Dengue

Nach einer Inkubationszeit von 3–15 Tagen kommt es abrupt zu Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, retroorbitalen Schmerzen bei Augenbewegungen, lumbalen Rückenschmerzen und schwerem Krankheitsgefühl. Während der ersten Stunden kommt es zu extremen Schmerzen in den Beinen und Gelenken, was zu der traditionellen Bezeichnung „Knochenbrecherfieber“ führte. Die Temperatur steigt rasch auf bis zu 40° C an, mit relativer Bradykardie. Konjunktivale Mitbeteiligung sowie eine transiente Hautrötung oder ein makuläres Exanthem (insbesondere im Gesicht) können auftreten. Oft sind die zervikalen, epitrochlearen und inguinalen Lymphknoten vergrößert.

Das Fieber und die anderen Symptome persistieren über 48–96 h, gefolgt von einer raschen Entfieberung mit intensivem Schwitzen. Die Patienten fühlen sich für ca. 24 h relativ wohl, danach kann es wieder zu Fieber kommen ("Satteldach-Profil"), charakteristischerweise mit einer niedrigeren Maximaltemperatur als beim ersten Anstieg. Gleichzeitig breitet sich ein blasses makulopapulöses Exanthem vom Rumpf zu den Extremitäten und im Gesicht aus.

Halsschmerzen, gastrointestinale Symptome (z. B. Übelkeit, Erbrechen) und hämorrhagische Symptome können auftreten. Die Tage 4 bis 7 der Dengue-Infektion gelten als kritische Phase. Patienten, die während der kritischen Phase bestimmte Warnzeichen entwickeln (Bauchschmerzen oder Druckempfindlichkeit, anhaltendes Erbrechen, Schleimhautblutungen, Hepatomegalie, Lethargie oder Unruhe oder Hämokonzentration), haben ein höheres Risiko, Dengue-hämorrhagisches Fieber zu entwickeln, das durch einen Abfall der Thrombozytenzahl, Plasmaaustritt und Blutungen gekennzeichnet ist. Kommt es zur Entwicklung eines Schocks, wird das kombinierte Krankheitsbild als Dengue-Schock-Syndrom bezeichnet.

Neurologische Symptome sind selten und können Enzephalopathie und Krampfanfälle beinhalten; Einige Patienten entwickeln Guillain Barre-Syndrom.

Leichte Fälle von Dengue-Fieber, die in der Regel keine Lymphadenopathie aufweisen, remittieren in < 72 h. Bei schwereren Fällen kann die Entkräftungsphase mehrere Wochen anhalten. Nur selten kommt es zu Todesfällen. Es kommt zu einer langfristigen Immunität gegenüber dem infizierenden Stamm, die Immunität gegenüber anderen Stämmen hält dagegen nur 2–12 Monate an.

Eine schwerere Erkrankung kann aus einer Antikörper-abhängigen Verstärkung der Infektion resultieren, bei der Patienten einen nicht neutralisierenden Antikörper aus einer vorherigen Infektion mit einem Dengue-Serotyp und dann eine weitere Infektion mit einem anderen Dengue-Serotyp haben.

• Serologische Tests während der Akutphase und der Rekonvaleszenzzeit

Der Verdacht auf Dengue-Fieber besteht bei Patienten, die in Endemiegebiete reisen oder dort wohnen, wenn diese plötzlich Fieber, schwere retro-orbitale Kopfschmerzen, Myalgien und Lymphadenopathien entwickeln, insbesondere bei einem charakteristischen Exanthem oder rezidivierenden Fieber. Die Abklärung sollte alternative Diagnosen ausschließen, insbesondere Malaria, Zika-Virus-Infektion, Chikungunya-Krankheit und Leptospirose.

