahl kann im Verlauf eines Menstruationszyklus jedoch leicht variieren, während der Endphase der Schwangerschaft vermindert sein (Gestationsthrombozytopenie) und sich als Reaktion auf die Freisetzung inflammatorischer Zytokine (sekundäre/reaktive Thrombozytose) erhöhen. Thrombozyten gehen ggf. durch Apoptose zugrunde, ein von der Milz unabhängiger Prozess.
Thrombozytenstörungen umfassen
Abnormer Anstieg der Thrombozytenzahl (Thrombozythämie Essenzielle Thrombozythämie Die essenzielle Thrombozythämie (ET) ist eine myeloproliferative Neoplasie und durch erhöhte Thrombozytenzahlen, hyperplastische Megakaryozyten und eine hämorrhagische oder mikrovaskuläre vasospastische... Erfahren Sie mehr und reaktive Thrombozytose Reaktive Thrombozytose (sekundäre Thrombozythämie) Die reaktive Thrombozytose ist eine erhöhte Thrombozytenzahl (> 450.000/mcl [> 450 × 109/l]), die sich sekundär zu einer anderen Erkrankung entwickelt. (Siehe auch Überblick... Erfahren Sie mehr )
Verminderung der Thrombozytenzahl (Thrombozytopenie)
Thrombozytendysfunktion
Alle vorgenannten Veränderungen, auch solche, die mit stark erhöhten Thrombozytenzahlen verbunden sind, können zu Störungen bei der Thrombusbildung oder zu Blutungsstörungen führen.
Das Blutungsrisiko verhält sich umgekehrt proportional zur Thrombozytenzahl und zur Thrombozytenfunktion (siehe Tabelle Thrombozytenzahl und Blutungsrisiko Thrombozytenzahl und Blutungsrisiko ). Wenn die Thrombozytenfunktion eingeschränkt ist (z. B. infolge einer Urämie oder der Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika [NSAR] oder Aspirin), steigt das Blutungsrisiko.
Ätiologie von Thrombozytenstörungen
Thrombozythämie und Thrombozytose
Die essenzielle Thrombozythämie Essenzielle Thrombozythämie Die essenzielle Thrombozythämie (ET) ist eine myeloproliferative Neoplasie und durch erhöhte Thrombozytenzahlen, hyperplastische Megakaryozyten und eine hämorrhagische oder mikrovaskuläre vasospastische... Erfahren Sie mehr ist eine myeloproliferative Neoplasie Myeloproliferative Neoplasien im Überblick Myeloproliferative Neoplasien sind klonale Proliferationen von Knochenmarkstammzellen, die sich als erhöhte Anzahl von Thrombozyten, roten Blutkörperchen (Erythrozyten) oder weißen Blutkörperchen... Erfahren Sie mehr (früher myeloproliferative Krankheit), die mit einer Überproduktion von Thrombozyten aufgrund einer klonalen Störung einer hämatopoetischen Stammzelle einhergeht. Es gibt keine Korrelation zwischen der Thrombozytenzahl und dem Thromboserisiko, aber einige Patienten mit extremer Thrombozytose (d. h. > 1.000.000/mcl [> 1000 × 109/l]) entwickeln Blutungen aufgrund des Verlustes von hochmolekularen von Willebrand-Faktor-Multimeren (erworbener Typ 2B von Willebrand-Krankheit Von-Willebrand-Syndrom Bei der Von-Willebrand-Krankheit (VWD) handelt es sich um einen erblich bedingten quantitativen Mangel oder eine Funktionsstörung des Von-Willebrand-Faktors (VWF), der eine Funktionsstörung... Erfahren Sie mehr ).
