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Thrombozytenstörungen im Überblick

Von

David J. Kuter

, MD, DPhil,

  • Harvard Medical School
  • Massachusetts General Hospital

Inhalt zuletzt geändert Feb 2017
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Quellen zum Thema

Thrombozyten sind Zellfragmente und Bestandteile des Gerinnungssystems. Thrombopoietin hilft dabei, die Anzahl der zirkulierenden Blutplättchen zu kontrollieren, indem es das Knochenmark zur Produktion von Megakaryozyten stimuliert, die wiederum Blutplättchen von ihrem Zytoplasma abwerfen. Thrombopoietin wird in einer konstanten Rate in der Leber produziert und sein Zirkulationslevel wird durch das Ausmaß bestimmt, in dem zirkulierende Blutplättchen abgebaut werden sowie möglicherweise durch Knochenmark-Megakaryozyten. Es stimuliert die Produktion von Thrombozyten für 7 bis 10 Tage. Thrombozyten zirkulieren 7–10 Tage im Blut, wobei etwa ein Drittel der Thrombozyten vorübergehend in der Milz sequestriert wird.

Der normale Thrombozytenwert liegt zwischen 140.000 und 440.000/μl. Die Anzahl kann im Verlauf eines Menstruationszyklus jedoch leicht variieren, während der Endphase der Schwangerschaft vermindert sein (Gestationsthrombozytopenie) und sich als Reaktion auf die Freisetzung inflammatorischer Zytokine (sekundäre/reaktive Thrombozytose) erhöhen. Thrombozyten gehen ggf. durch Apoptose zugrunde, ein von der Milz unabhängiger Prozess.

Thrombozytenstörungen umfassen

Alle vorgenannten Veränderungen, auch solche, die mit erhöhten Thrombozytenzahlen verbunden sind, können zu Störungen bei der Thrombusbildung oder zu Blutungsstörungen führen.

Das Blutungsrisiko verhält sich umgekehrt proportional zur Thrombozytenzahl und zur Thrombozytenfunktion (siehe Tabelle: Thrombozytenzahl und Blutungsrisiko). Wenn die Thrombozytenfunktion beeinträchtigt ist (z. B. durch Urämie oder Acetylsalicylsäure), steigt das Blutungsrisiko.

Tabelle
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Thrombozytenzahl und Blutungsrisiko

Thrombozytenzahl

Blutungsrisiko*

≥ 50.000/μl

Minimal

20.000–50.000/μl

Leichte Blutungen nach Trauma

< 20.000/μl

Spontane Blutungen

< 5000/μl

Schwere, ggf. lebensbedrohliche spontane Blutungen

*Eine beeinträchtigte Thrombozytenfunktion (z. B. durch Urämie oder Acetylsalicylsäure) erhöht bei jeder Thrombozytenzahl das Blutungsrisiko.

Ätiologie

Thrombozythämie und Thrombozytose

Die essenzielle Thrombozythämie ist eine myeloproliferative Neoplasie, die mit einer Überproduktion von Thrombozyten aufgrund einer klonalen Störung einer hämatopoetischen Stammzelle einhergeht. Eine deutlich erhöhte Thrombozytenzahl ist typischerweise mit einer Thrombose verbunden, aber einige Patienten mit extremer Thrombozytose (d.h. > 1.000.000/μL) entwickeln Blutungen durch den Verlust von hochmolekularen VWF-Multimeren.

Bei der reaktiven Thrombozytose kommt es als Reaktion auf eine andere Erkrankung zu einer Überproduktion von Blutplättchen. Zu den zahlreichen zugrunde liegenden Ursachen gehören unter anderem akute Infektionen, chronische entzündliche Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis entzündliche Darmerkrankungen, Tuberkulose, Sarkoidose), Eisenmangel und bestimmte maligne Tumoren. Eine reaktive Thrombozytose ist typischerweise nicht mit einem erhöhten Thromboserisiko assoziiert.

