Die Aspiration der präpatellaren Bursa erfolgt zu diagnostischen Zwecken (z. B. um eine septische Bursitis auszuschließen).
Die präpatellare Bursa liegt direkt unter der Haut, was das Risiko von Hautschäden und Infektionen durch Kortikosteroidinjektionen erhöht.
Eine präpatellare Bursitis äußert sich in der Regel durch eine deutliche Schwellung und ein Erythem; daher ist eine Ultraschalluntersuchung zur Beurteilung und Nadelführung in der Regel nicht erforderlich. Eine Ausdehnung des Erythems über die Bursa patellae hinaus weist auf eine Infektion hin.
(Siehe auch Bursitis.)
Indikationen für die Aspiration oder Injektion der präparatellaren Bursa
Aspiration des Ergusses, um die Ursache der Bursitis zu bestimmen
Gelegentlich für Kortikosteroid-Injektionen zur Behandlung rezidivierender oder wiederkehrender nicht-infektiöser Entzündungen
Eine präpatellare Bursalpunktion wird in der Regel zu diagnostischen Zwecken durchgeführt (z. B. zur Feststellung einer septischen oder kristallinduzierten Bursitis). Da die präpatellare Bursa die häufigste Stelle einer septischen Bursitis ist, sollte der Olekranonerguss routinemäßig zur Zellzählung und Differential-, Kristallanalyse, Gram-Färbung, Kultur und Sensitivitätstests an das Labor geschickt werden.
Eine Kortikosteroidinjektion in die präpatellare Bursa ist nur selten erforderlich. Eine therapeutische Injektion sollte nur dann durchgeführt werden, wenn alle folgenden Kriterien erfüllt sind:
Eine Infektion wurde durch Analyse der Schleimbeutelflüssigkeit ausgeschlossen.
Die Bursalflüssigkeit sammelt sich immer wieder neu an.
Die Symptome werden durch lokale Maßnahmen wie Eis, Hochlagerung, elastische Bandagen und nichtsteroidale und entzündungshemmende Medikamente nicht gelindert.
Bei Bedarf kann eine bursale Injektion schnelle Linderung verschaffen, was insbesondere bei großen oder schmerzhaften wiederkehrenden Ergüssen von Vorteil ist.
Kontraindikationen für die Aspiration oder Injektion der präparatellären Bursa
Absolute Kontraindikationen
Überempfindlichkeit gegen eine injizierte Substanz
Bei Kortikosteroid-Injektion, Verdacht auf septische Bursitis
Das Einstechen einer Nadel durch offensichtlich infizierte Haut sollte nach Möglichkeit vermieden werden, aber bei Verdacht auf eine septische Bursitis sollte Flüssigkeit aspiriert werden.
Relative Kontraindikationen
Unzureichend eingestellter Diabetes: Jeder Nutzen von Kortikosteroiden muss gegen das Risiko einer Verschlechterung der Blutzuckereinstellung und des Infektionsrisikos abgewogen werden.
Kürzlich (d. h. innerhalb der letzten 3 Monate) erfolgte Kortikosteroidinjektion an derselben Stelle (obwohl diese Praxis nicht untersucht wurde)
Eine Koagulopathie stellt keine Kontraindikation dar (1).
Komplikationen bei der Aspiration oder Injektion der präparatellaren Bursa
Komplikationen sind selten und umfassen:
Subkutane Fettatrophie, Hautatrophie und Sinustrakte, vorübergehende Hautdepigmentierung und Infektion aufgrund einer oberflächlichen (< 0,5 cm tief) Kortikosteroidinjektion
Schmerzhafte lokale Reaktion, von der man annimmt, dass sie aus einer chemischen Synovitis als Reaktion auf die Kristalle in der Kortikosteroidlösung resultiert (manchmal als Postinjektionsflare bezeichnet), die innerhalb weniger Stunden nach der Depotkortikoidinjektion auftritt und in der Regel ≤ 48 Stunden andauert
Bei diabetischen Patienten, Hyperglykämie nach einer Depotkortikosteroidinjektion
Ausrüstung für die Aspiration oder Injektion der präbatellaren Bursa
Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidonjod, Isopropylalkohol)
Sterile Gaze, Handschuhe, Pflasterverband
20-ml-Spritze mit 18- bis 20-Gauge-Nadel zur Flüssigkeitsentnahme
Anästhesie der Nadeleinstichstelle (z. B. topisches Vereisungsspray und/oder injizierbares 1%iges Lidocain ohne Adrenalin, in einer 3-ml-Spritze)
Optional: Zur therapeutischen Injektion 5- bis 10-ml-Spritze mit 2 bis 3 ml 1%igem Lidocain ohne (ohne Adrenalin), gemischt mit einem injizierbaren Depotkortikosteroid (z. B. Triamcinolonacetonid, 20 mg)
Gefäßklemme, wenn ein Wechsel der Spritze vorgesehen ist, während die Nadel eingeführt bleibt
Einige 3-, 5- und 10-ml-Spritzen
Für die diagnostische Aspiration geeignete Röhrchen für die Probenahme, einschließlich Blutkulturflaschen
Ein Assistent ist hilfreich.
Weitere Überlegungen zur Aspiration oder Injektion der präparatellaren Bursa
Für die bursale Injektion können Lokalanästhetikum und Depotkortikosteroid in einer einzigen Spritze gemischt werden. Die Zugabe des Anästhetikums hilft, eine korrekte Platzierung der Nadel zu bestätigen, wenn die Injektion den Schmerz sofort lindert. Die Zugabe eines Anästhetikums kann auch das Risiko verringern, dass das Kortikosteroid eine subkutane Fettatrophie verursacht und das Risiko eines Schubs nach der Injektion.