Bei der reaktiven Thrombozytose Reaktive Thrombozytose (sekundäre Thrombozythämie) Die reaktive Thrombozytose ist eine erhöhte Thrombozytenzahl (> 450.000/mcl [> 450 × 109/l]), die sich sekundär zu einer anderen Erkrankung entwickelt. (Siehe auch Überblick... Erfahren Sie mehr kommt es als Reaktion auf eine andere Erkrankung zu einer Überproduktion von Blutplättchen. Zu den zahlreichen zugrunde liegenden Ursachen gehören unter anderem akute Infektionen, chronische entzündliche Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis (RA) Die rheumatoide Arthritis ist eine chronische systemische Autoimmunerkrankung, die in erster Linie die Gelenke betrifft. Die rheumatoide Arthritis führt zu Schäden, die durch Zytokine, Chemokine... Erfahren Sie mehr , entzündliche Darmerkrankungen Übersicht zu entzündlichen Darmerkrankheiten Entzündliche Darmkrankheiten (IBD), zu denen der Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa gehören, sind mit Remissionen und Rückfällen einhergehende chronische Entzündungen in unterschiedlichen... Erfahren Sie mehr , Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose ist eine chronische, fortschreitende mykobakterielle Infektion, die nach der Erstinfektion häufig eine asymptomatische Latenzzeit aufweist. Am häufigsten befällt die Tuberkulose... Erfahren Sie mehr , Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose ist eine entzündliche Erkrankung, die durch nichtverkäsende Granulome in einem oder mehreren Organen und Geweben entsteht; die Ätiologie ist unbekannt. Am häufigsten sind Lunge und... Erfahren Sie mehr ), Eisenmangel Eisenmangel Eisen (Fe) ist ein Baustein von Hämoglobin, Myoglobin und vielen Enzymen. Häm-Eisen ist hauptsächlich in tierischen Produkten enthalten. Es wird viel besser resorbiert als Nichthäm-Eisen (z... Erfahren Sie mehr und bestimmte maligne Tumoren. Eine reaktive Thrombozytose ist typischerweise nicht mit einem erhöhten Thrombose- oder Blutungsrisiko assoziiert.
Thrombozytopenie
Die Ursachen der Thrombozytopenie können nach dem Mechanismus klassifiziert werden (siehe Tabelle Klassifikation der Thrombozytopenien Klassifikation der Thrombozytopenien ) und umfassen:
Verringerte Thrombozytenproduktion
erhöhte Milzsequestrierung von Thrombozyten bei normalem Thrombozytenüberleben
Erhöhte Zerstörung oder Verzehr von Thrombozyten (sowohl immunologische als auch nichtimmunologische Ursachen)
Verdünnung von Thrombozyten
Eine große Anzahl an Medikamenten kann eine Thrombozytopenie verursachen Medikamenteninduzierte immunologische Thrombozytenzerstörung Der Thrombozytenabbau kann durch immunologische Gründe (virale Infektion, Arzneimittel, Bindegewebe- oder lymphoproliferative Krankheiten, Bluttransfusionen) oder nichtimmunologische Krankheiten... Erfahren Sie mehr , normalerweise durch Auslösung eines immunologischen Abbaus.
Die häufigsten spezifischen Ursachen der Thrombozytopenie sind
Schwangerschaft (z. B. Gestations-Thrombozytopenie Schwangerschaft Der Thrombozytenabbau kann durch immunologische Gründe (virale Infektion, Arzneimittel, Bindegewebe- oder lymphoproliferative Krankheiten, Bluttransfusionen) oder nichtimmunologische Krankheiten... Erfahren Sie mehr , HELLP-Syndrom (HELLP syndrome Schwangerschaft Der Thrombozytenabbau kann durch immunologische Gründe (virale Infektion, Arzneimittel, Bindegewebe- oder lymphoproliferative Krankheiten, Bluttransfusionen) oder nichtimmunologische Krankheiten... Erfahren Sie mehr [hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets])
Medikamente, die eine immunvermittelte Zerstörung der Thrombozyten verursachen (häufig Heparin, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, selten Chinin [Cocktail Purpura] oder Abciximab), und selten Impfungen (z. B. Grippe, Gürtelrose, Masern, Mumps und Röteln, A COVID-19)
Arzneimittel, die eine dosisabhängige Suppression des Knochenmarks verursachen (z. B. Chemotherapeutika, Ethanol)
Systemische Infektion
