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Ischämischer Schlaganfall

Von

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Feb 2018| Inhalt zuletzt geändert Feb 2018
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Quellen zum Thema

Bei einem ischämischen Schlaganfall stirbt Gehirngewebe ab (Hirninfarkt), weil das Gehirn aufgrund einer blockierten Arterie nicht ausreichend mit Blut und Sauerstoff versorgt wird.

  • Ein ischämischer Schlaganfall wird in der Regel durch eine Blockade in einer Arterie zum Gehirn ausgelöst, häufig durch ein Blutgerinnsel und/oder eine Fettablagerung aufgrund von Arteriosklerose.

  • Die Symptome treten plötzlich ein und können Muskelschwäche, Lähmung, ungewöhnliche Empfindungen oder Empfindungsverlust auf einer Körperseite, Sprachschwierigkeiten, Verwirrtheit, Sehstörungen, Schwindelgefühl und Verlust des Gleichgewichts und der Koordination umfassen.

  • Die Diagnose stützt sich in der Regel auf die Symptome und die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung sowie auf die bildgebenden Untersuchungen des Gehirns.

  • Zur Feststellung der Ursache des Schlaganfalls können weitere bildgebende Verfahren und Bluttests durchgeführt werden.

  • Die Behandlung kann die Verabreichung von Arzneimitteln, die Blutgerinnsel auflösen oder eine Blutgerinnung weniger wahrscheinlich machen, sowie eine Operation zur physischen Entfernung von Blutgerinnseln mit anschließender Rehabilitation umfassen.

  • Vorbeugende Maßnahmen umfassen die Kontrolle von Risikofaktoren, die Anwendung von Arzneimitteln, die die Blutgerinnungsneigung reduzieren, und zuweilen eine Operation oder Angioplastie zur Öffnung blockierter Arterien.

  • Ungefähr ein Drittel der Patienten erlangen alle oder die meisten der normalen Funktionen nach einem ischämischen Schlaganfall zurück.

Ursachen

Ein ischämischer Schlaganfall wird gewöhnlich durch eine Blockade einer Arterie ausgelöst, die das Gehirn mit Blut versorgt, meist ein Ast der inneren Halsschlagadern. Infolgedessen werden die Hirnzellen nicht mehr mit Blut versorgt und die meisten von ihnen sterben nach 4,5 Stunden ohne Blutversorgung ab.

Die Blutversorgung des Gehirns

Das Gehirn wird über zwei Paar große Arterien mit Blut versorgt:

  • Die inneren Halsschlagadern bringen Blut vom Herzen vorn über den Hals zum Gehirn

  • Die Wirbelarterien, die das Blut vom Herzen über den Nacken transportieren

Im Schädel vereinigen sich die Wirbelarterien und bilden die Schädelbasisschlagader (an der Hinterseite des Kopfes). Die inneren Halsschlagadern und die Schädelbasisschlagader teilen sich in mehrere Äste, darunter die Gehirnschlagadern. Manche Äste bilden einen Kreis von Arterien (Willis-Kreis), die die Wirbelarterien und inneren Halsschlagadern verbinden. Andere Arterien gehen von diesem Willis-Kreis wie Straßen von einem Verkehrskreisel ab. Diese Äste transportieren Blut in alle Gehirnbereiche.

Wenn die großen Arterien, die das Gehirn versorgen, verstopft sind, haben manche Menschen keine Symptome oder nur einen leichten Schlaganfall. Andere Personen mit der gleichen Blockade haben jedoch einen massiven ischämischen Schlaganfall. Warum? Ein Teil der Erklärung liegt in den Kollateralarterien. Kollateralarterien verlaufen zwischen anderen Arterien und stellen zusätzliche Verbindungen her. Diese Arterien umfassen den Willis-Kreis und Verbindungen zwischen den Arterien, die vom Kreis abgehen. Manche Menschen werden mit großen Kollateralarterien geboren, die sie vor Schlaganfällen schützen können. Wenn eine Arterie blockiert wird, fließt das Blut weiterhin durch eine Kollateralarterie und verhindert so manchmal einen Schlaganfall. Manche Personen werden mit kleinen Kollateralarterien geboren. Kleine Kollateralarterien könnten unfähig sein, dem betroffenen Bereich ausreichend Blut zuzuführen, sodass es zu einem Schlaganfall kommt.

