Die Aspiration der Bursa olecrani erfolgt zu diagnostischen Zwecken (z. B. um eine septische Bursitis oder Gicht zu diagnostizieren). Die Injektion von Kortikosteroiden in die Bursa olecrani wird in der Regel vermieden, kann aber selektiv durchgeführt werden (z. B. bei Patienten mit rezidivierenden und schmerzhaften, großen Ergüssen).
Die Bursa olecrani liegt unmittelbar unter der Haut. Diese oberflächliche Lage erhöht das Risiko von Hautschäden, Flüssigkeitsaustritt und Infektionen durch Kortikosteroidinjektionen. Daher wird die Injektion von Kortikosteroiden bei oberflächlichen Schleimbeuteln in der Regel vermieden. Gelegentlich wird eine Kortikosteroidinjektion zur Behandlung von refraktären oder schmerzhaften Schleimbeutelentzündungen aufgrund von Kristallen (z. B. Gicht) oder rheumatoider Arthritis oder bei signifikant rezidivierenden nichtinfektiösen posttraumatischen Schleimbeutelergüssen eingesetzt.
(Siehe auch Bursitis.)
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Indikationen für die Aspiration oder Injektion der Bursa olecrani
Aspiration des Bursaergusses zur Feststellung der Ursache der Bursitis
Selten, Kortikosteroidinjektion bei persistierender oder rezidivierender Bursitis
Die Olekranon-Bursa-Aspiration wird in der Regel zur Diagnose durchgeführt (z. B. um eine septische oder kristallinduzierte Bursitis zu diagnostizieren). Da die Bursa olecrani die häufigste Stelle einer septischen Bursitis ist, sollte der Olekranonerguss zur Zellzählung und Differential-, Kristallanalyse, Gram-Färbung, Kultur und Sensitivitätstests an das Labor geschickt werden.
Eine Kortikosteroidinjektion ist gelegentlich in die Bursa olecrani notwendig. Eine therapeutische Injektion sollte nur dann durchgeführt werden, wenn alle folgenden Kriterien erfüllt sind:
Eine Infektion wurde durch Analyse der Schleimbeutelflüssigkeit ausgeschlossen.
Die Schleimbeutelflüssigkeit sammelt sich wieder an.
Die Symptome werden durch lokale Maßnahmen wie Eis, Hochlagerung, Tragen von elastischen Bandagen oder Orthesen und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (sofern nicht kontraindiziert) nicht gelindert.
Bei Bedarf kann eine Schleimbeutelinjektion schnelle Linderung verschaffen, was besonders bei großen oder schmerzhaften Ergüssen von Vorteil sein kann.
Kontraindikationen für die Aspiration oder Injektion der Bursa olecrani
Absolute Kontraindikationen
Überempfindlichkeit gegen eine injizierte Substanz
Bei Kortikosteroid-Injektion, Verdacht auf septische Bursitis
Das direkte Einstechen einer Nadel durch infizierte Haut sollte vermieden werden; besteht jedoch der klinische Verdacht auf eine septische Bursitis, sollte die Bursa aspiriert werden, idealerweise vor der Verabreichung systemischer Antibiotika.
Relative Kontraindikationen
Unzureichend eingestellter Diabetes: Jeder Nutzen von Kortikosteroiden muss gegen das Risiko einer Verschlechterung der Blutzuckereinstellung und des Infektionsrisikos abgewogen werden.
Kürzlich (d. h. innerhalb der letzten 3 Monate) erfolgte Kortikosteroidinjektion an derselben Stelle (obwohl diese Praxis nicht untersucht wurde)
Eine Koagulopathie stellt keine Kontraindikation dar (1).