Immunerkrankungen (z. B. Immunthrombozytopenie [ITP] Immunthrombozytopenie Die Immunthrombozytopenie ist eine Blutungsstörung, die in der Regel ohne Anämie oder Leukopenie auftritt. Üblicherweise verläuft sie beim Erwachsenen chronisch, bei Kindern jedoch akut und... Erfahren Sie mehr , Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom Antiphospholipid-Syndrom (APS) Das Antiphospholipid-Syndrom ist eine Autoimmunerkrankung, die durch venöse und arterielle Thrombosen oder Schwangerschaftskomplikationen (z. B. wiederholte Fehlgeburten) und persistierende... Erfahren Sie mehr , systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Der systemische Lupus erythematodes ist eine chronische, multisystemische entzündliche Krankheit mit autoimmuner Ätiologie, die bevorzugt bei jungen Frauen auftritt. Gemeinsame Manifestationen... Erfahren Sie mehr )
Thrombozytendysfunktion
Der Grund für eine Thrombozytendysfunktion kann sowohl ein intrinsischer Thrombozytendefekt sein als auch ein extrinsischer Faktor, der die Funktion der normalen Thrombozyten beeinflusst. Eine Thrombozytendysfunktion kann angeboren oder erworben sein. Erbliche Störungen der Thrombozytenfunktion bestehen aus der von Willebrand-Krankheit Von-Willebrand-Syndrom Bei der Von-Willebrand-Krankheit (VWD) handelt es sich um einen erblich bedingten quantitativen Mangel oder eine Funktionsstörung des Von-Willebrand-Faktors (VWF), der eine Funktionsstörung... Erfahren Sie mehr , der häufigsten erblichen hämorrhagischen Erkrankung, und erbliche intrinsische Thrombozytenerkrankungen Hereditäre Thrombozytenfunktionsstörungen Hereditäre Thrombozytenfunktionsstörungen sind selten und führen zu einer lebenslangen Blutungsneigung. Die Diagnose wird durch Thrombozytenaggregationstests gestellt. Um schwere Blutungen zu... Erfahren Sie mehr , die weit weniger verbreitet sind. Erworbene Störungen der Thrombozytenfunktion Erworbene Thrombozytenfunktionsstörungen Die häufig auftretende, erworbene Thrombozytendysfunktion kann durch Acetylsalicylsäure und andere nichtsteroidale Antiphlogistika sowie systemische Krankheiten hervorgerufen werden. (Siehe... Erfahren Sie mehr sind meist Folge von Krankheiten (z. B. Nierenversagen) oder eingenommenen Arzneimitteln (z. B. Acetylsalicylsäure).
Symptome und Beschwerden von Thrombozytenstörungen
Thrombozytenstörungen führen zu einem typischen Blutungsverhalten:
Multiple Petechien der Haut, typischerweise am deutlichsten im Bereich der Unterschenkel
Verstreute kleine Ekchymosen an Stellen kleinerer Traumata oder an Venenpunktionsstellen
Schleimhautblutungen (oropharyngeale Blutungen, Epistaxis, Blutungen des Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakts)
Verstärkte Blutungen nach chirurgischen Eingriffen
Starke Menstruationsblutungen
Schwere gastrointestinale Blutungen und Blutungen in das zentrale Nervensystem sind selten, können aber lebensbedrohlich sein. Blutungen in Gewebe (z.B. tiefe viszerale Hämatome oder Hämarthrosen) treten bei einer Thrombozytopenie jedoch selten auf, stattdessen haben die Patienten in der Regel sofortige und oberflächliche Blutungen nach einer Verletzung. Einblutungen in das Gewebe, die oft mit einer Verzögerung von bis zu einem Tag nach einem Trauma auftreten können, deuten auf eine Gerinnungsstörung (z. B. Hämophilie Hämophilie Die Hämophilie ist eine häufige hereditäre Blutungskrankheit und wird durch einen Mangel entweder an Gerinnungsfaktor VIII oder IX hervorgerufen. Das Ausmaß des Faktormangels bestimmt die Wahrscheinlichkeit... Erfahren Sie mehr ) hin.
Diagnose von Thrombozytenstörungen
Klinisch Petechien und Schleimhautblutungen
Blutbild mit Thrombozytenzählung, globale Gerinnungstests, peripherer Blutausstrich
Gelegentlich Knochenmarkaspiration
Manchmal von-Willebrand-Antigen, Thrombozytenbindungsaktivität und Multimerstudien
Der Verdacht auf thrombozytär bedingten Krankheiten besteht bei Patienten mit Petechien und Schleimhautblutungen. Zur initialen Diagnostik sollten ein Blutbild mit Thrombozytenzählung, globale Gerinnungstests und periphere Blutausstriche angeordnet werden. Eine Thrombozytose oder Thrombozytopenie wird anhand der Thrombozytenzahl diagnostiziert. Gerinnungstests fallen meist normal aus, sofern nicht parallel eine Gerinnungsstörung vorliegt. Der Verdacht auf eine Thrombozyten- oder Gefäßwanddysfunktion besteht, wenn im Blutbild die Thrombozytenzahl sowie der INR (International Normalized Ratio)-Wert und die partielle Thromboplastinzeit im Normalbereich liegen.