Thrombozytopenie

Zu den Ursachen für eine Thrombozytopenie, die nach dem zugrunde liegenden Mechanismus klassifiziert werden können (siehe Tabelle: Klassifikation der Thrombozytopenien), gehören verminderte Thrombozytenproduktion, gesteigerte Sequestration von Thrombozyten in der Milz bei normaler Thrombozytenüberlebenszeit, gesteigerter Abbau oder Verbrauch von Thrombozyten (sowohl immunologische also auch nichtimmunologische Gründe), Verdünnungseffekt durch Flüssigkeitsinfusion sowie eine Kombination dieser Mechanismen.

Bei einer Splenomegalie muss eine vermehrte Sequestration in der Milz angenommen werden.

Zahlreiche Arzneimittel können, meist über einen immunologischen Abbau, Thrombozytopenien ( Andere Ursachen für eine Thrombozytopenie : Arzneimittelassoziierte Immunthrombozytopenien) auslösen.

Die häufigsten spezifischen Ursachen der Thrombozytopenie sind

  • Gestationsthrombozytopenie

  • Arzneimittelinduzierte Thrombozytopenie aufgrund eines immunvermittelten Thrombozytenabbaus [cocktail purpura]) (häufig Heparin, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, selten Chinin)

  • Arzneimittelinduzierte Thrombozytopenie aufgrund einer dosisabhängigen Suppression des Knochenmarks (z. B. Chemotherapeutika, Ethanol)

  • Thrombozytopenie in Begleitung von systemischen Infektionen

  • Immunthrombozytopenie (ITP, früher idiopathische thrombozytopenische Purpura genannt)

Thrombozytendysfunktion

Der Grund für eine Thrombozytendysfunktion kann sowohl ein intrinsischer Thrombozytendefekt sein als auch ein extrinsischer Faktor, der die Funktion der normalen Thrombozyten beeinflusst. Eine Thrombozytendysfunktion kann angeboren oder erworben sein. Erbliche Störungen der Thrombozytenfunktion bestehen aus der von Willebrand-Krankheit, der häufigsten erblichen hämorrhagischen Erkrankung, und erbliche intrinsische Thrombozytenerkrankungen, die weit weniger verbreitet sind. Erworbene Störungen der Thrombozytenfunktion sind meist Folge von Krankheiten (z. B. Nierenversagen) oder eingenommenen Arzneimitteln (z. B. Acetylsalicylsäure).

Tabelle
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Klassifikation der Thrombozytopenien

Ursache

Vorkommen

Verminderte oder fehlende Megakaryozyten im Knochenmark

Myelosuppressiva (z. B. Hydroxyharnstoff, Interferon alpha-2b, Chemotherapeutika)

Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (bei einem Teil der Patienten)

Verminderte Plättchenproduktion trotz der Anwesenheit von Megakaryozyten im Knochenmark

Alkoholinduzierte Thrombozytopenie

Einnahme von Bortezomib

Vitamin-B12- oder Folat-(Folsäure-)Mangel

Thrombozytensequestration bei Splenomegalie

Leberzirrhose mit Stauungsmilz

Osteomyelofibrose

Immunologisch bedingter Abbau

Kollagenosen

HIV-assoziierte Thrombozytopenie

Lymphoproliferative Erkrankungen

Neugeborenenthrombozytopenie

Posttransfusionspurpura

Sarkoidose

Nichtimmunologisch bedingter Abbau

Bestimmte systemischen Infektionen (z. B. durch Hepatitisviren, Epstein-Barr-Virus, Zytomegalievirus oder Dengue-Virus)

Schwangerschaft (Gestationsthrombozytopenie)

Sepsis

Thrombozytopenie bei ARDS (Akutes Atemnotsyndrom)

Verdünnungseffekte

Massiver Ersatz oder Austauschtransfusion von Erythrozyten (die meisten Erythrozytentransfusionen verwenden gelagerte Erythrozyten, die wenige lebensfähige Blutplättchen enthalten)

Symptome und Beschwerden

Thrombozytenstörungen führen zu einem typischen Blutungsverhalten:

  • Multiple Petechien der Haut, typischerweise am deutlichsten im Bereich der Unterschenkel

  • Verstreute kleine Ekchymosen nach Bagatelltraumen

  • Schleimhautblutungen (oropharyngeale Blutungen, Epistaxis, Blutungen des Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakts)

  • Verstärkte Blutungen nach chirurgischen Eingriffen

Schwere gastrointestinale Blutungen oder Blutungen im Zentralnervensystem können lebensbedrohlich sein. Dennoch kommt es bei Thrombozytopenien, die sofortige oberflächliche Blutungen verursachen, die einer Verletzung folgen, selten zu Einblutungen in das Gewebe (z. B. tiefe viszerale Hämatome oder Hämarthrosen). Einblutungen in das Gewebe, die oft mit einer Verzögerung von bis zu einem Tag nach einem Trauma auftreten können, deuten auf eine Gerinnungsstörung (z. B. Hämophilie) hin.

