Bei der Injektion einer Bursa trochanterica wird die Bursa und/oder der Bereich um die Bursa mit einer Nadel punktiert und ein Anästhetikum, häufig zusammen mit Kortikosteroiden, injiziert, um das Schmerzsyndrom des Trochanter major zu behandeln.
Man geht heute davon aus, dass eine isolierte Trochanter-Bursitis selten vorkommt, und die seitlichen Hüftschmerzen werden eher als Schmerzsyndrom des Trochanter major bezeichnet, das meist auf eine Tendinopathie des M. gluteus medius und M. gluteus minimus zurückzuführen ist, manchmal mit einer damit verbundenen Bursitis. Allerdings ist die Injektionstechnik (die auf den Punkt der maximalen Empfindlichkeit abzielt) die gleiche für sowohl isolierte trochantäre Bursitis als auch für das Schmerzsyndrom des Trochanter major.
Die tiefen Schleimbeutel (trochantär, subakromial oder anserin) liegen zwischen Knochen und darüberliegenden Sehnen. Eine Schleimbeutelentzündung eines tiefen Schleimbeutels manifestiert sich nur selten mit einer sichtbaren Schwellung oder einem Erythem.
(Siehe auch Bursitis.)
Indikationen für die Injektion der Bursa trochanterica
Für Kortikosteroidinjektionen zur Behandlung von Entzündungen
Die Symptome des Schmerzsyndroms des Trochanter major lassen sich mit Ruhe, nichtsteroidalen Antiphlogistika und Bewegungstherapie wirksam behandeln. Wenn die trochantäre Bursitis jedoch trotz konservativer Maßnahmen fortbesteht, bringt die Schleimbeutelinjektion schnelle Linderung.
Eine Aspiration von Flüssigkeit aus der Bursa trochanterica ist nicht zu erwarten.
Kontraindikationen für die Injektion der Bursa trochanterica
Absolute Kontraindikationen
Darüber liegende Zellulitis oder Hautgulzera, Bakteriämie, angrenzende Gelenkprothese
Überempfindlichkeit gegen eine injizierte Substanz
Bei Kortikosteroid-Injektion, Verdacht auf septische Bursitis
Relative Kontraindikationen
Nicht erkannte Sehnen- oder Muskelverletzungen: Die Schmerzlinderung durch eine Kortikosteroidinjektion könnte die genaue Diagnose verzögern.
Unzureichend eingestellter Diabetes: Jeder Nutzen von Kortikosteroiden ist gegen das Risiko einer kurzfristigen Verschlechterung der Blutzuckereinstellung abzuwägen.
Kürzlich (d. h. innerhalb der letzten 3 Monate) erfolgte Kortikosteroidinjektion an derselben Stelle (obwohl diese Praxis nicht untersucht wurde)
Eine Koagulopathie stellt keine Kontraindikation dar (1).
Komplikationen bei der Injektion der Bursa trochanterica
Komplikationen sind selten und umfassen:
Subkutane Fettatrophie, Hautatrophie und Sinusgänge sowie vorübergehende Depigmentierung der Haut aufgrund einer versehentlichen subkutanen Kortikosteroidinjektion
Schmerzhafte lokale Reaktion, von der man annimmt, dass sie aus einer chemischen Synovitis als Reaktion auf die Kristalle in der Kortikosteroidlösung resultiert (manchmal als Postinjektionsflare bezeichnet), die innerhalb weniger Stunden nach der Depotkortikoidinjektion auftritt und in der Regel ≤ 48 Stunden andauert
Infektion
Bei diabetischen Patienten, Hyperglykämie nach einer Depotkortikosteroidinjektion
Ausrüstung für die Injektion der Bursa trochanterica
Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidonjod, Isopropylalkohol)
Sterile Gaze, Handschuhe, steriler Pflasterverband
Anästhesie der Einstichstelle (z. B. topisches Vereisungsspray oder injizierbares 1%iges Lidocain ohne Adrenalin in einer 3-ml-Spritze)
Zur therapeutischen Injektion: 10-mL-Spritze mit etwa 3 bis 5 ml 1%igem Lidocain (ohne Epinephrin) gemischt mit injizierbarem Depotkortikosteroid (z. B. Triamcinolonacetonid, 40 mg)
2-Zoll-Nadel, 22 bis 25 Gauge
Einige 3-ml-Spritzen
Ein Assistent ist hilfreich.
Weitere Überlegungen zur Injektion der Bursa trochanterica
Bei der bursalen Injektion werden Lokalanästhetikum und Depotkortikosteroid oft in einer einzigen Spritze gemischt. Die Zugabe des Anästhetikums hilft, eine korrekte Platzierung der Nadel zu bestätigen, wenn die Injektion den Schmerz sofort lindert. Die Zugabe eines Anästhetikums kann auch das Risiko verringern, dass das Kortikosteroid eine subkutane Fettatrophie verursacht und das Risiko eines Schubs nach der Injektion.
