Bursitis

Eine Bursitis kann folgende Ursachen haben:

• Trauma

• Chronische Überbeanspruchung und/oder Druck

• Entzündliche Arthritis (z. B. Gicht, rheumatoide Arthritis, Psoriasisarthritis, Spondylitis)

• Akute oder chronische Infektion (z. B. Staphylococcus aureus bei akuten Infektionen und Mykobakterien bei chronischen Infektionen)

Idiopathische und traumatische Ursachen sind bei weitem am häufigsten. Eine akute Bursitis kann ungewöhnlicher Belastung oder Überanstrengung folgen und führt meist zu einem bursalen Erguss. Der Olekranon und der präpatellare Schleimbeutel sind am häufigsten betroffen, wenn eine Infektion vorliegt.

Die chronische Bursitis entwickelt sich nach vorausgegangenen Attacken einer Bursitis oder wiederholten Traumata. Die Wand der Schleimbeutel ist verdickt, mit einer Proliferation der Synovialzellen; es können Adhäsionen, Villi, Aussackungen und milchige Ablagerungen entstehen.

Akute Bursitis verursacht Schmerzen, insbesondere wenn die Bursa während der Bewegung komprimiert oder gedehnt wird, und begrenzt oft den Bewegungsumfang. Der passive Bewegungsumfang kann noch normal sein (z. B. haben einige Patienten mit Olekranon-Bursitis eine normale Beugung und Streckung des Ellenbogens). Eine Schwellung, manchmal auch mit weiteren Zeichen einer Entzündung (z. B. Erythem), ist häufig, wenn die Bursa oberflächlich liegt (z. B. präpatellar oder am Olekranon). Bei der Bursitis des Olekranons kann die Schwellung mehr im Vordergrund stehen als der Schmerz. Die kristallinduzierte oder bakterielle Form der Bursitis ist in der Regel von Erythem, Ödem, Schmerzen und Überwärmung in dem Bereich um die Bursa begleitet.

Olekranon-Bursitis

Bild

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Die chronische Bursitis kann über mehrere Monate bestehen und häufig rezidivieren. Die Schübe können einige Tage bis mehrere Wochen andauern. Wenn die Entzündung nahe an einem Gelenk persistiert, kann die Beweglichkeit des Gelenks eingeschränkt sein. Eine längere Einschränkung der Beweglickkeit kann zu Muskelatrophie führen.

• Klinische Abklärung

• Sonographie oder MRT bei tiefer Bursitis

• Aspiration bei Verdacht auf Infektion, Blutung (durch Trauma oder Antikoagulantien) oder kristallinduzierte Schleimbeutelentzündung

Eine oberflächliche Bursitis sollte vermutet werden, wenn eine Schwellung oder Entzündungszeichen über einer Bursa bestehen. Eine tiefe Bursitis sollte vermutet werden bei Patienten mit ungeklärten Schmerzen, die sich bei Bewegung verstärken, an einer Lokalisation, die mit einer Busitits kompatibel ist. Normalerweise kann die Diagnose einer Bursitis klinisch gestellt werden. Sonographie oder MRT können die Diagnose bestätigen helfen, wenn tiefe Schleimbeutel für eine Inspektion, Palpation oder Aspiration nicht leicht zugänglich sind. Diese Untersuchungen werden durchgeführt, um eine Verdachtsdiagnose zu bestätigen oder andere Möglichkeiten auszuschließen. Die bildgebenden Verfahren erhöhen die Genauigkeit bei der Identifizierung der betroffenen Strukturen.

Bei besonders schmerzhafter Schwellung, Rötung, Überwärmung oder wenn das Olekranon oder die präpatellare Bursa betroffen sind, sollte eine Infektion oder Kristallarthropathie durch eine Aspiration der Bursa ausgeschlossen werden. Nach Injektion eines Lokalanästhetikums wird dabei unter sterilen Kautelen Flüssigkeit aus der Bursa gewonnen. Die Analyse beinhaltet die Bestimmung der Zellzahl, eine Gram-Färbung sowie das Anlegen von Kulturen und die mikroskopische Suche nach Kristallen. Die Gram-Färbung ist, obwohl hilfreich, wenn positiv, möglicherweise nicht spezifisch, und die Leukozytenzahl in infizierten Schleimbeuteln ist in der Regel niedriger als in septischen Gelenken. Uratkristalle sind einfach mit polarisierter Lichtmikroskopie nachzuweisen, aber die Apatitkristalle, die typisch für eine kalzifizierende Tendinitis sind, zeigen sich nur als durchsichtige Bröckchen, die nicht doppelbrechend sind. Cholesterin-Plattenkristalle können bei chronisch rheumatischer Bursitis gesehen werden.

