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Hyponatriämie

Von

James L. Lewis, III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2018
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Quellen zum Thema

Hyponaträmie ist eine Abnahme der Serumnatriumkonzentration auf Werte < 136 mEq/l, welche durch einen Überschuss an Wasser in Relation zu gelösten Stoffen entsteht. Häufige Ursachen sind Diuretikatherapie, Diarrhö, Herzinsuffizienz, Lebererkrankung, Nierenversagen und das Syndrom der inadequaten ADH-Sekretion (SIADH). Die Manifestation der Hyponaträmie entsteht durch eine osmotische Verschiebung von Wasser in die Hirnzellen, wodurch ein Ödem entsteht, besonders bei der akuten Hyponaträmie. Die Symptome sind Kopfschmerzen, Verwirrung, Stupor, Krampfanfälle und schlimmstenfalls ein Koma. Die Diagnose ergibt sich aus der Bestimmung des Serumnatriums. Die Bestimmung der Serum- und Urinelektrolyte und der Osmolalität sowie die Beurteilung des Volumenstatus tragen zur Ursachenklärung bei. Die Therapie besteht in einer Restriktion der Wasserzufuhr und einer Förderung des Wasserverlustes. Das Natriumdefizit wird ersetzt und die zugrunde liegende Krnakheit behandelt.

Ätiologie

Hyponaträmie entsteht durch einen Überschuss des Gesamtkörperwassers (TBW) in Relation zur Gesamtkörpermenge an Natrium. Da die Gesamtkörpermenge an Natrium durch den Volumenstatus der ECF bestimmt wird, muss eine Hyponaträmie gemeinsam mit dem Status des ECF-Volumens betrachtet werden: Man unterscheidet eine Hypovolämie, eine Normovolämie und eine Hypervolämie (siehe Tabelle: Wichtige Ursachen einer Hyponatriämie). Beachte, dass das ECF-Volumen und das effektive Plasmavolumen nicht identisch sind. Eine Verminderung des effektiven Plasmavolumens kann beispielsweise zusammen mit einem verminderten ECF-Volumen (wie beim Gebrauch von Diuretika oder bei hämorrhagischem Schock) auftreten, kann aber auch bei erhöhtem ECF-Volumen (z. B. beim Herzversagen, bei Hypoalbuminämie oder beim Capillary-leak-Syndrom) vorkommen.

Manchmal wird eine geringe Serum-Natrium- Messung eher durch einen Überschuss an bestimmten Substanzen (beispielsweise Glukose, Lipid) im Blut (translocational Hyponatriämie, pseudohyponatremia) verursacht als durch ein Wasser-Natrium-Ungleichgewicht.

Tabelle
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Wichtige Ursachen einer Hyponatriämie

Mechanismus

Kategorie

Beispiele

Hypovolämische Hyponaträmie

Vermindertes TBW und Natrium mit relativ gesehen größerem Verlust an Natrium

Gastrointestinale Verluste*

Diarrhö

Erbrechen

Verluste in den „dritten Raum“*

Peritonitis

Rhabdomyolyse

Dünndarmileus

Renale Verluste

Diuretika

Mineralokortikoidmangel

Osmotische Diurese (Glukose, Harnstoff, Mannit)

Salzverlust-Nephropathie (z. B. interstitielle Nephritis, medulläre zystische Krankheit, partielle Harnwegsobstruktion, polyzystische Nierenerkrankung)

Normovolämische Hyponaträmie

Erhöhtes TBW mit fast normaler Gesamtkörpermenge an Natrium

Arzneimittel

Thiaziddiuretika, Barbiturate, Carbamazepin, Chlorpropamid, Clofibrat, Opioide, Tolbutamid, Vincristin

3,4-Methylendioxymethamphetamin (MDMA [Ecstasy])

Möglicherweise Cyclophosphamid, NSAR, Oxytocin, SSRIs

Erkrankungen

Nebenniereninsuffizienz wie bei Morbus Addison

Erhöhte Zufuhr von Flüssigkeiten

Primäre Polydipsie

Zustände, die nicht osmotische Freisetzung von Vasopressin (ADH) erhöhen

Emotionaler Stress

Übelkeit

Schmerzen

Zustände nach Operation

Hypervolämische Hyponaträmie

Erhöhtes Gesamtkörper-Natrium mit relativ gesehen größerer Zunahme des TBW

Extrarenale Störungen

Nierenkrankheiten

* Gastrointestinale Verluste und Verluste in den „dritten Raum“ verursachen Hyponatriämie, wenn der Flüssigkeitsersatz verglichen mit den Verlusten hypotonisch ist.

TBW = Gesamtkörperwasser (total body water).

Hypovolämische Hyponaträmie

(Siehe auch Volumendepletion.)

Sowohl im Ganzkörperwasser als auch im Ganzkörper-Natrium bestehen Mängel, obwohl proportional mehr Natrium als Wasser verloren gegangen ist; das Natriumdefizit verursacht Hypovolämie. Bei hypovolämischer Hyponatriämie nimmt sowohl die Serumosmolalität und das Blutvolumen ab. Vasopressin (antidiuretisches Hormon — ADH-Sekretion erhöht sich trotz verringerter Osmolalität, um das Blutvolumen aufrecht zu erhalten. Die resultierende Wassereinlagerungen erhöht die Plasmaverdünnung und die Hyponatriämie.