Thrombozytopenie
Eine periphere Abstrichuntersuchung ist bei Patienten mit Thrombozytopenie wichtig, da automatisierte Thrombozytenzählungen manchmal eine Pseudothrombozytopenie anzeigen, die auf eine Verklumpung der Blutplättchen durch das in einigen Blutentnahmeröhrchen enthaltene Reagenz Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) zurückzuführen ist. Auch können Schistocyten gesehen werden, die auf eine valvuläre Hämolyse, thrombotische thrombozytopenische Purpura Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) ist eine akute, fulminant verlaufende Krankheit, die durch eine Thrombozytopenie und eine mikroangiopathische hämolytische Anämie gekennzeichnet... Erfahren Sie mehr (TTP), hämolytisch-urämisches Syndrom Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) Das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) ist eine akute, fulminant verlaufende Krankheit, die durch Thrombozytopenie, mikroangiopathische hämolytische Anämie und eine akute Nierenschädigung gekennzeichnet... Erfahren Sie mehr (HUS) oder disseminierte intravasale Gerinnung Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) Die disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) ist durch eine pathologische, exzessive Bildung von Thrombin und Fibrin im zirkulierenden Blut charakterisiert. Während dieses Prozesses kommt es... Erfahren Sie mehr (DIC-siehe Tabelle Befunde im Blutbild bei thrombozytären Krankheiten Befunde im Blutbild bei thrombozytären Krankheiten ) hinweisen können.
Die Knochenmarkentnahme ist oft indiziert, wenn der Abstrich andere Anomalien als Thrombozytopenie aufweist, wie z. B. nukleierte Erythrozyten oder abnorme oder unreife Leukozyten. Diese gibt Auskunft über die Anzahl und das Erscheinungsbild von Megakaryozyten und ist der maßgebliche diagnostische Test für viele Störungen, die eine Knochenmarkinsuffizienz verursachen. Wenn der Knochenmarkbefund normal ist, jedoch eine Splenomegalie vorliegt, ist eine gesteigerte Sequestration in der Milz Thrombozytopenie durch Sequestration in der Milz Eine erhöhte Sequestrierung der Blutplättchen in der Milz kann bei verschiedenen Erkrankungen auftreten, die eine Splenomegalie verursachen. Erhöhte Milzplättchen-Sequestrierung kann bei verschiedenen... Erfahren Sie mehr der wahrscheinlichste Grund für die Thrombozytopenie. Ist die Milz nicht vergrößert, so ist ein gesteigerter Thrombozytenabbau der wahrscheinlichste Grund.
Allerdings steht die normale Anzahl und das Erscheinungsbild von Megakaryozyten nicht immer für eine normale Thrombozytenproduktion. Zum Beispiel kann bei vielen Patienten mit Immunthrombozytopenie Immunthrombozytopenie Die Immunthrombozytopenie ist eine Blutungsstörung, die in der Regel ohne Anämie oder Leukopenie auftritt. Üblicherweise verläuft sie beim Erwachsenen chronisch, bei Kindern jedoch akut und... Erfahren Sie mehr die Thrombozytenproduktion verringert sein, auch wenn die Megakaryozyten normal erscheinen und ihre Anzahl vermehrt ist. Tatsächlich ist eine Knochenmarkuntersuchung bei Patienten, die typische Merkmale einer Immunthrombozytopenie Diagnose Die Immunthrombozytopenie ist eine Blutungsstörung, die in der Regel ohne Anämie oder Leukopenie auftritt. Üblicherweise verläuft sie beim Erwachsenen chronisch, bei Kindern jedoch akut und... Erfahren Sie mehr aufweisen, nur selten erforderlich.
Die unausgereifte Thrombozytenfraktion im peripheren Blut ist manchmal ein nützliches Maß bei Patienten mit Thrombozytopenie, da sie erhöht ist, wenn das Knochenmark Thrombozyten produziert, und nicht erhöht, wenn die Thrombozytenproduktion im Knochenmark reduziert ist, ähnlich wie die Retikulozytenzahl bei Anämie.