Eine Kortikosteroidinjektion in die präpatellare Bursa ist nur selten erforderlich (aufgrund des erhöhten Risikos einer Infektion und Hautatrophie sowie der wenigen Daten, die eine Verbesserung der langfristigen Ergebnisse belegen).
Eine septische Bursitis lässt sich durch die anfängliche grobe und mikroskopische Untersuchung des aspirierten Ergusses nicht ausschließen. Infizierte Flüssigkeiten (auch von Staphylococcus aureus, dem häufigsten Organismus) weisen in der Regel eine minimale Leukozytose der Flüssigkeit auf (obwohl der Prozentsatz der neutrophilen Granulozyten im Allgemeinen hoch ist.) Wenn die Anamnese oder die körperliche Untersuchung auf eine septische Bursitis hindeutet, sollte von einer Kortikosteroidinjektion in die Bursa abgesehen werden. Bei einer septischen Bursitis ist zusätzlich zu einer systemischen Antibiotikatherapie eine Drainage oder manchmal eine Exzision der Bursa erforderlich.
Eine sofortige Analgesie nach der Injektion eines Lokalanästhetikums hilft, die korrekte Platzierung der Nadel zu bestätigen und festzustellen, dass die präpatellare Bursa die Schmerzquelle ist.
Relevante Anatomie für die Aspiration oder Injektion der präbatellaren Bursa
Die Flüssigkeit in der präpatellaren Bursa ist oft abgekapselt, was dazu führt, dass weniger Flüssigkeit als erwartet entnommen werden kann. In solchen Fällen kann eine ultraschallgeführte Aspiration hilfreich sein.
Positionierung für die Aspiration oder Injektion der präatellaren Bursa
Lagern Sie den Patienten liegend oder in Rückenlage. Legen Sie das leicht gebeugte Knie bequem auf ein Kissen.
Um vasovagale Synkopen zu vermeiden, sollte man den Patienten den Kopf abwenden lassen und den Arbeitsbereich so ausrichten, dass der Patient die Nadeln nicht sieht.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Aspiration oder Injektion der präbatellaren Bursa
Vorbereitung der Stelle
Aspirieren Sie an der Basis des Ergusses; vermeiden Sie eine Injektionsrichtung, bei der die Gefahr besteht, die Patella zu durchstechen.
Bereiten Sie den Bereich mit einer antiseptischen Lösung vor.
Sprühen Sie Vereisungsspray auf die Nadeleinstichstelle, bis diese etwas blass wird, und/oder injizieren Sie eine kleine Menge Lokalanästhetikum in die Haut (z. B. ≤ 1 ml).
Punktion der Bursa
Tragen Sie Handschuhe.
Führen Sie die Nadel (die an der Absaugspritze befestigt ist) in die Haut an der Basis (am Boden) des Ergusses ein.
Ziehen Sie den Kolben regelmäßig vorsichtig zurück, während Sie die Nadel vorschieben. Wenn die Nadel auf einen Knochen trifft, ziehen Sie sie zurück und führen sie dann in einem anderen Winkel wieder ein.
Beim Eindringen in die Bursa tritt Flüssigkeit in die Spritze ein.
Lassen Sie die gesamte Flüssigkeit aus der Bursa ab. Üben Sie mit den Fingerspitzen sanften Druck auf die Schleimbeutelperipherie aus, um die Flüssigkeit zur Nadelspitze zu bewegen.
Wenn die Bursa injiziert wird, stabilisieren Sie die Spritzendüse mit Ihrer Hand und wechseln Sie die Spritzen. Wenn die Nadel zu fest sitzt, halten Sie den Ansatz der Nadel mit einer Gefäßklemme fest.
Injizieren Sie alle Medikamente und ziehen Sie die Nadel zurück.
Legen Sie einen Pflasterverband oder einen Verband an.
Übertragen Sie bursale Ergussproben auf Röhrchen und andere Transportmedien für die Analyse der Synovialflüssigkeit. Untersuchen Sie die Flüssigkeit auf Blut und Fett.
Nachsorge bei der Aspiration oder Injektion der präparatellaren Bursa
Ein schützender Kompressionsverband kann die erneute Ansammlung von Flüssigkeit bei einer traumatischen Bursitis verhindern.
Verschreiben Sie eingeschränkte Aktivität, Eis, Hochlagerung und wenn nicht kontraindiziert, orale nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), bis die Schmerzen nachlassen.
Weisen Sie den Patienten an, zur erneuten Untersuchung zu kommen, um eine Infektion auszuschließen, wenn die Schmerzen nach mehreren Stunden kontinuierlich und progressiv zunehmen oder > 48 Stunden andauern.
Warnungen und häufige Fehler bei der Aspiration oder Injektion der präpatellaren Bursa
Spritzen Sie keine Kortikosteroide gegen Widerstand; bei Widerstand ziehen Sie die Nadel leicht zurück.
Tipps und Tricks zur Aspiration oder Injektion der präbatellaren Bursa
Ziehen Sie eine Ultraschalluntersuchung in Betracht, wenn kein offensichtlicher großer Erguss vorhanden ist.
Bei der Untersuchung der Schleimbeutelflüssigkeit ist Folgendes zu beachten: Das durch eine traumatische Nadeleinstichstelle verursachte Blut ist in der Regel ungleichmäßig verteilt und neigt zur Gerinnung. Nichttraumatische Flüssigkeit sollte mittels Polarisationslichtmikroskopie auf das Vorhandensein von Kristallen untersucht werden.
Hinweis
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007