Extrarenale Flüssigkeitsverluste, wie solche, die bei Verlust natriumhaltiger Flüssigkeiten durch protrahiertes Erbrechen, schwere Diarrhö oder den Verlust von Flüssigkeit in den dritten Raum auftreten (siehe Tabelle: Zusammensetzung von Körperflüssigkeiten), können typischerweise eine Hyponaträmie verursachen, wenn die Verluste durch Zufuhr reinen Wassers oder natriumarmer Flüssigkeiten (siehe Tabelle: Natriumgehalt von Getränken (geschätzt)) oder hypotoner Infusionslösungen ersetzt werden. Signifikante Verluste von extrazellulärer Flüssigkeit verursachen eine Vasopressin-Freisetzung. Dieses führt zur renalen Wasserretention, welche die Hyponaträmie unterhalten oder verschlechtern kann. Bei extrarenalen Ursachen der Hypovolämie beträgt die Urin-Natrium-Konzentration normalerweise < 10 mEq/l, da die übliche Reaktion der Niere auf Volumenverluste eine Natriumkonservierung ist.

Tabelle
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Zusammensetzung von Körperflüssigkeiten

Quelle der Flüssigkeit

Natrium*

Kalium*

Chlorid*

Magen

20–80

5–20

100–150

Bauchspeicheldrüse

120–140

5–15

90–120

Dünndarm

100–140

5–15

90–130

Galle

120–140

5–15

80–120

Ileostomie

45–135

3–15

20–115

Diarrhö

10–90

10–80

10–110

Schweiß

10–30

3–10

10–35

Verbrennungen

140

5

110

* Einheit ist mEq/l.

Tabelle
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Natriumgehalt von Getränken (geschätzt)

Getränk

Natrium (mmol/l)

Apfelsaft

1,3

Bier

2,2

Kaffee

1

Cola

5–6,5

Diätcola

4,5–6,5

Leichtes Bier

1,3

Orangensaft

3,7

Sportgetränk

8–33

Wasser (einschließlich Leitungswasser)

< 1

Renale Flüssigkeitsverluste, die zu einer hypovolämischen Hyponaträmie führen, treten bei Mineralokortikoidmangel, Thiaziddiuretikatherapie, osmotischer Diurese oder einer Salzverlust-Nephropathie auf. Die Salzverlust-Nephropathie umfasst eine unscharf definierte Gruppe renaler Krankheiten mit primärer renaler Tubulusdysfunktion. Zu dieser Gruppe gehören die interstitielle Nephritis, medulläre zystische Krankheiten, die partielle Harnwegsobstruktion und gelegentlich auch die polyzystische Nierenerkrankung.

Renale Ursachen einer hypovolämischen Hyponaträmie können normalerweise mit Hilfe der Anamnese von extrarenalen Ursachen unterschieden werden. Patienten mit kontinuierlichen Flüssigkeitsverlusten über die Niere können von Patienten mit extrarenalen Flüssigkeitsverlusten unterschieden werden, da die Urin-Natrium-Konzentration unangemessen hoch (> 20 mEq/l) ist. Die Urin-Natrium-Konzentration kann nicht zur Unterscheidung verwendet werden, wenn eine metabolische Alkalose, wie sie bei protrahiertem Erbrechen auftritt, vorliegt und wenn große Mengen Bicarbonat in den Urin abgegeben werden, was zur Aufrechterhaltung der elektrischen Neutralität eine entsprechende Natriumausscheidung notwendig macht. Bei der metabolischen Alkalose kann anhand der Urin-Chlorid-Konzentrationen zwischen renalen und extrarenalen Ursachen des Volumenmangels unterschieden werden.

Diuretika können eine hypovolämische Hyponaträmie verursachen. Speziell Thiaziddiuretika verringern die Verdünnungkapazität der Niere und erhöhen die Natriumausscheidung. Tritt dann ein Volumenmangel auf, verschlechtert die Freisetzung von Vasopressin durch die folgende Wasserretention die Hyponaträmie. Eine zusätzliche Hypokalämie führt zum Transport von Natrium in die Zellen und verstärkt die Vasopressin-Freisetzung, wodurch die Hyponaträmie weiter verschlechtert werden kann. Dieser Thiazideffekt kann bis zu 2 Wochen nach Absetzen der Therapie anhalten. Während die Medikamentenwirkung allmählich nachlässt, spricht die Hyponaträmie normalerweise auf eine Kaliumsubstitution und den Ersatz des Flüssigkeitsdefizits an. Ältere Patienten können eine erhöhte Natriumdiurese haben und sind besonders anfällig für eine thiazidinduzierte Hyponaträmie, insbesondere wenn bereits Einschränkungen der renalen Kapazität zur Ausscheidung freien Wassers bestehen. Selten entwickeln solche Patienten eine schwere, lebensbedrohliche Hyponatriämie innerhalb weniger Wochen nach Einnahmebeginn eines Thiaziddiuretikums. Schleifendiuretika verursachen wesentlich seltener eine Hyponaträmie.

Normovolämische Hyponaträmie

Bei der normovolämischen (Verdünnungs-)Hyponaträmie sind die Gesamtkörpermenge an Natrium und damit das Volumen der ECF normal oder nahezu normal. TBW ist erhöht.