Der Körper kann sich auch selbst vor Schlaganfällen schützen, indem er neue Arterien bildet. Wenn sich Blockaden langsam und allmählich entwickeln (wie bei Arteriosklerose), können neue Arterien rechtzeitig wachsen, um den betroffenen Bereich des Gehirns mit Blut zu versorgen und somit einen Schlaganfall zu verhindern. Wenn bereits ein Schlaganfall eingetreten ist, können neue Arterien dazu beitragen, einen zweiten Schlaganfall zu verhindern (sie können den bereits eingetretenen Schaden jedoch nicht rückgängig machen).

Die Blutversorgung des Gehirns

Häufige Ursachen

Die Blockaden werden in der Regel durch Blutgerinnsel (Thrombi) oder Stücke von Fettablagerungen (Atherome oder Plaques) aufgrund von Arteriosklerose verursacht. Solche Blockaden treten häufig folgendermaßen auf:

  • Indem sie sich in einer Arterie bilden und diese blockieren: Ein Atherom in der Wand einer Arterie kann ausreichend fetthaltiges Material ansammeln und groß genug werden, um die Arterie zu verstopfen. Auch wenn die Arterie nicht vollständig verschlossen ist, wird sie durch das Atherom verengt, so dass sich der Blutfluss verlangsamt, ähnlich dem Wasserfluss in einem verstopften Rohr. In langsam fließendem Blut bilden sich eher Blutgerinnsel. Ein großes Blutgerinnsel kann den Blutstrom durch die verengte Arterie stark genug reduzieren, dass die von dieser Arterie versorgten Hirnzellen absterben. Oder es kann sich ein Blutgerinnsel bilden und die Arterie verstopfen, wenn ein Atherom reißt (rupturiert) ( Wie Atherosklerose entsteht).

  • Durch Abwanderung von einer anderen Arterie zu einer Arterie im Gehirn: Kann sich ein Stück eines Atheroms oder ein Blutgerinnsel in der Wand einer Arterie ablösen und durch den Blutstrom wandern (und zu einem Embolus werden). Der Embolus kann sich dann in einer Arterie festsetzen, die das Gehirn versorgt, und den Blutfluss blockieren. (Embolie bezieht sich auf eine Blockade von Arterien durch Materialien, die durch den Blutstrom zu anderen Teilen des Körpers wandern.) Solche Blockaden sind dort wahrscheinlicher, wo die Arterien bereits durch Fettablagerungen verengt sind.

  • Durch Abwanderung vom Herzen ins Gehirn: Im Herz oder auf einer Herzklappe, insbesondere auf künstlichen Klappen und Klappen, die durch eine Infektion der inneren Herzmembran (Endokarditis) geschädigt worden sind, können sich Blutgerinnsel bilden. Schlaganfälle aufgrund solcher Blutgerinnsel kommen besonders häufig nach Herzoperationen vor sowie nach einem Herzinfarkt oder bei Herzklappenerkrankungen oder Herzrhythmusstörungen (Arrhythmie), insbesondere nach einem schnellen, unregelmäßigen Herzrhythmus, dem sogenannten Vorhofflimmern.

Verstopfungen und Gerinnsel: Ursachen für ischämischem Schlaganfall

Wenn eine Arterie, die Blut zum Gehirn transportiert, verstopft oder blockiert wird, kann es zu einem ischämischen Schlaganfall kommen. Die Arterien können durch Fettablagerungen (Atherome oder Plaques) aufgrund von Arteriosklerose blockiert werden. Halsschlagadern, insbesondere die inneren Halsschlagadern, sind häufige Orte für Atherome.

