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Bursitis

Von

Joseph J. Biundo

, MD, Tulane Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Nov 2018
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Quellen zum Thema

Eine Bursitis ist eine akute oder chronische Entzündung eines Schleimbeutels. Die Ursache ist meist unbekannt, allerdings können wiederholte oder akute Traumata ebenso wie Infektionen oder Kristallarthropathien hierzu beitragen. Symptome sind Schmerzen (v. a. bei Bewegung oder Druck), Schwellung und Berührungsschmerz. Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt, eine Sonographie kann allerdings erforderlich sein, um tiefliegende Schleimbeutel abzuklären. Die Diagnose einer Infektion und Kristallarthropathien machen eine Punktion und Analyse der Bursaflüssigkeit notwendig. Die Therapie besteht aus Schienung, NSAR, manchmal Kortikosteroidinjektionen und der Behandlung der zugrunde liegenden Ursache.

Schleimbeutel sind flüssigkeitsgefüllte, sackartige Hohlräume oder potenzielle Hohlräume, die dort lokalisiert sind, wo Reibung auftritt (z. B. wo Sehnen und Muskeln über knöcherne Vorsprünge verlaufen). Schleimbeutel minimieren die Reibung zwischen sich bewegenden Strukturen und erleichtern die Bewegung. Einige stehen mit Gelenken in Verbindung.

Eine Bursitis kann in der Schulterregion (subakromiale oder subdeltoidale Bursitis) auftreten, insbesondere bei Patienten mit einer Tendinitis der Rotatorenmanschette, die meist die erste Läsion in der Schulter darstellt. Weitere häufig betroffene Schleimbeutel sind am Olekranon (Bergmanns- oder Säuferellbogen), präpatellar (Hausmädchenknie) oder suprapatellar, zwischen Achillessehne und Fersenbein, iliopektinal (Iliopsoassehne), ischial (Webergesäß), am Trochanter major, am Pes anserinus und am ersten Metatarsalköpfchen lokalisiert. Die Bursitis kann gelegentlich auch zur Entzündung des angrenzenden Gelenks führen.

Ätiologie

Eine Bursitis kann folgende Ursachen haben:

Idiopathische und traumatische Ursachen sind bei weitem am häufigsten. Eine akute Bursitis kann ungewöhnlicher Belastung oder Überanstrengung folgen und führt meist zu einem bursalen Erguss. Der Olekranon und der präpatellare Schleimbeutel sind am häufigsten betroffen, wenn eine Infektion vorliegt.

Die chronische Bursitis entwickelt sich nach vorausgegangenen Attacken einer Bursitis oder wiederholten Traumata. Die Wand der Schleimbeutel ist verdickt, mit einer Proliferation der Synovialzellen; es können Adhäsionen, Villi, Aussackungen und kalkähnliche Ablagerungen entstehen.

Symptome und Beschwerden

Die akute Bursitis verursacht Schmerzen, vor allem wenn der Schleimbeutel während der Bewegung komprimiert oder gedehnt wird. Eine Schwellung, manchmal auch mit weiteren Zeichen einer Entzündung (z. B. Erythem), ist häufig, wenn die Bursa oberflächlich liegt (z. B. präpatellar oder am Olekranon). Bei der Bursitis des Olekranons kann die Schwellung mehr im Vordergrund stehen als der Schmerz. Die kristallinduzierte oder bakterielle Form der Bursitis ist in der Regel von Erythem, Ödem, Schmerzen und Überwärmung in dem Bereich über der Bursa begleitet.

Die chronische Bursitis kann über mehrere Monate bestehen und häufig rezidivieren. Die Schübe können einige Tage bis mehrere Wochen andauern. Wenn die Entzündung nahe an einem Gelenk persistiert, kann die Beweglichkeit des Gelenks eingeschränkt sein. Eine längere Einschränkung der Beweglickkeit kann zu Muskelatrophie führen.

Diagnose

  • Klinische Abklärung

  • Sonographie oder MRT bei tiefer Bursitis

  • Aspiration bei Verdacht auf Infektion, Blutung (durch Trauma oder Antikoagulantien) oder kristallinduzierte Schleimbeutelentzündung

Eine oberflächliche Bursitis sollte vermutet werden, wenn eine Schwellung oder Entzündungszeichen über einer Bursa bestehen. Eine tiefe Bursitis sollte vermutet werden bei Patienten mit ungeklärten Schmerzen, die sich bei Bewegung verstärken, an einer Lokalisation, die mit einer Busitits kompatibel ist. Normalerweise kann die Diagnose einer Bursitis klinisch gestellt werden. Sonographie oder MRT können die Diagnose bestätigen helfen, wenn tiefe Schleimbeutel für eine Inspektion, Palpation oder Aspiration nicht leicht zugänglich sind. Diese Untersuchungen werden durchgeführt, um eine Verdachtsdiagnose zu bestätigen oder andere Möglichkeiten auszuschließen. Die bildgebenden Verfahren erhöhen die Genauigkeit bei der Identifizierung der betroffenen Strukturen.