In erster Linie kann eine Polydipsie eine solche Hyponaträmie verursachen, wenn die Wasseraufnahme die Fähigkeit der Nieren zur Wasserausscheidung übersteigt. Da gesunde Nieren bis zu 25 l Urin/Tag ausscheiden können, tritt eine Hyponaträmie aufgrund einer Polydipsie nur dann auf, wenn sehr große Mengen Flüssigkeit aufgenommen werden oder wenn Defekte in der renalen Kapazität zur Ausscheidung freien Wassers bestehen. Betroffene Patienten haben meist eine Psychose oder aber nur eine mittelgradige Polydipsie zusammen mit einer Niereninsuffizienz.

Eine normovolämische Hyponaträmie kann auch aus übermäßiger Wasseraufnahme im Rahmen eines Morbus Addison, einer Hypothyreose oder einer nicht osmotischen Vasopressin-Freisetzung (z. B. bei Stress, in der postoperativen Phase, nach Einnahme von Medikamenten wie Chlorpropamid, Tolbutamid, Opioiden, Barbituraten, Vincristin, Clofibrat oder Carbamazepin) resultieren. Eine postoperative Hyponaträmie tritt meist aufgrund einer Kombination aus einer inappropriaten Vasopressin-Freisetzung und einer übermäßigen Zufuhr hypotoner Flüssigkeit nach einer Operation auf. Bestimmte Medikamente (z. B. Cyclophosphamid, NSAR, Chlorpropamid) verstärken die renalen Effekte von endogenem Vasopressin, während andere (z. B. Oxytocin) einen direkten Vasopressin-ähnlichen Effekt auf die Nieren haben. Intoxikation mit 3,4-Methylenedioxymethamphetamin (MDMA [Ecstasy]) verursacht Hyponatriämie durch Induzierung von übermäßigem Wassertrinken und Verbesserung der Vasopressin-Sekretion. Eine mangelnde Wasserausscheidung ist allen Störungen gemeinsam. Diuretika können eine normovolämische Hyponatriämie verursachen oder zu ihrer Entwicklung beitragen, wenn es aufgrund eines anderen Umstandes zu einer Wassereinlagerungen oder übermäßigen Wasseraufnahme kommt.

Das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) ist eine weitere Ursache für normovolämische Hyponatriämie.

Hypervolämische Hyponaträmie

Die hypervolämische Hyponaträmie ist durch einen Anstieg sowohl des Gesamtkörpernatriums (und so auch des extrazellulären Volumens) als auch des Gesamtkörperwassers charakterisiert. Der Anstieg des TBW ist relativ gesehen größer. Verschiedene mit Ödembildung einhergehende Störungen wie z. B. Herzinsuffizienz oder Zirrhose verursachen eine hypervolämische Hyponaträmie. Sehr selten kommt es im Rahmen eines nephrotischen Syndroms zur Hyponaträmie. Allerdings kann eine Pseudohyponaträmie durch eine Beeinträchtigung der Natriummessung durch erhöhte Lipidwerte hervorgerufen werden. Bei jeder dieser Störungen führt die Abnahme des effektiven zirkulierenden Volumens zu einer Freisetzung von Vasopressin und Angiotensin II. Die folgenden Faktoren tragen zur Hyponatriämie bei:

  • Antidiuretischer Effekt von Vasopressin auf die Nieren

  • Einschränkung der renalen Wasserausscheidung durch Angiotensin II

  • Verminderte GFR

  • Erzeugung eines Durstgefühls durch Angiotensin II

Die Urinnatriumausscheidung beträgt normalerweise < 10 mEq/l, und die Urinosmolalität ist im Vergleich zur Serumosmolalität hoch.

Hyponaträmie bei AIDS

Eine Hyponaträmie wird bei > 50% der stationär behandelten Patienten mit AIDS beobachtet. Einige der vielen verursachenden Faktoren sind

  • Zufuhr von hypotonen Flüssigkeiten

  • Eingeschränkte Nierenfunktion

  • Nicht osmotische Vasopressin-Freisetzung als Folge eines intravasalen Volumenmangels

  • Therapie mit Medikamenten, die zu einer Einschränkung der Wasserausscheidung führen

Hinzu kommt, dass die Nebenniereninsuffizienz bei Patienten mit AIDS zunehmend häufiger wird. Die Gründe hierfür können eine Adrenalitis im Rahmen einer Zytomegalie, eine mykobakterielle Infektion oder eine Wechselwirkung zwischen der adrenalen Glukokortikoid- und Mineralokortikoidsynthese und Ketoconazol sein. Ein SIADH kann bei gleichzeitig vorhandener pulmonaler oder zerebraler Infektion auftreten.

Syndrom der inadäquaten ADH-Freisetzung

Das Syndrom der inadäquaten ADH ( Vasopressin)-Sekretion (SIADH) ist auf eine übermäßige Vasopressin)-Freisetzung zurückzuführen. Es ist definiert als ein nicht maximal verdünnter Urin bei einer Plasmahypoosmolalität (Hyponaträmie) ohne Volumenmangel oder Überladung, ausgelöst durch emotionalen Stress, Schmerz, Diuretikatherapie oder Einnahme anderer Medikamente (z. B. Chlorpropamid, Carbamazepin, Vincristin, Clofibrat, Antipsychotika, Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Vasopressin), die die Vasopressin-Freisetzung stimulieren, bei Patienten mit normaler Funktion von Herz, Nieren, Leber, Nebennieren und der Schilddrüse. Das SIADH ist mit einer Vielzahl von Störungen assoziiert (siehe Tabelle: Krankheiten, die mit dem Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion vergesellschaftet sind).

