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Übersicht über Unterernährung

Von

John E. Morley

, MB, BCh, Saint Louis University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Jul 2018
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Quellen zum Thema

Unterernährung ist eine Form der Mangelernährung. (Mangelernährung schließt auch Überernährung ein). Sie entsteht durch inadäquate Nährstoffzufuhr, Malabsorption, eine Stoffwechselstörung, den Verlust von Nährstoffen durch Diarrhoe oder einen erhöhten Nährstoffbedarf, der z. B. bei Krebserkrankungen oder Infektionen vorliegt. Unterernährung vollzieht sich in Phasen; sie kann sich langsam entwickeln, wenn sie durch Anorexie verursacht ist, oder sehr schnell, wie es manchmal geschieht, wenn sie durch eine rasch fortschreitende Krebs-Kachexie verursacht ist. Zunächst verändert sich der Nährstoff-Pool im Blut und im Körpergewebe, woraufhin intrazelluläre Veränderungen der biochemischen Abläufe und der Zellstrukturen folgen. Zuletzt werden die Symptome der Unterernährung sichtbar. Eine Diagnose stützt sich auf die Vorgeschichte, die körperliche Untersuchung, die Analyse der körperlichen Konstitution und manchmal auf Labortests (z. B. Albumin).

Risikofaktoren

Unterernährung steht in Zusammenhang mit zahlreichen Störungen und Umständen, zu denen Armut und soziale Vernachlässigung zählen.

Das Risiko dafür steigt auch in bestimmten Lebensstadien wie im Säuglingsalter, in der frühen Kindheit, der Jugend, Schwangerschaft, Stillzeit und im höheren Lebensalter.

Säuglingsalter und Kindheit

Bei Säuglingen und Kindern entwickelt sich eine Unterernährung besonders rasch, da ihr Bedarf für Energie und essenzielle Nährstoffe sehr hoch ist. Da Vitamin K nicht leicht die Plazenta passiert, können Neugeborene unterversorgt sein. Daher erhalten sie eine Vitamin-K-Injektion innerhalb 1 h nach der Geburt zur Vorbeugung einer hämorrhagischen Erkrankung des Neugeborenen, die lebensbedrohlich sein kann. Kleinkinder, die nur mit Muttermilch ernährt werden, die in der Regel wenig Vitamin D enthält, sollten zusätzlich Vitamin D erhalten; sie können einen Vitamin-B12-Mangelentwickeln, wenn sich die Mutter vegan ernährt.

Säuglinge und Kinder, die inadäquat ernährt werden, sind dem Risiko einer Protein-Energie-Unterernährung (PEU - früher als Protein-Energie-Mangelernährung bezeichnet) sowie eines Mangels an Eisen, Folsäure, den Vitaminen A und C, Kupfer und Zink ausgesetzt.

Im Jugendalter erhöht sich der Nährstoffbedarf, da sich das Wachstum beschleunigt. Die Anorexia nervosa betrifft häufig insbesondere heranwachsende Mädchen.

Schwangerschaft und Stillzeit

Der Nährstoffbedarf steigt während der Schwangerschaft und der Stillzeit. Essstörungen wie Pikazismus, d. h. der Konsum nahrungsfremder Substanzen wie Lehm oder Kohle, treten in der Schwangerschaft auf. Eisenmangelanämien sind ebenso üblich wie durch Folatmangel ausgelöste Anämien. Sie betreffen besonders Frauen, die vor der Schwangerschaft orale Kontrazeptiva einnahmen. Vitamin-D-Mangel ist während der späten Schwangerschaft verbreitet und prädisponiert das Kind für eine verminderte Knochenmasse.

Alter

Altern wird, auch wenn Krankheiten oder Ernährungsmängel nicht vorliegen, von einer Sarkopenie (fortschreitendem Verlust fettarmer Körpermasse) begleitet. Dieser Abbau beginnt nach Vollendung des 40. Lebensjahres und führt schließlich zum Verlust von etwa 10 kg Muskelmasse bei Männern und etwa 5 kg bei Frauen. Unterernährung trägt zur Sarkopenie bei, und Sarkopenie ist ursächlich für viele Komplikationen aufgrund von Unterernährung (z. B. verringerte Stickstoffbilanz, erhöhte Anfälligkeit für Infektionen).