Bei besonders schmerzhafter Schwellung, Rötung, Überwärmung oder wenn das Olekranon oder die präpatellare Bursa betroffen sind, sollte eine Infektion oder Kristallarthropathie durch eine Aspiration der Bursa ausgeschlossen werden. Nach Injektion eines Lokalanästhetikums wird dabei unter sterilen Kautelen Flüssigkeit aus der Bursa gewonnen. Die Analyse beinhaltet die Bestimmung der Zellzahl, eine Gram-Färbung sowie das Anlegen von Kulturen und die mikroskopische Suche nach Kristallen. Die Gram-Färbung ist, obwohl hilfreich, möglicherweise nicht spezifisch, und die Leukozytenzahl in infizierten Schleimbeuteln ist in der Regel niedriger als in septischen Gelenken. Uratkristalle sind einfach mit polarisierter Lichtmikroskopie nachzuweisen, aber die Apatitkristalle, die typisch für eine kalzifizierende Tendinitis sind, zeigen sich nur als durchsichtige Bröckchen, die nicht doppelbrechend sind. Wenn die Bursitis persistiert oder eine Verkalkung vermutet wird, sollten Röntgen-Aufnahmen angefertigt werden.

Eine akute Bursitis sollte abgegrenzt werden von einer Blutung in die Bursa. Hieran ist insbesondere zu denken, wenn ein Patient unter Warfarintherapie eine akute Bursitis entwickeln sollte. Eine hämorrhagische Bursitis kann ähnliche Symptome verursachen, da das Blut entzündlich ist. Die Flüssigkeit bei einer traumatischen Bursitis ist in der Regel blutig-serös. Eine Hautinfektion kann Entzündungszeichen verursachen, verursacht aber normalerweise keinen Schleimbeutelerguss; eine Hautinfektion über dem Schleimbeutel ist eine relative Kontraindikation zur Schleimbeutelpunktion durch die Hautinfektion, aber wenn ein starker Verdacht auf septische Schleimbeutelentzündung besteht, muss eine Aspiration durchgeführt werden.

Therapie

  • Ruhehaltung

  • Hochdosierte NSAR

  • Behandlung der kristallinduzierten Krankheit oder Infektion

  • Gelegentlich eine Kortikosteroidinjektion

Für Kristall-induzierte Krankheit, siehe Behandlung von Gicht.

Bei einer Infektion sollten zu Beginn empirische Antibiotika, die gegen S. aureus wirksam sind, verabreicht werden (s. Behandlung von Staphylokokkeninfektion). Die spätere Wahl des Antibiotikums wird durch die Ergebnisse der Gram-Färbung und -Kultur bestimmt. Eine infektiöse Bursitis erfordert eine Drainage oder die Exzision zusätzlich zur antibiotischen Therapie.

Die akute, nichtseptische Bursitis wird mit zeitlich begrenzter Ruhe oder Immobilisierung und hochdosierten NSAR und manchmal mit anderen Analgetika behandelt. Willkürliche Bewegungsübungen sollten gesteigert werden, sobald der Schmerz nachlässt. Pendelübungen sind für das Schultergelenk hilfreich.

Wenn die orale Medikation und Ruhe nicht ausreichen, sind eine Punktion und eine intrabursale Injektion von Depotkortikosteroiden (z. B. 0,5–1 ml Triamcinolon 40 mg/ml) die Therapie der Wahl. Etwa 1 ml eines Lokalanästhetikums (z. B. 2%iges Lidocain) kann vor der Verabreichung von Kortikosteroiden injiziert werden. Dieselbe Nadel wird verwendet, sie wird an Ort und Stelle belassen und die Spritzen werden getauscht. Die Dosierung und das Volumen des Kortikosteroids sind von der Größe der Bursa abhängig. Selten kommt es zu einer Verschlechterung innerhalb von Stunden nach der Injektion mit einem Depotkortikosteroid. Bei dem Schub handelt es sich vermutlich um eine Synovitis als Reaktion auf Kristalle in der Injektion. Meist dauert sie 24 h und spricht auf kalte Kompressen und Analgetika an. Orale Kortikosteroide (z. B. Prednison) können angewendet werden, um das primäre Problem zu behandeln, wenn eine lokale Injektion nicht praktikabel ist.

Die chronische Bursitis wird ebenso wie die akute Form behandelt, mit der Ausnahme, dass Schienung und Ruhe weniger hilfreich und Übungen, die die Beweglichkeit verbessern, hier besonders wichtig sind. Selten muss die Bursa herausgeschnitten werden.

Wichtige Punkte

  • Die üblichen Ursachen der Bursitis sind Trauma und Überanspruchung, Infektion und kristallinduzierte Krankheit sind jedoch ebenso möglich.

  • Eine Aspiration der Bursaflüssigkeit erfolgt zur Diagnose einer bakteriellen oder kristallinduzierten Bursitis, wenn das Olekranon oder die präpatellare Bursa betroffen ist oder wenn Überwärmung, Rötung, Druckschmerz und Ödem vorliegen.

  • Wenn keine Infektion vorliegt, besteht die Behandlung in den meisten Fällen in Schonung, hochdosierten NSAR und gelegentlich Kortikosteroidinjektionen in die Bursa.

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