Präpatellare Bursitis

Bild

By permission of the publisher. From Gilliland B, Wener M: Atlas of Infectious Diseases: Skin, Soft Tissue, Bone and Joint Infections. Edited by G Mandell (series editor) and TP Bleck. Philadelphia, Current Medicine, 1995.

Eine akute Bursitis sollte abgegrenzt werden von einer Blutung in die Bursa. Hieran ist insbesondere zu denken, wenn ein Patient unter Warfarintherapie eine akute Bursitis entwickeln sollte. Eine hämorrhagische Bursitis kann ähnliche Symptome verursachen, da das Blut entzündlich ist. Die Flüssigkeit bei einer traumatischen Bursitis ist in der Regel blutig-serös. Eine Hautinfektion kann Entzündungszeichen verursachen, verursacht aber normalerweise keinen Schleimbeutelerguss; eine Hautinfektion über dem Schleimbeutel ist eine relative Kontraindikation zur Schleimbeutelpunktion durch die Hautinfektion, aber wenn ein starker Verdacht auf septische Schleimbeutelentzündung besteht, muss eine Aspiration durchgeführt werden.

• Ruhe, gefolgt von physikalischer Therapie

• Hochdosierte nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

• Behandlung der kristallinduzierten Krankheit oder Infektion

• Gelegentlich Kortikosteroidinjektion

Zur kristallinduzierten Krankheit siehe Behandlung von Gicht und Pseudogicht.

Bei Verdacht auf einer Infektion sollten zu Beginn empirische Antibiotika, die gegen S. aureus wirksam sind, verabreicht werden (siehe Behandlung von Staphylokokkeninfektion). Die spätere Wahl des Antibiotikums wird durch die Ergebnisse der Gram-Färbung und -Kultur bestimmt. Eine infektiöse Bursitis erfordert gelegentlich eine Drainage oder die Exzision zusätzlich zur antibiotischen Therapie.

Die akute, nichtseptische Bursitis wird mit zeitlich begrenzter Ruhe oder Immobilisierung und hochdosierten nichtsteroidale Antiphlogistika und manchmal mit anderen Analgetika behandelt. Physiotherapie und willkürliche Bewegung sollten verstärkt werden, wenn die Schmerzen nachlassen. Dies kann die Wiederherstellung des Bewegungsumfangs beschleunigen. Pendelübungen sind für das Schultergelenk hilfreich.

In einer Studie linderten Kortikosteroid-Injektionen die Schmerzen kurzfristig (< 6 Wochen) stärker als Placebo (bei Patienten mit gleichzeitiger adhäsiver Kapsulitis), zeigten aber langfristig keinen Nutzen (1). Eine Kortikosteroidinjektion sollte in Betracht gezogen werden, wenn der Bursaerguss immer wieder auftritt, eine Infektion ausgeschlossen wurde und orale Medikamente und Ruhe unzureichend sind. Aspiration und intrabursale Injektion von Depotkortikosteroiden 0,5–1 ml (z. B. Triamcinolonacetonid 40 mg/ml) ist die Behandlung der Wahl. Etwa 1 ml eines Lokalanästhetikums (z. B. 2%iges Lidocain) kann vor der Verabreichung von Kortikosteroiden injiziert werden. Dieselbe Nadel wird verwendet, sie wird an Ort und Stelle belassen und die Spritzen werden getauscht. Die Dosierung und das Volumen des Kortikosteroids sind von der Größe der Bursa abhängig. In seltenen Fällen kommt es innerhalb weniger Stunden nach der Injektion eines Depotkortikosteroids zu einem Schub, der wahrscheinlich eine Synovitis als Reaktion auf Kristalle in der Injektion oder auf die Zerstörung von Kalkablagerungen durch die Nadel ist. Meist dauert sie ≤ 24 h und spricht auf kalte Kompressen und Analgetika an. Orale Kortikosteroide (z. B. Prednison) können angewendet werden, um das primäre Problem zu behandeln, wenn eine lokale Injektion nicht praktikabel ist.

Die chronische Bursitis wird ebenso wie die akute Form behandelt, mit der Ausnahme, dass Schienung und Ruhe weniger hilfreich und Übungen, die die Beweglichkeit verbessern, hier besonders wichtig sind. Selten muss die Bursa herausgeschnitten werden.