Zu den Ursachen von Sarkopenie gehören die folgenden:

  • Verminderte körperliche Aktivität

  • Verminderte Nahrungsaufnahme

  • Erhöhte Konzentrationen von Zytokinen (insbesondere Interleukin-6)

  • Erniedrigte Spiegel von Wachstumshormon und Mechano growth factor ( Insulin-like growth factor-3)

  • Fallende Androgenspiegel bei Männern

Durch den Alterungsprozess sinkt der Grundumsatz, hauptsächlich, da die fettfreie Körpermasse weniger wird, ebenso verringern sich das Körpergewicht, die Körpergröße und die Skelettmasse. Im Alter von ca. 40 bis 65 Jahren steigt der durchschnittliche Anteil von Körperfett in Prozent des Körpergewichts von 20% auf etwa 30% bei Männern und von 27% auf 40% bei Frauen.

Vom 20. bis zum 80. Lebensjahr nimmt die Nahrungszufuhr insgesamt ab, vor allem betrifft dies die Männer.

Anorexia aufgrund von Älterwerden hat viele Ursachen, einschließlich

  • Reduzierte adaptive Entspannung des Fundus des Magens

  • Erhöhte Freisetzung und Aktivität von Cholecystokinin (die eine Sättigung erzeugen)

  • Erhöhtes Leptin (ein Appetitzüglerhormon, das von Fettzellen produziert wird)

  • Eine geschwächte Geschmacks- und Geruchswahrnehmung, die den Genuss von Mahlzeiten schmälern kann, verringert die Nahrungszufuhr in der Regel jedoch nur wenig

  • Depressionen (eine häufige Ursache)

  • Einsamkeit

  • Die Unfähigkeit zum Einkaufen oder Mahlzeiten zuzubereiten

  • Einige chronische Erkrankungen

  • Einnahme bestimmter Arzneimittel

Gelegentlich beeinträchtigen Anorexia nervosa (als Anorexia tardive bezeichnet bei älteren Patienten), Paranoia oder Manie die Nahrungsaufnahme. Zahnprobleme schränken die Kaufähigkeit und in der Folge die Verdauung der verzehrten Mahlzeiten ein. Schluckbeschwerden sind nach Apoplex, weiteren neurologischen Erkrankungen, bei ösophagealer Candidiasis oder Xerostomie typisch. Armut oder körperliche Behinderungen beeinträchtigen den Zugang zu nährstoffreichen Lebensmitteln.

Für ältere Menschen, die in Einrichtungen untergebracht sind, besteht ein hohes Risiko für das Auftreten einer Protein-Energie-Unterernährung. Sie sind häufig verwirrt und können Gefühle des Hungers oder Vorlieben für bestimmte Lebensmittel nicht mitteilen. Teilweise sind sie nicht dazu fähig, selbstständig zu essen. Das Kauen und Schlucken dauert sehr lange, sodass eine Pflegeperson viel Geduld benötigt, um dem Betreuten ausreichend Nahrung einzugeben.

Bei älteren Patienten, insbesondere solchen, die in Einrichtungen untergebracht sind, erhöht die unzureichende Zufuhr und verminderte Resorption oder Synthese von Vitamin D die Nachfrage nach Vitamin D, und auch unzureichende Sonnenlichtexposition trägt zu Vitamin-D-Mangel und Osteomalazie bei.

Krankheiten und medizinische Eingriffe

Diabetes, chronische Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts, Darmresektionen und weitere gastrointestinale Operationen behindern die Resorption von fettlöslichen Vitaminen, Vitamin B12, Kalzium und Eisen. Erkrankungen wie Zöliakie oder Pankreasinsuffizienz führen zur Malabsorption. Eine mangelhafte Absorption führt gegebenenfalls zu Eisenmangel und Osteoporose.

Störungen der Leberfunktion schränken die Speicherung der Vitamine A und B12 ein und beeinträchtigen den Protein- und Energiestoffwechsel. Eine Niereninsuffizienz prädisponiert den Betroffenen dafür, einen Protein-, Eisen- und Vitamin-D-Mangel zu entwickeln.

Patienten, die unter Krebserkrankungen, Depressionen oder auch unter AIDS leiden, werden anorektisch und nehmen nicht ausreichend Nahrung zu sich.

Infektionen, traumatische Verletzungen, Hyperthyreoidismus, starke Verbrennungen und andauernde fieberhafte Erkrankungen steigern den Nährstoffbedarf für Stoffwechselprozesse. Jeder Zytokinanstieg kann mit Muskelabbau, Lipolyse, niedrigen Albuminspiegeln und Appetitlosigkeit assoziiert sein.