Die Messung von Thrombozyten-Antikörpern kann bei einigen Patienten klinisch nützlich sein, um ITP von anderen Ursachen der Thrombozytopenie zu unterscheiden (1) Diagnosehinweis Thrombozyten sind zirkulierende Zellfragmente, die für die Blutgerinnung zuständig sind. Thrombopoietin hilft dabei, die Anzahl der zirkulierenden Blutplättchen zu kontrollieren, indem es das... Erfahren Sie mehr . HIV-Tests werden bei Patienten durchgeführt, die eine HIV-Infektion, eine Hepatitis-B- oder -C-Infektion oder eine HIV- und Hepatitis-Koinfektion haben oder bei denen ein solches Risiko besteht.
Verdacht auf Thrombozytendysfunktion
Bei Patienten mit Thrombozytendysfunktion kann ein Arzneimittel als Ursache angenommen werden, wenn die Symptome erst nach Beginn der Arzneimitteleinnahme (z. B. Ticarcillin, Prasugrel, Clopidogrel, Ticagrelor, Abciximab) aufgetreten sind. Thrombozytenfunktionsstörungen, die durch Medikamente verursacht werden, können schwerwiegend sein, aber spezialisierte Tests werden nur selten benötigt.
Eine Erbkrankheit muss bei Patienten vermutet werden, in deren Anamnese bereits lebenslang eine Neigung zu Hämatomen oder Blutungen nach Zahnextraktionen, chirurgischen Eingriffen, Entbindung oder Beschneidung oder zu starker Menstruation besteht. Bei Verdacht auf eine hereditäre Krankheit werden Von-Willebrand-Antigen (VWF) und VWF-Aktivitätsstudien routinemäßig durchgeführt.
Bei Patienten mit Verdacht auf eine hereditäre Fehlfunktion können Thrombozytenaggregationstests einen Defekt in der Reaktion der Blutplättchen auf verschiedene Thrombozytenagonisten (Adenosindiphosphat [ADP], Kollagen, Thrombin) identifizieren und damit zeigen, welche Art von Thrombozytendefekt besteht.
Eine Thrombozytendysfunktion aufgrund von systemischen Erkrankungen ist in der Regel leicht ausgeprägt und von untergeordneter klinischer Bedeutung. Bei diesen Patienten richtet sich das klinische Interesse auf die ursächlichen Erkrankungen, hämatologische Tests sind nicht nötig.
Diagnosehinweis
1. Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS: A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia. Blood Adv 4(1):9–18, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868
Behandlung von Thrombozytenstörungen
Absetzen von Arzneimitteln, die die Thrombozytenfunktion beeinträchtigen
Selten Thrombozytentransfusionen
Selten Antifibrinolytika
Bei Patienten mit einer Thrombozytopenie oder thrombozytärer Dysfunktion sollten Arzneimittel, die die Thrombozytenfunktion weiter beeinträchtigen, nicht gegeben werden. Dies gilt insbesondere für Acetylsalicylsäure und andere nichtsteroidale Antiphlogistika (nichtsteroidale Antirheumatika). Bei Patienten, die bereits solche Substanzen einnehmen, sollten alternative Arzneimittel wie Paracetamol erhalten oder ganz auf die Einnahme verzichten.
In speziellen Situationen benötigen die Patienten unter Umständen eine Thrombozytentransfusion Thrombozyten Vollblut gewährleistet eine bessere Sauerstoff- Transportkapazität, Volumenexpansion und einen besseren Ersatz von Gerinnungsfaktor und wurde daher früher bei schnellen massiven Blutverlusten... Erfahren Sie mehr . Prophylaktische Transfusionen sollten nur sehr zurückhaltend eingesetzt werden, da sie aufgrund des Risikos der Entwicklung von Alloantikörpern gegen Thrombozyten ihre Effektivität verlieren können.
Bei einer Funktionsstörung der Blutplättchen oder einer Thrombozytopenie aufgrund einer verminderten Produktion sind Transfusionen, Thrombopoietin (TPO)-Rezeptor-Agonisten (z. B. Romiplostim, Eltrombopag, Avatrombopag) oder Antifibrinolytika (z. B. Aminocapronsäure, Tranexamsäure) Patienten vorbehalten mit
Aktive Blutungen
Schwere Thrombozytopenie (z. B. Thrombozytenzahl < 10.000/mcl [< 10 × 109/l)
Notwendigkeit eines invasiven Eingriffs
Bei Thrombozytopenie, die durch die Zerstörung von Blutplättchen verursacht wird, sind Transfusionen lebensbedrohlichen Blutungen des zentralen Nervensystems oder des Auges vorbehalten.