Zu den diagnostischen Untersuchungen gehören akute und konvaleszente serologische Tests, Antigennachweis des Dengue-Nichtstrukturproteins 1 (NS1) und Nachweis des Virusgenoms mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) aus einer Blutprobe (1, 2). Zu den serologischen Tests gehören ein Hämagglutinationshemmtest oder eine Komplementbindungsreaktion mit gepaarten Seren, es kommen jedoch Kreuzreaktionen mit anderen Flaviviren, insbesondere gegen das Zika-Virus, vor. Neutralisierungstests zur Plaquereduktion sind spezifischer und gelten als Goldstandard für die serologische Diagnose. Ein Antigennachweis ist verfügbar, und eine Polymerase-Kettenreaktion wird in der Regel nur in Laboratorien mit besonderer Expertise durchgeführt. Die Sinnhaftigkeit dieser Untersuchungen im Rahmen der klinischen Versorgung stellt sich allerdings nicht nur in Zeiten eines durch Fallpauschalen geprägten Gesundheitswesens.

Obwohl es selten gemacht wird und schwierig ist, können Kulturen mit geimpften Toxorhynchites Moskitos oder spezialisierten Zelllinien in spezialisierten Labors durchgeführt werden.

Das Blutbild kann bereits am zweiten Tag des Fiebers eine Leukopenie aufweisen; am 4. oder 5. Tag kann die Zahl der Leukozyten 2000–4000/Mikroliter (2 bis 4 × 10⁹/L) mit nur 20–40 % Granulozyten betragen. Patienten mit schwerem Dengue-Fieber können zwischen dem 4. und 6. Krankheitstag einen akuten Anstieg des Hämatokrits bei gleichzeitigem Abfall der Thrombozytenzahl aufweisen. In der Urinanalyse können eine mittelgradige Albuminurie und vereinzelt Zylinder vorhanden sein.

• Supportive Behandlung

Die Therapie von Dengue ist nur symptomatisch möglich. Paracetamol kann verwendet werden, aber NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika), einschließlich Aspirin, sollten vermieden werden, da ein Blutungsrisiko besteht. Zusätzlich erhöht Aspirin das Risiko eines Reye-Syndroms bei Kindern.

Menschen in Endemiegebieten sollten versuchen, Mückenstiche zu vermeiden. Die sicherlich wirksamste Prävention für Mitteleuropäer ist der Verzicht auf vermeidbare Reisen in Endemiegebiete. Um eine weitere Übertragung durch Stechmücken zu verhindern, sollten Dengue-Fieber Patienten bis zum Abklingen des 2. Fieberschubes unter einem Moskitonetz verbleiben.

In den Vereinigten Staaten ist der Dengue-Impfstoff CYD-TDV für Kinder und Jugendliche im Alter von 9 bis 16 Jahren zugelassen, die eine im Labor bestätigte frühere Dengue-Virusinfektion haben und in einem Gebiet leben, in dem Dengue endemisch ist (1, 2). Doch dieser Impfstoff ist nur in Puerto Rico erhältlich, wo Dengue-Fieber endemisch ist. Der Impfstoff verringert das Risiko einer Hospitalisierung und schwerer Erkrankungen bei seropositiven Empfängern, scheint jedoch das Risiko für schwere Erkrankung bei Patienten zu erhöhen, die nie an Dengue-Fieber erkrankt waren, wenn sie sich anschließend infizieren. The World Health Organization (3) und die US Food and Drug Administration (FDA) empfehlen, vor der Impfung ein Screening auf serologische Hinweise auf eine frühere Dengue-Infektion durchzuführen und nur seropositive Patienten zu impfen (4). Es werden drei Dosen im Abstand von 6 Monaten verabreicht.

Ein weiterer Dengue-Impfstoffkandidat (TAK-003) zur Prävention der viralen Erkrankung, die durch jeden Serotyp verursacht wird, ist in Argentinien, Brasilien, Indonesien, der Europäischen Union und dem Vereinigten Königreich zugelassen und wird derzeit in den Vereinigten Staaten evaluiert.