Vegetarische Kost

Eisenmangel tritt häufig bei Ovolactovegetariern auf, doch beeinträchtigt diese Kostform einen guten Gesundheitszustand nicht weiter. Veganer können einen Vitamin-B12-Mangel entwickeln, wenn sie nicht zusätzlich Hefeextrakte oder für die asiatische Küche typische, fermentierte Lebensmittel verwenden. Ihre Zufuhr von Kalzium, Eisen und Zink ist eher niedrig.

Die ausschließliche Ernährung mit Obst wird nicht empfohlen, da es einer solchen Diät an Protein, Natrium und zahlreichen Mikronährstoffen mangelt.

Diäten

Einige Modediäten führen zu Vitamin-, Mineralstoff- und Proteinmangel, Herzrhythmus-, Nieren- und Stoffwechselstörungen, manchmal sogar zum Tod. Sehr kalorienarme Diäten (< 400 kcal/Tag) über eine längere Zeit sind mit der Aufrechterhaltung der Gesundheit nicht vereinbar.

Arzneimittel und Nahrungsergänzungen (Supplemente)

Zahlreiche Arzneimittel wie Appetitzügler oder Digoxin verringern den Appetit, andere verhindern die Absorption oder Verstoffwechslung von Nährstoffen. Einige Medikamente (z. B. Stimulanzien) haben katabole Wirkungen. Bestimmte Wirkstoffe wie Stimulanzien leiten Abbauprozesse ein oder blockieren die Absorption weiterer Nährstoffe; z. B. hemmen Antikonvulsiva die Vitaminresorption.

Alkohol - oder Medikamentenabhängigkeit

Patienten mit Alkohol- oder Drogenabhängigkeit vernachlässigen ihre ernährungsphysiologischen Bedürfnisse. Zudem können Resorption und Verstoffwechselung der Nährstoffe beeinträchtigt sein. I.v. Drogensüchtige und Alkoholiker, die täglich 1 l (Anm. d. Übers.: 1 quart = 946 ml) hochprozentiger Getränke konsumieren, sind typischerweise unterernährt. Alkoholismus kann zu einer mangelnden Zufuhr von Magnesium, Zink und Vitaminen wie Thiamin führen.

Symptome und Beschwerden

Die Symptome einer Unterernährung unterscheiden sich je nach Ursache und Typ des Krankheitsbilds (z. B. Protein-Energie-Unterversorgung, Vitaminmangel).

Bewertung

Die Diagnose von Unterernährung stützt sich auf die Krankheits- und Ernährungsgeschichte, die körperliche Untersuchung, die Analyse der körperlichen Konstitution und spezifische Labortests.

Historie

Die Anamnese sollte Fragen beinhalten über

  • Nahrungsaufnahme (siehe Abbildung Mini Nutritional Assessment)

  • Letzte Gewichtsänderungen

  • Risiken wie Medikamenten- und Alkoholkonsum befragt werden, die für eine Unterernährung eine Rolle spielen.

Die unbeabsichtigte Abnahme von 10% des gewohnten Körpergewichts innerhalb von 3 Monaten deutet mit großer Wahrscheinlichkeit auf eine Unterernährung hin. Fragen zum sozialen Hintergrund sollten Aufschluss darüber geben, ob genügend Geldmittel für Lebensmittel zur Verfügung stehen und der Patient die Möglichkeit hat, einzukaufen und Mahlzeiten zuzubereiten.

Mini Nutritional Assessment.

Guigoz Y and Garry PJ. Mini nutritional assessment. A practical assessment tool for grading the nutritional status of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement 2:15-59, 1994. Rubenstein LZ, Jarker J, Guigoz Y, and Vellas B. Comprehensive geriatric assessment (CGA) and the MNA: An overview of the CGA, nutritional assessment and development of a shortened version of the MNA. In Mini nutritional assessment (MNA): Research and practice in the elderly. Vellas B, Garry PJ, and Guigoz Y, editors. Nestlé Nutrition Workshop Series. Clinical & Performance Programme, vol. 1, Karger, Bale, 1997. ® Société des Produits Nestlé S.A., Vevey, Schweiz, Markeninhaber. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung.

Mini Nutritional Assessment.

Die Untersuchung der Körpersysteme sollte sich auf Symptome eines Nährstoffmangels konzentrieren (siehe Tabelle Symptome und Anzeichen von Mangelerscheinungen). Beispielsweise deuten Kopfschmerzen, Übelkeit und Diplopie auf eine Vitamin-A-Hypervitaminose hin.