Arterien können auch durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) blockiert werden. Blutgerinnsel können sich auf einem Atherom in einer Arterie bilden. Blutgerinnsel können sich auch im Herzen von Personen mit einer Herzerkrankung bilden. Ein Teil des Gerinnsels könnte sich lösen und durch den Blutstrom wandern (zu einem Embolus werden). Es kann dann eine Arterie blockieren, die das Gehirn mit Blut versorgt, wie eine der Gehirnschlagadern.

Verstopfungen und Gerinnsel: Ursachen für ischämischem Schlaganfall

Abgesehen davon, dass ein Atherom reißen kann, können verschiedene Situationen die Bildung von Blutgerinnseln auslösen oder fördern und das Risiko einer Blockade durch ein Blutgerinnsel erhöhen. Hierzu gehört Folgendes:

  • Erkrankungen des Blutes: Bei bestimmten Störungen, beispielsweise bei einem Überschuss an roten Blutkörperchen (Polyzythämie), dem Antiphospholipid-Syndrom und einem hohen Homocysteinspiegel im Blut (Hyperhomocysteinämie), ist die Wahrscheinlichkeit für eine Blutgerinnselbildung erhöht. Bei Kindern kann eine Sichelzellenanämie einen ischämischen Schlaganfall auslösen.

  • Orale Verhütungsmittel: Orale Verhütungsmittel, insbesondere solche, die eine hohe Dosis Östrogen enthalten, erhöhen das Risiko für Blutgerinnsel.

Blutgerinnsel in einer Hirnarterie rufen nicht immer einen Schlaganfall hervor. Wenn sich das Gerinnsel in weniger als 15 bis 30 Minuten spontan auflöst, sterben keine Gehirnzellen ab und die Symptome der Betroffenen bilden sich zurück. In solchen Fällen spricht man von einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA).

Wenn sich eine Arterie über längere Zeit hinweg verengt, weiten sich manchmal andere Arterien (die sogenannten Kollateralarterien – Die Blutversorgung des Gehirns), um die Blutzufuhr in die Teile des Gehirns sicherzustellen, die normalerweise von der verstopften Arterie versorgt werden. Entsteht also ein Gerinnsel in einer Arterie, die Kollateralarterien ausgebildet hat, entwickeln sich möglicherweise keine Symptome.

Eine weitere häufige Ursache für ischämische Schlaganfälle ist ein lakunärer Infarkt. Bei einem lakunären Infarkt wird eine der kleinen Arterien tief im Gehirn blockiert, indem ein Teil ihrer Wand abgebaut und durch eine Mischung von Fett- und Bindegewebe ersetzt wird (Lipohyalinose). Eine Lipohyalinose unterscheidet sich von der Arteriosklerose, beide Störungen können jedoch zu einer Blockierung von Arterien führen. Lakunäre Infarkte kommen eher bei älteren Menschen mit Diabetes oder schlecht eingestelltem Bluthochdruck vor. Bei einem lakunären Infarkt wird nur ein kleiner Teil des Gehirns geschädigt, so dass die Prognose meist gut ist. Allerdings können sich im Lauf der Zeit viele kleine lakunäre Infarkte entwickeln und Probleme verursachen.

Seltenere Ursachen

Ein ischämischer Schlaganfall kann auch durch eine Störung verursacht werden, die die Blutversorgung zum Gehirn reduziert. Ein Schlaganfall kann auch eintreten, wenn eine Entzündung der Blutgefäße (Vaskulitis) oder eine Infektion (wie Herpes simplex) die zum Gehirn führenden Blutgefäße verengt. Migräne-Kopfschmerzen oder Arzneimittel wie Kokain und Amphetamine können Arterienspasmen verursachen, die die Blutgefäße zum Gehirn lange genug einengen, um einen Schlaganfall herbeizuführen.