Tabelle
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Krankheiten, die mit dem Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion vergesellschaftet sind

Krankheit

Beispiele

Krebs

ZNS

Duodenum

Lung (v. a. kleinzelliges Karzinom)

Bauchspeicheldrüse

Neurologische Erkrankungen

Akute Psychose

Hirnabszess

Schädeltrauma

Subdurale oder subarachnoidale Blutung

Pulmonale Erkrankungen und Behandlungen

Aspergillose

Lungenabszess

Pneumonie

Positive Druckatmung

TB

Sonstige

Eiweißmangelernährung

Symptome und Beschwerden

Die Hyponaträmie manifestiert sich mit Störungen der ZNS-Funktion. Zeichen des ECF-Volumenmangels oder der Volumenüberladung treten neben der Hyponaträmie auf, wenn Veränderungen des Gesamtkörpernatriums bestehen. Generell entwickeln ältere, chronisch kranke Patienten mit einer Hyponaträmie eher Symptome als jüngere, ansonsten gesunde Patienten. Die Symptome sind bei einer sich schnell entwickelnden Hyponaträmie schwerer. Symptome treten meist dann auf, wenn die Plasmaosmolalität unter < 240 mOsm/kg abfällt. Die Symptome können sehr diskret sein und bestehen überwiegend aus Veränderungen des geistigen Zustands wie z. B. Persönlichkeitsveränderungen, Lethargie und Verwirrung. Wenn die Serumnatriumkonzentration auf < 115 mEq/l fällt, können ein Stupor, neuromuskuläre Übererregbarkeit, Hyperreflexie, Krampfanfälle, Koma und auch der Tod eintreten.

Prämenopausale Frauen zeigen bei einer akuten Hyponaträmie gelegentlich schwere zerebrale Ödeme, vermutlich weil Östrogen und Progesteron die zerebrale Na+, K+-ATPase inhibieren und so den Transport gelöster Teilchen aus den Hirnzellen stören. Die Folgen sind sowohl hypothalamische Infarkte als auch Infarkte des Hypophysenhinterlappens sowie in einigen Fällen ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom oder eine Herniation des Hirnstamms.

Diagnose

  • Serum- und Urinelektrolyte und Osmolalität

  • Klinische Beurteilung des Volumenstatus

Verdacht auf Hyponatriämie besteht gelegentlich bei Patienten mit neurologischen Anomalien und einem erhöhten Risiko. Da die Befunde jedoch unspezifisch sind, wird die Hyponatriämie oft erst nach Bestimmung der Serumelektrolyte erkannt.

Ausschluss von verlagerter Hyponatriämie und Pseudohyponatremiie

Serumnatrium kann niedrig sein, wenn eine schwere Hyperglykämie (oder exogen verabreichtes Mannitol oder Glycerol) die Osmolalität erhöht und Wasser aus den Zellen in das extrazelluläre Volumen wandert. Die Serumnatriumkonzentration fällt um 1,6 mEq/l pro Anstieg der Serumglukosekonzentration um 100 mg/dl (5,55 mmol/l) über die Normwerte. Dieser Zustand wird häufig Verschiebungshyponaträmie genannt, da sie durch eine Verschiebung des Wassers durch die Zellwände verursacht wird.

Eine Pseudohyponaträmie mit normaler Serumosmolalität kann bei einer Hyperlipidämie oder einer extremen Hyperproteinämie auftreten, da die Lipide oder Proteine Platz in dem für die Analyse verwendeten Serumvolumen einnehmen. Die Natriumkonzentration im Serum selbst wird nicht beeinflusst. Bei neueren Methoden zur Messung der Serumelektrolyte, die mit ionenselektiven Elektroden arbeiten, tritt dieses Problem nicht mehr auf.

Identifizierung der Ursache

Die Ursache einer Hyponatriämie kann komplex sein. Gelegentlich ergibt sich aus der Anamnese ein Hinweis, z. B. erhebliche Flüssigkeitsverluste durch Erbrechen oder Diarrhö, Nierenerkrankungen, zwanghafte Flüssigkeitsaufnahme, Einnahme von Medikamenten, die die Vasopressin-Sekretion fördern oder die Vasopressin-Wirkung verstärken.

Der Volumenstatus, insbesondere das Auftreten eines Volumenmangels oder einer Volumenüberladung, macht verschiedene Ursachen wahrscheinlich (siehe Tabelle: Häufige Ursachen von Volumenmangel).

  • Offensichtlich hypovolämische Patienten haben normalerweise eine leicht zu findende Ursache für ihre Flüssigkeitsverluste und wurden meist mit hypotonem Flüssigkeitsersatz behandelt.

  • Offensichtlich hypervolämische Patienten zeigen ebenfalls oft eine leicht auszumachende Ursache wie z. B. Herzinsuffizienz, eine Nieren- oder Lebererkrankung.