Tabelle
icon

Symptome und Anzeichen von Mangelerscheinungen

Gebiet/System

Symptom oder Anzeichen

Mangel

Allgemeines Erscheinungsbild

Abmagerung

Energie

Aussehen

Ausschlag

viele Vitamine, Zink, essenzielle Fettsäuren

Ausschlag bei Sonnenlichtexposition

Niacin (Pellagra)

schnelle Hämatombildung

Haare und Nägel

dünnes Haar oder Haarausfall

frühzeitiges Ergrauen es Haars

Löffelnägel

Augen

Nachtblindheit

Keratomalazie (Austrocknung und Trübung der Hornhaut)

Vitamin A

Mund

Cheilosis und Glossitis

Riboflavin, Niacin, Pyridoxin, Eisen

Zahnfleischbluten

Vitamin C, Riboflavin

Extremitäten

Ödeme

Protein

Nervensystem

Parästhesien oder Taubheitsgefühl in einer Strumpf-Handschuh Verteilung

Thiamin (Beriberi)

Tetanie

Kognitive und sensorische Defizite

Thiamin, Niacin, Pyridoxin, Vitamin B12

Demenz

Thiamin, Niacin, Vitamin B12

Haltungs- und Bewegungsapparat

Muskelabbau

Protein

Knochendeformitäten (z. B. O-Beine, X-Beine, Skoliose)

Vitamin D, Kalzium

zarter Knochenbau

Vitamin D

Gelenkschmerzen oder -schwellungen

Vitamin C

Gastrointestinaltrakt

Diarrhoe

Protein, Niacin, Folsäure, Vitamin B12

Diarrhoe und Dysgeusie

Zink

Dysphagie oder Odynophagie (aufgrund Plummer-Vinson-Syndrom)

Eisen

endokrines System

Schilddrüsenvergrößerung

Jod

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung sollte einschließen

  • Die Messung von Körpergröße und Gewicht

  • Die Untersuchung der Verteilung des Körperfetts

  • Anthropometrische Messungen der fettfreien Körpermasse

Der Body Mass Index (BMI = Gewicht [kg]/Körpergröße [m]2) gibt das Verhältnis von Körpergewicht und Größe wieder. Beträgt das Körpergewicht < 80% des entsprechend der Körpergröße vorgegebenen Normalwerts oder ist der BMI kleiner als 18, besteht der Verdacht einer Unterernährung. Obwohl diese Ergebnisse für die Diagnose einer Unterernährung nützlich und hinreichend sensitiv sind, sind sie nicht spezifisch genug.

Die Muskelmasse der Oberarmmitte gibt Auskunft über die fettfreie Körpermasse. Der Wert wird von der Tricepshautfalte (TSF = triceps skin fold) und dem Umfang des mittleren Oberarms abgeleitet. Beide Werte werden an derselben Stelle gemessen, der Patient hält seinen rechten Arm dabei in entspannter Position. Der durchschnittliche Umfang des mittleren Oberarms liegt bei etwa 34,1 cm für Männer und bei 31,9 cm für Frauen (1). (Formel zur Berechnung der Muskelmasse der Oberarmmitte in cm2s. u.)

equation

Diese Formel gibt Normwerte für den Bereich des Oberarms für Fett und Knochen an. Die Durchschnittswerte für die Muskelmasse des mittleren Oberarms liegen für Männer bei 54 ± 11 cm2, für Frauen bei 30 ± 7 cm2. Ein Ergebnis von < 75% dieser (altersabhängigen) Standardwerte deutet auf eine Auszehrung der fettarmen Körpermasse hin (siehe Tabelle Muskelmasse des mittleren Oberarms bei Erwachsenen). Die Messergebnisse werden von körperlicher Aktivität, genetischen Faktoren und altersbedingtem Muskelverlust beeinflusst.

Tabelle
icon

Muskelmasse des mittleren Oberarms bei Erwachsenen

Standard (%)

Männer (cm2)

Frauen (cm2)

Muskelmasse

100 ± 20*

54 ± 11

30 ± 7

adäquat

75

40

22

grenzwertig

60

32

18

erschöpft

50

27

15

ausgezehrt

* Durchschnittliche Muskelmasse des mittleren Oberarms ± 1 Standardabweichung.

Aus National Health and Nutrition Examination Surveys I und II.