Selten entsteht ein Schlaganfall infolge einer allgemeinen Verringerung des Blutflusses, z. B. nach hohem Blutverlust oder bei sehr niedrigem Blutdruck.

Gelegentlich kommt es auch zu einem ischämischen Schlaganfall, wenn das Gehirn normal durchblutet ist, das Blut jedoch nicht genug Sauerstoff enthält. Zu den Störungen, die den Sauerstoffgehalt des Blutes beeinträchtigen, gehören ein schwerer Mangel an roten Blutkörperchen (Anämie), Erstickung und Kohlenmonoxidvergiftung. In solchen Fällen sind die Hirnschäden gewöhnlich weit ausgedehnt (diffus) und es kommt zu einem Koma.

Manchmal kommt es vor, dass Blutgerinnsel aus einer Beinvene (tiefe Venenthrombose) oder seltener auch kleine Fettstückchen aus dem Knochenmark nach einer Beinfraktur in das Blut freigesetzt werden. Diese Blutgerinnsel und Fettstückchen wandern in der Regel ins Herz und blockieren eine Arterie in der Lunge (als Lungenembolie bezeichnet). Manchmal haben Menschen eine veränderte Öffnung (ein sog. offenes Foramen ovale) zwischen der rechten und linken oberen Herzkammer (den Atrien). Bei diesen Menschen können Blutgerinnsel und Fettstückchen durch die Öffnung hindurch gelangen, dadurch die Lunge umgehen und in die Aorta wandern (die größte Arterie im Körper). Wenn sie in Hirnarterien gelangen, kann ein Schlaganfall auftreten.

Risikofaktoren

Manche Risikofaktoren des ischämischen Schlaganfalls können bis zu einem gewissen Grad kontrolliert oder relativiert werden — beispielsweise durch Behandlung der Erkrankung, die das Risiko erhöht.

Die hauptsächlichen, veränderbaren Risikofaktoren für einen ischämischen Schlaganfall sind:

Zu den Risikofaktoren, die nicht beeinflusst werden können, gehören folgende:

  • Vorgeschichte eines Schlaganfalls

  • Höheres Alter

  • Angehörige, die einen Schlaganfall hatten

Symptome

Gewöhnlich treten die Symptome eines ischämischen Schlaganfalls plötzlich ein und sind wenige Minuten nach ihrem Beginn am schwersten, da die meisten ischämischen Schlaganfälle plötzlich eintreten, sich rasch entwickeln und innerhalb von Minuten bis Stunden zum Absterben von Hirngewebe führen. Dann stabilisieren sich die meisten Schlaganfälle und rufen kaum noch weitere Schäden hervor. Schlaganfälle, die für 2 bis 3 Tage stabil bleiben, sind komplette Schlaganfälle. Für diese Art von Schlaganfall ist eine plötzliche Blockierung durch einen Embolus die wahrscheinlichste Ursache.

In etwa 10 bis 15 Prozent der Schlaganfälle setzen sich die Schädigungen über bis zu zwei Tage fort und die Symptome verschlechtern sich, während eine stetig wachsende Menge an Hirngewebe abstirbt. Solche Schlaganfälle nennt man sich entwickelnde Schlaganfälle. Das Fortschreiten der Symptome und des Schadens erfolgt dann gewöhnlich schrittweise und ist von mehr oder weniger stabilen Phasen unterbrochen, in denen sich das betroffene Gebiet vorübergehend nicht vergrößert oder einige Verbesserungen eintreten. Solche Schlaganfälle gehen gewöhnlich auf die Bildung von Blutgerinnseln in einer verengten Arterie zurück.

Durch einen Embolus verursachte Schlaganfälle treten häufig tagsüber auf. Kopfschmerzen können das erste Symptom sein. Wird der Schlaganfall von einem Blutgerinnsel in einer verengten Arterie verursacht, tritt dies oft nachts auf und der Betroffene bemerkt ihn erst beim Aufwachen.