  • Normovolämische Patienten oder Patienten mit unklarem Volumenstatus bedürfen eingehenderer Laboruntersuchungen zur Abklärung der Ursache.

Die Labortests sollten Serum- und Urinosmolalität und Elektrolyte beinhalten. Normovolämische Patienten sollten auch hinsichtlich der Funktion von Schilddrüse und Nebennieren überprüft werden. Hypoosmolalität bei einem normovolämischen Patienten sollte zur Ausscheidung einer großen Menge verdünnten Urins (z. B. mit einer Osmolalität < 100 mOsm/kg und einem spezifischen Gewicht < 1,003) führen. Niedrige Serumnatriumkonzentration und niedrige Serumosmolalität und eine Urinosmolalität, die im Vergleich zur niedrigen Serumosmolalität unangemessen hoch ist (120–150 mmol/l), geben einen Hinweis auf eine Volumenüberladung, einen Volumenmangel oder auf ein SIADH. Volumenüberladung und Volumenmangel werden klinisch unterschieden.

Wenn weder Volumenüberladung noch Volumenansammlung wahrscheinlich erscheint, is ein SIADH in Betracht zu ziehen. Patienten mit einem SIADH sind üblicherweise normovolämisch oder geringfügig hypervolämisch. Blut-Harnstoff-Stickstoff- und Kreatininwerte sind normal, und die Serumwerte für Harnsäure sind eher niedrig. Die Urinnatriumkonzentration beträgt > 30 mmol/l und die fraktionierte Natriumausscheidung ist > 1% (Berechnung Untersuchung des nephrologischen Patienten : Weitere Urinuntersuchungen).

Bei einem Patienten mit Hypovolämie und normaler Nierenfunktion führt die Natriumrückresorption zu einem Urinnatrium < 20 mmol/l. Ein Urinnatrium > 20 mmol/l bei einem hypovolämischen Patienten weist auf einen Mineralokortikoidmangel oder auf eine Salzverlustnephropathie hin. Eine Hyperkaliämie lenkt den Verdacht auf eine Nebenniereninsuffizienz.

Behandlung

  • Wenn hypovolämisch, 0,9%ige Kochsalzlösung

  • Wenn hypervolämisch, Flüssigkeitszufuhr, manchmal Diuretikum, gelegentlich ein Vasopressin Antagonist

  • Wenn normovolämisch, Behandlung von Ursache

  • Bei schwerem, schnellem Einsetzen oder hochsymptomatischer Hyponatriämie, teilweise schnelle Korrektur mit hypertoner (3%) Kochsalzlösung

Hyponatriämie kann lebensbedrohlich sein und erfordert eine sofortige Erkennung und angemessene Behandlung. Eine zu schnellere Korrektur von Hyponatriämie birgt das Risiko von neurologischen Komplikationen, wie z. B. das osmotische Demyelinisierungssyndroms. Auch mit schwerer Hyponatriämie sollte die Serumnatriumkonzentration nicht mehr als 8 mEq/l in den ersten 24 Stunden sein erhöht sein. Und Natrium sollte nicht, außer vielleicht in den ersten paar Stunden nach der Behandlung einer schweren Hyponatriämie, schneller als 0,5 mEq/l/Stunde korrigiert werden. Der Grad der Hyponatriämie, die Dauer und die Geschwindigkeit des Beginns sowie die Symptome des Patienten werden verwendet, um festzustellen, welche Behandlung am besten geeignet ist.

Bei Patienten mit einer Hypovolämie und normaler Funktion der Nebennieren korrigiert gewöhnlich die Infusion einer 0,9%igen Kochsalzlösung sowohl die Hyponaträmie als auch die Hypovolämie. Falls das Serumnatrium unter < 120 mEq/l abgefallen ist, kann es sein, dass ein Ersatz des intravaskulären Volumens nicht komplett zur Korrektur der Hyponaträmie ausreicht. In diesem Fall ist eine Einschränkung der Aufnahme von freiem Wasser auf 500–1000 ml/24 Stunden notwendig.

Bei hypervolämen Patienten, bei denen die Hyponaträmie aufgrund einer renalen Natriumretention (z. B. im Rahmen einer Herzinsuffizienz, einer Zirrhose, eines nephrotischem Syndroms) und einer Verdünnung besteht, ist eine Einschränkung der Wasseraufnahme in Kombination mit der Therapie der Grundkrankheit erforderlich. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz kann ein ACE-Hemmer in Verbindung mit einem Diuretikum eine refraktäre Hyponatriämie korrigieren. Bei anderen Patienten, bei denen eine Flüssigkeitsrestriktion unwirksam ist, kann ein Schleifendiuretikum, evtl. zusammen mit einer Infusion von physiologischer Kochsalzlösung, in ansteigender Dosierung gegeben werden. Kalium und andere Elektrolyte, die mit dem Urin ausgeschieden werden, müssen ersetzt werden. Wenn die Hyponaträmie schwerwiegender ist und auf eine Therapie mit Diuretika nicht anspricht, kann eine intermittierende oder kontinuierliche Hämofiltration notwendig werden, um das extrazelluläre Volumen in Kontrolle zu halten, während die Hyponaträmie durch physiologische Kochsalzlösung ausgeglichen wird. Eine schwere oder resistente Hyponatriämie tritt im Allgemeinen nur auf, wenn sich eine Herz- oder Lebererkrankung fast im Endstadium befindet.