Die körperliche Untersuchung sollte sich auf Anzeichen bestimmter Nährstoffmängel konzentrieren. Dabei sind Zeichen für eine PEU, z. B. Ödeme, massiver Muskelabbau oder Hautveränderungen, zu beobachten. Auch sollten bei der Untersuchung Beschwerden wie Zahnprobleme Beachtung finden, die ggf. zu Nährstoffmängeln führen. Zudem ist der psychische Zustand zu beurteilen, da Depressionen und kognitive Schwächen zu Gewichtsverlusten führen.

Die folgenden Bewertungstools können nützlich sein:

  • Das verbreitete Subjective Global Assessment (SGA) bezieht Informationen aus der Patientengeschichte (Gewichtsverlust, Veränderung der Nahrungsaufnahme, gastrointestinale Symptome), Ergebnisse der körperlichen Untersuchung (Verlust von Muskelmasse und subkutanem Fettgewebe, Ödeme, Aszites) sowie die ärztliche Beurteilung des Ernährungszustands ein.

  • Das Mini Nutritional Assessment (MNA) wurde offiziell anerkannt und wird vor allem für ältere Patienten verwendet.

  • Der Simplified Nutrition Assessment Questionnaire (SNAQ), ein einfaches, validiertes Verfahren zur Vorhersage zukünftigen Gewichtsverlusts, kann ebenfalls angewendet werden.

Der Simplified nutrition assessment questionnaire (SNAQ).

Der Simplified nutrition assessment questionnaire (SNAQ).

Testing

In welchem Umfang Labortests notwendig sind, ist bisher nicht geklärt und abhängig von den Umständen, unter denen die Unterernährung eines Patienten eingetreten ist. Lässt sich die Ursache eindeutig feststellen und beseitigen, wenn z. B. ein Patient einen Aufenthalt in der Wildnis überlebt hat, bieten Tests wenig Vorteile. In anderen Fällen ist eine detailliertere Auswertung notwendig.

Eine Bestimmung des Serum-Albuminspiegels wird in Labortests am häufigsten durchgeführt. Ein gesunkener Albuminspiegel oder niedrige Werte anderer Proteine wie Präalbumin (Transthyretin), Transferrin, Retinol-bindendes Protein weisen auf einen Proteinmangel oder eine Protein-Energie-Unterernährung hin. Verschlimmert sich der Zustand der Unterernährung, verkleinert sich der Albuminwert langsam; der Präalbumin -, Transferrin - und der Retinol-bindende Proteinspiegel sinken rasch. Die Bestimmung des Albuminwerts ist kostengünstig und lässt zuverlässigere Schlüsse auf den Krankheitsverlauf und die Sterblichkeit zu, als die Werte der restlichen Proteine. Jedoch hängt der Einfluss von Albumin auf den Krankheitsverlauf und die Sterblichkeit sowohl von nicht-ernährungsbedingten als auch von ernährungsbedingten Faktoren ab. Entzündungen stellen Zytokine her, die Ursache dafür, dass Albumin und weitere Marker für Nahrungsproteine in das benachbarte Körpergewebe austreten und die Serumspiegel fallen. Da die Werte für Präalbumin, Transferrin und Retinol-bindendes Protein in Hungerzuständen schneller sinken als für Albumin, wird ihre Bestimmung teilweise genutzt, um die Ausprägung eines akuten Hungerzustands zu diagnostizieren oder zu beurteilen. Jedoch ist nicht erwiesen, ob diese Proteine sensibler oder spezifischer als Albumin reagieren.

Die Lymphozytenzahl, die mit fortschreitender Unterernährung oft sinkt, kann ggf. bestimmt werden. Unterernährung führt zu einem deutlichen Rückgang der CD4+-T-Lymphozyten, diese Zählung ist somit für Patienten, die an AIDS erkrankt sind, nicht sinnvoll.

Mit Hauttests unter Verwendung von Antigenen lässt sich eine Schwächung der zellgesteuerten Immunabwehr bei PEU und weiteren Erscheinungsbildern der Unterernährung feststellen.

Selektive Labortests wie die Bestimmung der Vitamin- und Mineralstoffspiegel unterstützen die Diagnose einzelner Nährstoffmängel.

Evaluationshinweis

  • 1. Fryar CD, Gu Q, Ogden CL, Flegal KM: Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2011–2014. Nationales Zentrum für Gesundheitsstatistik. Vital Health Stat 3 (39), 2016.

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