Bei der subakromialen bursalen Injektion werden Anästhetika und/oder Kortikosteroide in oder um die subakromiale Bursa gespritzt, um eine Behandlung der Bursitis zu unterstützen.
Ein lateraler Zugang (unten beschrieben) wird häufig verwendet und ist am Krankenbett nicht schwer durchzuführen.
Subakromiale Bursitis, Supraspinatus-Tendinitis und kalzifizierende Tendinitis können in ihren klinischen Erscheinungsformen und in ihrem Ansprechen auf die Injektionstherapie nicht voneinander zu unterscheiden sein.
Die Bursa subacromialis liegt zwischen Knochen und darüberliegenden Sehnen. Da die subakromiale Bursitis tief liegt, verursacht sie nur selten sichtbare Schwellungen oder Rötungen. Eine Ultraschalluntersuchung am Krankenbett zur Beurteilung des subakromialen Bereichs und zur Nadelführung ist jedoch in der Regel nicht erforderlich. Eine Aspiration von Flüssigkeit ist nicht zu erwarten, es sei denn, die Schwellung ist bei der Untersuchung oder durch Ultraschall erkennbar.
(Siehe auch Bursitis.)
Indikationen für die Injektion einer subakromialen Bursa
Für Kortikosteroid-Injektionen zur Behandlung von Entzündungen
Die Symptome einer nichtseptischen Bursitis lassen sich häufig mit Ruhe und einer 10- bis 14-tägigen Behandlung mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten wirksam behandeln. Bei Bedarf bietet die bursale Injektionstherapie jedoch eine rasche Linderung, was bei einer subakromialen Bursitis, die trotz konservativer Maßnahmen fortbesteht oder erneut auftritt, von Vorteil sein kann.
Kontraindikationen für die Injektion einer subakromialen Bursa
Absolute Kontraindikationen
Darüber liegende Zellulitis oder Hautulzera, Bakteriämie, angrenzendes prothetisches Schultergelenk
Überempfindlichkeit gegen eine injizierte Substanz
Bei Kortikosteroid-Injektion, Verdacht auf septische Bursitis
Relative Kontraindikationen
Unerkannte Sehnenverletzung: Die Schmerzlinderung durch eine Kortikosteroidinjektion könnte die genaue Diagnose verzögern.
Unzureichend eingestellter Diabetes: Jeder Nutzen von Kortikosteroiden ist gegen das Risiko einer kurzfristigen Verschlechterung der Blutzuckereinstellung abzuwägen.
Kürzlich (d. h. innerhalb der letzten 3 Monate) erfolgte Kortikosteroidinjektion an derselben Stelle (obwohl diese Praxis nicht untersucht wurde)
Eine Koagulopathie stellt keine Kontraindikation dar (1).
Komplikationen bei der Injektion einer subakromialen Bursa
Komplikationen sind selten und umfassen:
Subkutane Fettatrophie, Hautatrophie und Sinusgänge sowie vorübergehende Depigmentierung der Haut aufgrund einer versehentlichen subkutanen Kortikosteroidinjektion
Schmerzhafte lokale Reaktion, von der man annimmt, dass sie aus einer chemischen Synovitis als Reaktion auf die Kristalle in der Kortikosteroidlösung resultiert (manchmal als Postinjektionsflare bezeichnet), die innerhalb weniger Stunden nach der Depotkortikoidinjektion auftritt und in der Regel ≤ 48 Stunden andauert
Infektion
Bei diabetischen Patienten, Hyperglykämie nach einer Depotkortikosteroidinjektion
Schädigung von Sehnen, Nerven oder Blutgefäßen oder fehlgeleitete Kortikosteroidinjektion aufgrund eines fehlerhaften Nadeleinstichs
Ausrüstung für die Injektion einer subakromialen Bursa
Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidonjod, Isopropylalkohol)
Sterile Gaze, Handschuhe, steriler Pflasterverband
Anästhesie der Nadeleinstichstelle (z. B. topisches Vereisungsspray und/oder injizierbares 1%iges Lidocain ohne Adrenalin, in einer 3-ml-Spritze)
Optional: Zur therapeutischen Injektion 1%iges Lidocain ohne Adrenalin, gemischt mit einem injizierbarem Depotkortikosteroid (z. B. Triamcinolonacetonid 20 bis 40 mg)
Gefäßklemme, wenn ein Wechsel der Spritze vorgesehen ist, während die Nadel eingeführt bleibt
27-Gauge-Nadel, (1,5-Zoll, zur Injektion, nicht zur Aspiration)
Einige 3-, 5- und 10-ml-Spritzen
Ein Assistent ist hilfreich.
Weitere Überlegungen zur Injektion einer subakromialen Bursa
Bei der bursalen Injektion werden Lokalanästhetikum und Depotkortikosteroid oft in einer einzigen Spritze gemischt. Die Zugabe des Anästhetikums hilft, eine korrekte Platzierung der Nadel zu bestätigen, wenn die Injektion den Schmerz sofort lindert. Die Zugabe eines Anästhetikums kann auch das Risiko verringern, dass das Kortikosteroid eine subkutane Fettatrophie verursacht und das Risiko eines Schubs nach der Injektion.