Bei Normovolämie richtet sich die Therapie nach der Ursache (z. B. Hypothyreoidismus, Nebenniereninsuffizienz, Diuretikatherapie). Falls ein SIADH vorliegt, ist eine strikte Trinkmengenbegrenzung (z. B. 250–500 ml/24 Stunden) generell notwendig. Zusätzlich kann wie bei der Therapie der hypervolämischen Hyponaträmie ein Schleifendiuretikum mit der Infusion einer 0,9%igen Kochsalzlösung kombiniert werden. Eine dauerhafte Korrektur kann nur nach erfolgreicher Behandlung der Grunderkrankung erreicht werden. Wenn die zugrunde liegende Störung ist nicht behandelbar ist, wie bei einem metastasierendem Malignom, und die Patienten eine deutliche Wasserrestriktion als inakzeptabel empfinden, kann Demeclocyclin 300–600 mg p.o. alle 12 Stunden hilfreich sein, um einen Konzentrationsdefekt in den Nieren zu induzieren. Demeclocyclin findet jedoch wegen der Möglichkeit einer arzneimittelinduzierten akuten Nierenschädigung keine breite Verwendung. Intravenöses Conivaptan, ein Vasopressin-Rezeptorantagonist, führt effektiv zu einer Wasserdiurese, ohne das es zu nennenswerten Verlusten von Elektrolyten über den Urin kommt, und kann bei hospitalisierten Patienten zur Behandlung einer therapieresistenten Hyponaträmie verwendet werden. Orales Tolvaptan ist ein weiterer Vasopressin- Rezeptor-Antagonist mit ähnlicher Wirkung bei Conivaptan. Die Verwendung von Tolvaptan ist aufgrund einer möglichen Lebertoxizität auf weniger als 30 Tage beschränkt und sollte nicht bei Patienten mit Leber- oder Nierenerkrankung eingesetzt werden.

Leichte bis mäßig schwere Hyponatriämie

Geringgradige, asymptomatische Hyponatriämie (d. h. Serumnatrium > 121 und < 135 mEq/l) erfordert Zurückhaltung, weil kleine Anpassungen in der Regel ausreichen. Bei einer diuretikainduzierten Hyponaträmie kann das Absetzen der Therapie bereits ausreichen. Einige Patienten brauchen dennoch eine Natrium- oder Kaliumsupplementierung. Eine geringgradige Hyponaträmie, die durch eine unangemessene hypotone parenterale Flüssigkeitstherapie bei Patienten mit beeinträchtigter Fähigkeit zur Wasserausscheidung verursacht wurde, ist meist schon durch das Verändern der Flüssigkeitsgabe ausreichend therapiert.

Schwere Hyponaträmie

Bei asymptomatischen Patienten kann eine schwere Hyponaträmie (Serumnatrium < 121 mEq/l; effektive Osmolalität < 240 mOsm/kg) mit einer strengen Einschränkung der täglichen Wasseraufnahme sicher behandelt werden.

Bei Patienten mit neurologischen Symptomen (z. B. Verwirrung, Lethargie, Krampfanfälle, Koma) ist eine Therapie umstrittener. Die Diskussion betrifft im Wesentlichen die Rate und das Ausmaß der Korrektur der Hyponaträmie. Viele Experten empfehlen, dass im Allgemeinen, Serum-Natrium nicht schneller angehoben werden sollte als 1 mmol/l/h. Im Falle des Auftretens von Krampfanfällen oder bei signifikant verändertem Sinnesapparat werden allerdings Substitutionsraten von bis zu 2 mEq/l/Stunde über die ersten 2–3 Stunden vorgeschlagen. Trotzdem sollte der Anstieg in den ersten 24 Stunden 8 mEq/l betragen. Eine schnellere Korrektur birgt das Risiko der Auslösung eines osmotischen Demyelinisierungssyndroms.

Schnell einsetzende Hyponatriämie

Die akute Hyponatriämie mit bekanntem schnellem Beginn (d. h. innerhalb von <24 h) ist ein Sonderfall. Ein solches schnelles Einsetzen kann auftreten mit,

  • Akute psychogene Polydipsie

  • Die Nutzung der Freizeitdroge Ecstasy (MDMA)

  • Postoperative Patienten, die während der Operation hypotone Flüssigkeit erhalten

  • Marathonläufer

Rapid-onset Hyponatriämie ist problematisch, da die Zellen des ZNS keine Zeit hatten, einige der intrazellulären osmolaren Verbindungen zu entfernen, die benutzt werden, um intra- und extrazellulären Osmolarität auszubalancieren. Somit wird die intrazelluläre Umgebung relativ hyperton im Vergleich zu dem Serum, wodurch sich die intrazelluläre Flüssigkeit verschiebt, was schnell zu einem Hirnödem führen kann, was möglicherweise zu Hirnstamm-Herniation und Tod fortschreitet. Bei diesen Patienten ist eine schnelle Korrektur mit hypertonischer Kochsalzlösung angezeigt, selbst wenn die neurologischen Symptome gering sind (z. B. Vergesslichkeit). Wenn mehr schwere neurologische Symptomen, einschließlich Anfälle, vorhanden sind, ist eine schnelle Korrektur von Natrium durch 4 bis 6 mmol/l hypertonischer Kochsalzlösung angezeigt. Der Patient sollte auf einer Intensivstation überwacht und die Serum-Natrium-Spiegel alle 2 h aufgezeichnet werden. Nachdem der Natriumspiegel durch das ursprüngliche Ziel von 4 bis 6 mmol/l erhöht wurde, wird die Geschwindigkeit der Korrektur verlangsamt, sodass der Serum-Natrium-Spiegel von > 8 mmol/l in den ersten 24 Stunden nicht ansteigt.