Wenn die Anamnese oder körperliche Untersuchung die Möglichkeit einer septischen Bursitis nahelegt, sollte die Kortikosteroidinjektion unterbleiben.
Eine sofortige Analgesie nach der Injektion eines Lokalanästhetikums hilft, die korrekte Platzierung der Nadel zu bestätigen und festzustellen, dass das Trochanter-Schmerzsyndrom die Schmerzquelle ist.
Relevante Anatomie für die Injektion der Bursa trochanterica
Obwohl Schmerzen am oder in der Nähe des Trochanter major charakteristisch sind, sind die Trochanterschleimbeutel in der Regel nicht die einzige Quelle der Schmerzen.
Häufig betroffene Schleimbeutel sind der Schleimbeutel des M. subgluteus maximus (multilokuliert, liegt zwischen dem Trochanter major und der Sehne des M. gluteus maximus) und die Schleimbeutel zwischen Trochanter major und den Sehnen des M. gluteus medius und M. gluteus minimus. Andere Schmerzursachen sind Tendinopathien des M. gluteus medius und minimus.
Der durch die Palpation hervorgerufene Schmerz dient zur Bestimmung der Einstichstelle der Nadel.
Positionierung zur Injektion der Bursa trochanterica
Legen Sie den Patienten seitlich auf die nicht betroffene Seite, wobei das betroffene Bein leicht gebeugt und adduziert ist, um die seitlichen Muskeln vom Trochanter major zu wegzubewegen.
Um vasovagale Synkopen zu vermeiden, sollte man den Patienten den Kopf abwenden lassen und den Arbeitsbereich so ausrichten, dass der Patient die Nadeln nicht sieht.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Injektion der Bursa trochanterica
Vorbereitung der Stelle
Markieren Sie die Stelle des Nadeleinstichs auf der Haut.
Bereiten Sie den Bereich mit einer antiseptischen Lösung vor.
Sprühen Sie Vereisungsspray auf die Nadeleinstichstelle, bis diese etwas blass wird, und/oder injizieren Sie eine kleine Menge Lokalanästhetikum in die Haut (≤ 1 ml).
Injektion der Bursa
Tragen Sie Handschuhe.
Führen Sie die Nadel senkrecht zur Haut an der Stelle mit der größten Schmerzempfindlichkeit in Richtung des Trochanter major ein.
Wenn die Nadelspitze den Trochanter major berührt, ziehen Sie die Nadel ca. 1 mm zurück.
Ziehen Sie den Kolben vor der Injektion vorsichtig zurück, um eine intravaskuläre Platzierung auszuschließen.
Injizieren Sie langsam das gesamte Anästhetikum/Kortikosteroid-Gemisch und ziehen Sie die Nadel zurück.
Wenn die Injektion auf Widerstand stößt, befindet sich die Nadelspitze möglicherweise in einer darüber liegenden Sehne. Stoppen Sie die Injektion und schieben Sie die Nadel vor oder ziehen Sie sie zurück, bis die Injektion auf keinen Widerstand stößt.
Nach einer richtig gesetzten Injektion eines Anästhetikums kann der Schmerz sofort gelindert werden.
Legen Sie einen Pflasterverband oder einen sterilen Verband an.
Nachsorge bei der Injektion der Bursa trochanterica
Verordnen Sie eingeschränkte Hüftaktivitäten (z. B. Treppensteigen, langes Gehen, Laufen, Gewichtheben sollten vermieden werden), Eis und orale nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDs), bis die Schmerzen nachlassen.
Die Einschränkung der Hüftaktivität kann dazu beitragen, die Ausbreitung des Kortikosteroids in das angrenzende Gewebe zu minimieren und seine therapeutische Wirkung zu maximieren.
Weisen Sie den Patienten an, zur erneuten Untersuchung zu kommen, um eine Infektion auszuschließen, wenn die Schmerzen nach mehreren Stunden kontinuierlich und progressiv zunehmen oder > 48 Stunden andauern.
Warnungen und häufige Fehler bei der Injektion der Bursa trochanterica
Um eine Schädigung der Sehnen zu vermeiden, darf das Kortikosteroid nicht gegen Widerstand injiziert werden.
Tipps und Tricks für die Injektion der Bursa trochanterica
Eine geeignete Positionierung ist sehr hilfreich. Untersuchen Sie die trochantären und glutealen Strukturen auf mehrere schmerzempfindliche Bereiche, die die Schmerzen des Patienten imitieren.
Hinweis
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007