Wenn die Anamnese oder die körperliche Untersuchung auf eine mögliche septische Bursitis hinweist (z. B. ausgeprägte regionale Wärme, Erythem, Dehnung), sollten Sie die Kortikosteroidinjektion zurückhalten und eine ultraschallgeführte Aspiration in Betracht ziehen.
Eine sofortige Analgesie nach der Injektion eines Lokalanästhetikums hilft, die korrekte Platzierung der Nadel zu bestätigen und festzustellen, dass die Bursa subacromialis die Schmerzquelle ist.
Eine subakromiale Bursitis und eine Supraspinatus-Tendinopathie lassen sich klinisch nicht immer unterscheiden, und die Tendinopathie kann verkalkt sein, manchmal mit Ausbreitung auf den Schleimbeutel (verkalkte oder kalkhaltige Tendinitis).
Die Injektionstherapie kann bei jeder dieser Erkrankungen wirksam sein, allerdings kann der Injektionsweg bei Tendinopathie unterschiedlich sein.
Bei Patienten mit lang anhaltenden chronischen Schulterschmerzen oder bei anhaltenden Symptomen sollte vor der Injektion eine Röntgenuntersuchung der Schulter in Erwägung gezogen werden, um andere mögliche Schmerzursachen (z. B. glenohumerale Arthrose, Fraktur) zu ermitteln.
Relevante Anatomie für die Injektion einer subakromialen Bursa
Der Bursa subacromialis liegt unmittelbar oberhalb und seitlich der Supraspinatussehne und unterhalb des Coracoacromialbogens.
Die Injektion in eine Sehne oder einen Muskel stößt auf Widerstand und ist zu vermeiden; die Injektion in einen Schleimbeutel (oder manchmal in eine Sehnenscheide) ist erwünscht und stößt nicht auf Widerstand.
Schulteranatomie (anteriore Ansicht)
Positionierung zur Injektion einer subakromialen Bursa
Setzen Sie den Patienten so, dass der Unterarm auf dem Schoß liegt. Durch die sitzende Position kann die Schwerkraft den Humerus entlasten und den subakromialen Raum erweitern.
Um vasovagale Synkopen zu vermeiden, sollte man den Patienten den Kopf abwenden lassen und den Arbeitsbereich so ausrichten, dass der Patient die Nadeln nicht sieht.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Injektion einer subakromialen Bursa
Vorbereitung der Stelle
Markieren Sie die Nadeleintrittsstelle auf der Haut.
Bereiten Sie den Bereich mit einer antiseptischen Lösung vor.
Sprühen Sie Vereisungsspray auf die Nadeleinstichstelle, bis diese etwas blass wird, und/oder injizieren Sie eine kleine Menge Lokalanästhetikum in die Haut (≤ 1 ml).
Injektion in den Schleimbeutel
Tragen Sie Handschuhe.
Seitlicher Nadeleinstich: Führen Sie die Nadel unterhalb der seitlichen Akromiongrenze und oberhalb des Humeruskopfes ein.
Ansatz für die posteriore Nadeleinführung: Führen Sie die Nadel 2 bis 3 cm unterhalb der posterolateralen Ecke des Akromions ein und richten Sie sie anterior zum Processus coracoideus, wobei sie in einem Winkel von 10° nach oben gerichtet ist.
Wenn die Nadel auf das Akromion trifft, ziehen Sie die Nadel ca. 1 mm zurück.
Ziehen Sie den Kolben vor der Injektion vorsichtig zurück, um eine intravaskuläre Platzierung auszuschließen.
Injizieren Sie langsam das Anästhetikum/Kortikosteroid-Gemisch und ziehen Sie die Nadel zurück.
Wenn die Injektion auf Widerstand stößt, befindet sich die Nadelspitze möglicherweise in der Supraspinatussehne. Stoppen Sie die Injektion, ziehen Sie die Nadel teilweise zurück und führen Sie sie dann wieder weiter nach oben, bis die Injektion auf keinen Widerstand stößt.
Nach einer richtig gesetzten Injektion eines Anästhetikums wird der Schmerz sofort gelindert.
Legen Sie einen Pflasterverband oder einen sterilen Verband an.
Nachsorge bei der Injektion einer subakromialen Bursa
Verordnen Sie eine eingeschränkte Aktivität, aber immobilisieren Sie die Schulter nicht (um eine Schultersteife, auch adhäsive Kapsulitis genannt, zu vermeiden).
Empfehlen Sie Eis und, falls nicht kontraindiziert, orale nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDs), bis die Schmerzen nachlassen.
Weisen Sie den Patienten an, zur erneuten Untersuchung zu kommen, um eine Infektion auszuschließen, wenn die Schmerzen nach mehreren Stunden kontinuierlich und progressiv zunehmen oder > 48 Stunden andauern.
Beginnen Sie nach 24 Stunden mit leichten Bewegungsübungen und steigern Sie die Intensität nach 2 Wochen.
Warnungen und häufige Fehler bei der Injektion einer subakromialen Bursa
Um eine Schädigung der Sehnen zu vermeiden, dürfen Kortikosteroide nicht gegen Widerstand injiziert werden.
Tipps und Tricks für die Injektion einer subakromialen Bursa
Um die Öffnung des subakromialen Raums beim lateralen Zugang zu vergrößern, sollte der Patient seine Finger um das Kissen des Untersuchungstisches legen, die Schultermuskeln entspannen und sich zur kontralateralen Seite lehnen.
Hinweis
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007