Hypertone Kochsalzlösung

Eine hypertone (3%ige) Kochsalzlösung (enthält 513 mEq Natrium/l) kann verwendet werden, jedoch nur dann, wenn gleichzeitig häufige Elektrolytkontrollen (alle 2 Stunden) durchgeführt werden. In einigen Situationen kann hypertone Kochsalzlösung mit einem Schleifendiuretikum verwendet werden. Gleichungen sind verfügbar, um die Vorhersage der Natriumreaktion auf eine bestimmte Menge hypertoner Kochsalzlösung vorhersagen zu können. Diese Formeln sind jedoch nur grobe Richtlinien und verringern nicht die Notwendigkeit, die Elektrolytkonzentrationen häufig zu überwachen. So kann sich beispielsweise bei hypovolemischer Hyponatriämie der Natriumspiegel zu schnell normalisieren, wenn das Volumen ersetzt wird, und entfernt so den hypovolemischen Stimulus für die Vasopressin-Sekretion, wodurch die Nieren große Mengen Wasser ausscheiden.

Eine weitere Empfehlung beinhaltet die Verabreichung von Desmopressin 1 bis 2 mcg alle 8 h gleichzeitig mit hypertoner Kochsalzlösung. Desmopressin verhindert eine unberechenbare Wasserdiurese, die der abrupten Normalisierung von endogenem Vasopressin folgen kann, wenn die zugrunde liegende Störung, die Hyponatriämie verursacht, korrigiert wird.

Bei Patienten mit schnellem Wirkungseintritt Hyponatriämie und neurologische Symptome, eine schnelle Korrektur wird erreicht, indem 100 ml hypertonische Kochsalzlösung i.v. über 15 Minuten gegeben wird. Diese Dosis kann einmal wiederholt werden, wenn immer noch neurologische Symptome vorhanden sind.

Bei Patienten mit Krampfanfällen oder Koma, aber langsamerem Beginn einer Hyponaträmie, sollen in den ersten 4–6 Stunden Natriummengen mit einer Geschwindigkeit von 100 ml/Stunde zugeführt werden, die die Plasmawerte um 4–6 mEq/l anheben. Die hierfür erforderliche Natriummenge (in mEq) kann unter Verwendung der Natriumdefizitformel berechnet werden,

equation

wobei TBW 0,6 × Körpergewicht in kg bei Männern und 0,5 × Körpergewicht in kg bei Frauen ist.

Beispielsweise kann die erforderliche Natriummenge, die benötigt wird, um den Natriumspiegel von 106 auf 112 mEq/l bei einem 70 kg schweren Mann anzuheben, folgendermaßen berechnet werden:

equation

Wenn die Konzentration einer hypertonen Kochsalzlösung 513 mEq Natrium/l beträgt, benötigt man ungefähr 0,5 l der Lösung, um den Natriumspiegel von 106 auf 112 mEq/l anzuheben. Um zu einer Korrekturrate von 1 mmol/l/h zu führen, würde das 0,5 l Volumen über ca. 6 h infundiert.

Anpassungen können auf Basis der Serumnatriumkonzentrationen erforderlich werden, die in den ersten Stunden nach der Behandlung eng überwacht werden. Patienten mit Krampfanfällen, Koma oder anderweitig veränderten Bewusstseinszuständen brauchen eine weiterführende Behandlung, wie z. B. eine Sicherung der Atemwege mittels endotrachealer Intubationmeachnischer Beatmung und eine Benzodiazepingabe (z. B. Lorazepam 1–2 mg i.v. alle 5–10 Minuten bei Bedarf) bei Krampfanfällen.

Selektive Vasopressin-Rezeptorantagonisten

Die selektiven Vasopressin(V2)-Rezeptorantagonisten Conivaptan (IV) und Tolvaptan (oral) sind relativ neue Behandlungsmöglichkeiten für schwere oder therapieresistente Hyponatriämie. Diese Medikamente sind nicht ungefährlich, weil sie die Serumnatriumkonzentration zu schnell korrigieren können; sie sind in der Regel schwerer (< 121 mEq/l) und/oder symptomatischer Hyponatriämie vorbehalten, die einer Korrektur mit Flüssigkeitsrestriktion resistent sind. Es wird die gleiche Korrekturgeschwindigkeit wie bei Flüssigkeitsrestriktion, ≤ 10 mEq/l über 24 Stunden, verwendet. Diese Arzneimittel sollten nicht bei hypovolämischer Hyponatriämie oder bei Patienten mit Lebererkrankung oder fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung eingesetzt werden.