Diagnose

  • Klinisch Petechien und Schleimhautblutungen

  • Blutbild mit Thrombozytenzählung, globale Gerinnungstests, peripherer Blutausstrich

  • Gelegentlich Knochenmarkaspiration

  • Gelegentlich Bestimmung des Von-Willebrand-Antigens und der Gerinnungsfaktoren

Der Verdacht auf thrombozytär bedingten Krankheiten besteht bei Patienten mit Petechien und Schleimhautblutungen. Zur initialen Diagnostik sollten ein Blutbild mit Thrombozytenzählung, globale Gerinnungstests und periphere Blutausstriche angeordnet werden. Eine Thrombozytose oder Thrombozytopenie wird anhand der Thrombozytenzahl diagnostiziert. Gerinnungstests fallen meist normal aus, sofern nicht parallel eine Gerinnungsstörung vorliegt. Der Verdacht auf eine Thrombozytendysfunktion besteht, wenn im Blutbild die Thrombozytenzahl sowie der INR-Wert und die partielle Thromboplastinzeit (PTT) im Normalbereich liegen.

Tipps und Risiken

  • Eine Thrombozyten- oder Gefäßwanddysfunktion sollte bei Patienten mit Petechien und/oder Blutungen, aber mit normaler Thrombozytenzahl und unauffälligen Gerinnungstestergebnissen in Bertracht gezogen werden.

Thrombozytopenie

Eine periphere Abstrichuntersuchung ist wichtig bei Patienten mit Thrombozytopenie, da automatisierte Thrombozytenzählungen manchmal eine Pseudothrombozytopenie aufgrund von Plättchenverklumpung zeigen, die durch eine Reaktion mit dem in einigen Blutsammelröhrchen vorhandenen EDTA-Reagenz verursacht wird. Auch können Schistocyten gesehen werden, die thrombotische thrombozytopenische Purpura (TTP), hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS),oder disseminierte intravasale Gerinnung (DIC-siehe Tabelle: Befunde im Blutbild bei thrombozytären Krankheiten) anzeigen können.

Die Knochenmarkentnahme ist indiziert, wenn der Abstrich andere Anomalien als Thrombozytopenie aufweist, wie z.B. nukleierte Erythrozyten oder abnorme oder unreife Leukozyten. Diese gibt Auskunft über die Anzahl und das Erscheinungsbild von Megakaryozyten und ist der maßgebliche diagnostische Test für viele Störungen, die eine Knochenmarkinsuffizienz verursachen. Allerdings steht die normale Anzahl und das Erscheinungsbild von Megakaryozyten nicht immer für eine normale Thrombozytenproduktion. Zum Beispiel kann bei Patienten mit Immunthrombozytopenie (ITP) die Thrombozytenproduktion verringert sein, auch wenn die Megakaryozyten normal erscheinen und ihre Anzahl vermehrt ist.

Wenn der Knochenmarkbefund normal ist, jedoch eine Splenomegalie vorliegt, ist eine gesteigerte Sequestration in der Milzder wahrscheinlichste Grund für die Thrombozytopenie. Ist die Milz nicht vergrößert, so ist ein gesteigerter Thrombozytenabbau der wahrscheinlichste Grund. Die Bestimmung von antithrombozytären Antikörpern ist nicht sinnvoll. Jedoch sollte bei Patienten mit entsprechendem Risikoprofil ein HIV-Test durchgeführt werden. Eine Knochenmarkuntersuchung ist bei Patienten, die sich mit den typischen Merkmalen der ITP vorstellen, selten erforderlich.