Komplikationen der Aspiration oder Injektion der Bursa olecrani
Komplikationen sind selten und umfassen:
Subkutane Fettatrophie, Hautatrophie und Sinustrakte, vorübergehende Hautdepigmentierung und Infektion aufgrund einer oberflächlichen (< 0,5 cm tief) Kortikosteroidinjektion
Schmerzhafte lokale Reaktion, von der man annimmt, dass sie aus einer chemischen Synovitis als Reaktion auf die Kristalle in der Kortikosteroidlösung resultiert (manchmal als Postinjektionsflare bezeichnet), die innerhalb weniger Stunden nach der Depotkortikoidinjektion auftritt und in der Regel ≤ 48 Stunden andauert
Bei diabetischen Patienten, Hyperglykämie nach einer Depotkortikosteroidinjektion
Ausrüstung für die Aspiration oder Injektion der Bursa olecrani
Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidonjod, Isopropylalkohol)
Sterile Gaze, Handschuhe, Pflasterverband
20-ml-Spritze mit 18- bis 20-Gauge-Nadel zur Flüssigkeitsentnahme
Anästhesie der Einstichstelle (z. B. topisches Vereisungsspray und/oder injizierbares 1%iges Lidocain ohne Adrenalin in einer 3-ml-Spritze)
Optional: Zur therapeutischen Injektion 5- bis 10-ml-Spritze mit 2 bis 3 ml 1%igem Lidocain ohne (ohne Epinephrin), gemischt mit einem injizierbaren Depotkortikosteroid (z. B. Triamcinolonacetonid, 20 mg)
Gefäßklemme, wenn die Spritze gewechselt werden soll, während die Nadel nach der Aspiration eingeführt bleibt
Einige 3-, 5- und 10-ml-Spritzen
Für die diagnostische Aspiration: geeignete Röhrchen für die Probenentnahme, einschließlich Blutkulturflaschen
Ein Assistent ist hilfreich.
Weitere Überlegungen zur Aspiration oder Injektion der Bursa olecrani
Für die bursale Injektion können Lokalanästhetikum und Depotkortikosteroid in einer einzigen Spritze gemischt werden. Die Zugabe des Anästhetikums hilft, eine korrekte Platzierung der Nadel zu bestätigen, wenn die Injektion den Schmerz sofort lindert. Die Zugabe eines Anästhetikums kann auch das Risiko verringern, dass das Kortikosteroid eine subkutane Fettatrophie verursacht und das Risiko eines Schubs nach der Injektion.
Die Injektion von Kortikosteroiden in die Bursa olecrani ist nur selten erforderlich (aufgrund des erhöhten Risikos einer Infektion und Hautatrophie sowie der wenigen Daten, die eine Verbesserung der langfristigen Ergebnisse belegen).
Eine septische Bursitis kann durch die anfängliche grobe und mikroskopische Untersuchung des aspirierten Ergusses nicht ausgeschlossen werden; infizierte Flüssigkeiten (sogar von Staphylococcus aureus, dem häufigsten Erreger) zeigen im Allgemeinen eine minimale Leukozytose der Flüssigkeit (obwohl es in der Regel einen hohen Prozentsatz an Neutrophilen gibt). Wenn die Anamnese oder die körperliche Untersuchung eine septische Bursitis vermuten lassen, sollte die Kortikosteroidinjektion unterlassen werden. Bei einer septischen Bursitis ist zusätzlich zu einer systemischen Antibiotikatherapie eine Drainage oder manchmal eine Exzision der Bursa erforderlich.
Eine chirurgische Exzision der Bursa kann bei hartnäckigen oder immer wiederkehrenden sterilen Ergüssen oder nicht abklingenden Infektionen erforderlich sein.
Relevante Anatomie für die Aspiration oder Injektion der Bursa olecrani
Die Bursa olecrani liegt oberhalb der Spitze des Olekranonfortsatzes und ist eher oberflächlich.
Positionierung für die Aspiration oder Injektion der Bursa olecrani
Lassen Sie den Patienten sich setzen oder teilweise hinlegen, wobei der Arm im Ellenbogen bequem um 90° gebeugt sein sollte und auf einem Nachttisch ruhen sollte. Der Patient kann auch in Rückenlage mit gebeugtem Ellbogen auf einem Untersuchungstisch liegen.