Conivaptan ist zur Behandlung von hypervolämischer und normovolämischer Hyponatriämie indiziert. Es erfordert eine engmaschige Überwachung des Patientenstatus, der Flüssigkeitsbilanz und der Serumelektrolyte, sodass es hospitalisierten Patienten vorbehalten ist. Nach der Initialdosis wird eine kontinuierliche Infusion über maximal 4 Tage gegeben. Es wird nicht für Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankungen empfohlen (geschätze GFR < 30 ml/min) und darf nicht bei Anurie verwendet werden. Vorsicht ist bei mittelschwerer bis schwerer Leberzirrhose geboten.

Tolvaptan ist eine 1-mal täglich einzunehmende Tablette, die bei hypervolämischer und normovolämischer Hyponatriämie indiziert ist. Eine engmaschige Überwachung wird insbesondere bei Therapiebeginn und Dosierungsänderungen empfohlen. Die Verwendung von Tolvaptan wird wegen der Gefahr der Lebertoxizität auf 30 Tage begrenzt. Tolvaptan wird nicht für Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung oder Lebererkrankungen empfohlen. Seine langfristige Wirksamkeit kann durch verstärktes Durstgefühl begrenzt werden. Eine Tolvaptaneinnahme ist auch durch die hohen Kosten begrenzt.

Beide Arzneimittel sind starke Inhibitoren von CYP3A und haben als solche multiple Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln. Andere starke CYP3A-Inhibitoren (z. B. Ketoconazol, Itraconazol, Clarithromycin, retroviralen Protease-Inhibitoren) sollte gemieden werden. Ärzte sollten die anderen vom Patienten eingenommenen Arzneimittel auf eine potenziell gefährliche Wechselwirkung mit V2 Rezeptorantagonisten vor Therapiebeginn hin prüfen.

Chronische Hyponatriämie

Patienten mit SIADH benötigen eine chronische Behandlung der Hyponatriämie. Flüssigkeitsbeschränkung allein reicht häufig nicht aus, um ein erneutes Auftreten von Hyponatriämie zu verhindern. Orale Salz (NaCl) -Tabletten können mit einer Dosis verwendet werden, die zur Behandlung einer leichten bis mittelschweren chronischen Hyponatriämie bei diesen Patienten angepasst ist.

Oraler Harnstoff ist eine sehr wirksame Behandlung bei Hyponatriämie, wird jedoch vom Patienten aufgrund seines Geschmacks schlecht toleriert. Eine neue orale Formulierung von Harnstoff wurde entwickelt, um die Schmackhaftigkeit zu verbessern.

Osmotisches Demyelinisierungssyndrom

Das osmotische Demyelinisierungssyndrom, früher zentrale pontine Myelinolyse, kann durch eine zu schnelle Korrektur einer Hyponaträmie ausgelöst werden. Die Demyelinisierung betrifft in der Regel die Pons, es können aber auch andere Regionen des Gehirns betroffen sein. Patienten mit einer Alkoholkrankheit, Unterernährung oder anderen schwächenden Krankheiten sind häufiger betroffen. Eine Dysarthrie, eine Dysphagie und schlaffe Paresen können sich nach einer hyponaträmischen Episode über mehrere Tage und Wochen entwickeln. Die klassische pontine Läsion kann sich nach dorsal ausdehnen und sensorische Bahnen in Mitleidenschaft ziehen und ein "Locked-in-Syndrom" erzeugen (ein Zustand, in dem die Patienten wach und empfindend sind, aber aufgrund einer generalisierten motorischen Lähmung nur mit vertikalen Augenbewegungen, die über den "pons" kontrolliert werden kommunizieren können). Der Schaden ist häufig irreversibel. Falls Natrium zu schnell substituiert wird (z. B. > 14 mEq/l/8 Stunden) und sich allmählich neurologische Symptome entwickeln, ist es entscheidend, so schnell wie möglich ein weiteres Ansteigen der Serumnatriumwerte zu verhindern, indem man die Zufuhr hypertoner Infusionslösung stoppt. In solchen Fällen kann die Induktion einer Hyponaträmie mittels hypotoner Flüssigkeiten die Entwicklung persistierender neurologischer Symptome mildern.

Wichtige Punkte

  • Hyponatriämie kann mit normalem, erhöhtem oder verringertem extrazellulären Flüssigkeitsvolumen einhergehen.

  • Häufige Ursachen sind Diuretikatherapie, Diarrhö, Herzinsuffizienz, Leber- und Nierenversagen.

  • Eine Hyponatriämie ist potenziell lebensbedrohlich. Durch Grad, Dauer und Symptome der Hyponatriämie wird festgelegt, wie schnell Serum-Natrium korrigiert werden soll.

  • Die Behandlung hängt vom Flüssigkeitsstatus ab, aber der Serumnatriumwert sollte immer langsam korrigiert werden—≤ 8 mEq/l über 24 Stunden, auch wenn eine relativ schnelle Korrektur von 4 bis 6 mEq/l mit hypertonischer Kochsalzlösung über die ersten paar Stunden oft notwendig ist, um schwere neurologische Symptome rückgängig zu machen.

  • Das osmotische Demyelinisierungssyndrom kann durch eine zu schnelle Korrektur einer Hyponaträmie ausgelöst werden.

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