Tabelle
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Befunde im Blutbild bei thrombozytären Krankheiten

Befunde

Vorkommen

Normale Erythrozyten und Leukozyten

Arzneimittelinduzierte Thrombozytopenie

Gestationsthrombozytopenie

HIV-assoziierte Thrombozytopenie

Immunthrombozytopenie

Posttransfusionspurpura

Erythrozytenfragmentation (Fragmentozyten)

Metastasierende Tumoren

DIC

Präeklampsie mit DIC

Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura und hämolytisch-urämisches Syndrom

Veränderungen der Leukozyten

Hypersegmentierte polymorphkernige Granulozyten bei megaloblastären Anämien

Unreife Zellen oder vermehrt reife Lymphozyten bei Leukämie

Deutlich verminderte Granulozyten bei aplastischer Anämie

Zahlreiche Riesenthrombozyten (können die Größe von Erythrozyten erreichen)

Bernard-Soulier-Syndrom

MYH9 (Myosin, heavy chain 9)-Gen-assoziierte Störungen

Sonstige angeborene Thrombozytopenien

Erythrozytenveränderungen, kernhaltige Erythrozyten und unreife Granulozyten

Myelodysplasie

Plättchenverklumpung

Pseudothrombozytopenie

DIC = disseminierte intravasale Gerinnung

Verdacht auf Thrombozytendysfunktion

Bei Patienten mit Thrombozytendysfunktion kann ein Arzneimittel als Ursache angenommen werden, wenn die Symptome erst nach Beginn der Arzneimitteleinnahme (z. B. Clopidogrel, Ticagrelor) aufgetreten sind. Thrombozytenfunktionsstörungen, die durch Medikamente verursacht werden, können schwerwiegend sein, aber spezialisierte Tests werden nur selten benötigt.

Eine Erbkrankheit muss bei Patienten vermutet werden, in deren Anamnese bereits lebenslang eine Neigung zu Hämatomen oder Blutungen nach Zahnextraktionen, chirurgischen Eingriffen, Entbindung oder Beschneidung oder zu starker Menstruation besteht. Bei Verdacht auf eine hereditäre Krankheit werden Von-Willebrand-Antigen (VWF) und VWF-Aktivitätsstudien routinemäßig durchgeführt. Bei einigen Patienten können Thrombozytenaggregationstests einen Defekt in der Reaktion der Blutplättchen auf verschiedene Thrombozytenagonisten ( Adenosindiphosphat [ADP], Kollagen, Thrombin) identifizieren und damit zeigen, welche Art von Thrombozytendefekt besteht.

Eine Thrombozytendysfunktion aufgrund von systemischen Erkrankungen ist in der Regel leicht ausgeprägt und von untergeordneter klinischer Bedeutung. Bei diesen Patienten richtet sich das klinische Interesse auf die ursächlichen Erkrankungen, hämatologische Tests sind nicht nötig.

Behandlung

  • Absetzen von Arzneimitteln, die die Thrombozytenfunktion beeinträchtigen

  • Selten Thrombozytentransfusionen

Bei Patienten mit einer Thrombozytopenie oder thrombozytärer Dysfunktion sollten Arzneimittel, die die Thrombozytenfunktion weiter beeinträchtigen, nicht gegeben werden. Dies gilt insbesondere für Acetylsalicylsäure und andere NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika). Bei Patienten, die bereits solche Substanzen einnehmen, sollten alternative Arzneimittel wie Paracetamol erhalten oder ganz auf die Einnahme verzichten.

In speziellen Situationen benötigen die Patienten unter Umständen eine Thrombozytentransfusion. Prophylaktische Transfusionen sollten nur sehr zurückhaltend eingesetzt werden, da sie aufgrund des Risikos der Entwicklung von Alloantikörpern gegen Thrombozyten ihre Effektivität verlieren können. Bei Thrombozytendysfunktionen oder Thrombozytopenien durch eine verminderte Produktion sollten Transfusionen den Patienten mit aktiven Blutungen oder schweren Thrombozytopenien mit Werten < 10.000/μl oder invasiven Verfahren vorbehalten bleiben. Bei Thrombozytopenien durch gesteigerten Thrombozytenabbau werden Transfusionen nur bei lebensbedrohlichen ZNS-Blutungen eingesetzt.

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