Um vasovagale Episoden zu vermeiden, wenden Sie den Kopf des Patienten ab und richten Sie Ihren Arbeitsbereich so aus, dass der Patient die Nadeln nicht sehen kann.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Aspiration oder Injektion der Bursa olecrani
Vorbereitung der Stelle
Identifizieren Sie den Punkt der maximalen Fülle der Bursa und aspirieren Sie an der Basis (Unterseite) der aufgeblähten Bursa, wobei Sie versuchen, Bereiche mit dünner Haut zu vermeiden, um die Wahrscheinlichkeit einer Leckage nach der Aspiration zu verringern.
Bereiten Sie den Bereich mit einer antiseptischen Lösung vor.
Sprühen Sie eine Gefrierlösung auf die Nadeleinstichstelle, bis diese etwas blass wird, und/oder injizieren Sie eine kleine Menge Lokalanästhetikum in die Haut (z. B. ≤ 1 ml).
Punktion der Bursa
Tragen Sie Handschuhe.
Führen Sie die Nadel (die an der Spritze befestigt ist) in die Haut an der Basis des Schleimbeutels ein.
Schieben Sie die Nadel bis in die Mitte der Bursa vor. Ziehen Sie den Kolben vorsichtig ruckweise zurück, während Sie die Nadelspitze bis zur Mitte der Schwellung vorschieben.
Beim Eindringen in die Bursa tritt Flüssigkeit in die Spritze ein.
Lassen Sie die gesamte Flüssigkeit aus der Bursa ab. Üben Sie mit den Fingerspitzen leichten Druck von außen auf den Schleimbeutel aus, um die Flüssigkeit in Richtung Nadelspitze zu bewegen.
Wenn Sie in den Schleimbeutel injizieren, stabilisieren Sie den Nadelansatz mit der Hand und wechseln Sie die Spritze. Wenn die Nadel zu fest sitzt, halten Sie den Ansatz der Nadel mit einer Gefäßklemme fest.
Injizieren Sie alle Medikamente und ziehen Sie die Nadel zurück.
Legen Sie einen Pflasterverband oder einen sterilen Verband an.
Übertragen Sie bursale Ergussproben auf Röhrchen und andere Transportmedien für die Flüssigkeitsanalyse. Untersuchen Sie die Flüssigkeit auf Blut und Fett.
Nachsorge bei der Aspiration oder Injektion der Bursa olecrani
Eine schützende elastische Ellenbogenbandage oder ein Kompressionsverband kann eine erneute Ansammlung von Flüssigkeit verhindern.
Verschreiben Sie eingeschränkte Aktivität, Eis, Hochlagerung und wenn nicht kontraindiziert, orale nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), bis die Schmerzen nachlassen.
Weisen Sie den Patienten an, zur erneuten Untersuchung zu kommen, um eine Infektion auszuschließen, wenn die Schmerzen nach mehreren Stunden kontinuierlich und progressiv zunehmen oder > 48 Stunden andauern.
Warnungen und häufige Fehler bei der Aspiration oder Injektion der Bursa olecrani
Spritzen Sie keine Kortikosteroide gegen Widerstand; bei Widerstand ziehen Sie die Nadel leicht zurück.
Tipps und Tricks für die Aspiration oder Injektion der Bursa olecrani
Ziehen Sie eine Ultraschalluntersuchung in Betracht, wenn kein offensichtlicher großer Erguss vorhanden ist.
Bei der Untersuchung von Schleimbeutelflüssigkeit ist Folgendes zu beachten: Das durch eine traumatische Nadeleinstichstelle verursachte Blut ist in der Regel ungleichmäßig verteilt und neigt zur Gerinnung. Nichttraumatische Flüssigkeit sollte mittels Polarisationslichtmikroskopie auf das Vorhandensein von Kristallen untersucht werden.
Hinweis
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007