Es können viele verschiedene Symptome eintreten, je nachdem, welche Arterie blockiert ist und welcher Teil des Gehirns aufgrund dessen nicht mit Blut und Sauerstoff versorgt wird ( Gehirnschäden nach Gehirnregion).

Wenn von der inneren Halsschlagader abzweigende Arterien (die Blut entlang der Vorderseite des Halses zum Gehirn transportieren) betroffen sind, treten oft die folgenden Symptome ein:

  • Blindheit in einem Auge

  • Unfähigkeit, mit beiden Augen auf die gleiche Seite zu schauen

  • Ungewöhnliche Empfindungen, Schwäche oder Lähmung in einem Arm oder Bein oder auf einer Körperseite

Wenn von den Wirbelarterien abzweigende Arterien (die Blut entlang der Hinterseite des Halses zum Gehirn transportieren) betroffen sind, treten oft die folgenden Symptome ein:

  • Schwindelgefühl und Vertigo

  • Doppeltsehen oder Verlust der Sehkraft in beiden Augen

  • Allgemeine Schwäche auf einer oder beiden Seiten des Körpers

Viele andere Symptome, wie Sprachschwierigkeiten (zum Beispiel schleppende Sprache), Bewusstseinsbeeinträchtigung (wie Verwirrtheit), Koordinationsverlust und Harninkontinenz können eintreten.

Schwere Schlaganfälle können zu Stupor oder Koma führen. Außerdem können selbst leichtere Schlaganfälle dazu führen, dass man sich depressiv fühlt oder seine Emotionen nicht mehr kontrollieren kann. Zum Beispiel könnten die Betroffenen weinen oder grundlos lachen.

Bei manchen Patienten tritt zu Beginn des Schlaganfalls ein Krampfanfall auf. Auch Monate bis Jahre später können Krampfanfälle eintreten. Solche späten Krampfanfälle sind die Folge von Vernarbungen oder Material aus dem Blut, das sich in das geschädigte Hirngewebe einlagert.

Mitunter kommt es zu Fieber. Dieses kann von dem Schlaganfall oder einer anderen Erkrankung verursacht werden.

Wenn sich die Symptome, insbesondere die Bewusstseinsbeeinträchtigung, während der ersten zwei bis drei Tage verschlimmern, liegt die Ursache oft in einer Schwellung aufgrund von übermäßiger Flüssigkeit (Ödem) im Gehirn. Die Symptome klingen in der Regel innerhalb von wenigen Tagen ab, wenn die Flüssigkeit absorbiert wird. Eine solche Schwellung ist besonders gefährlich, da die Schädeldecke nicht nachgibt. Die dadurch entstehende Druckerhöhung kann eine Verschiebung des Gehirns bewirken und die Hirnfunktion weiter verschlimmern, obwohl sich der durch den Schlaganfall geschädigte Bereich nicht weiter ausbreitet. Wird der Druck sehr hoch, kann das Gehirn im Schädel nach unten gedrückt werden, durch die starren Strukturen, die das Gehirn in Kompartimente unterteilen. Die daraus resultierende Störung wird Hirnhernie genannt und kann tödlich verlaufen ( Einklemmung: das Gehirn unter Druck).

Komplikationen bei Schlaganfällen

Schlaganfälle können zu anderen Problemen (Komplikationen) führen.

  • Bei Schluckschwierigkeiten könnten die Patienten nicht genug essen, unterernährt werden und es kann zu einem Flüssigkeitsmangel kommen.

  • Nahrung, Speichel oder Erbrochenes könnte in die Lunge inhaliert (aspiriert) werden und zu Aspirationspneumonie führen.

  • Zu langes Liegen in einer bestimmten Position, ohne sich zu bewegen, kann Druckgeschwüre und Muskelschwund nach sich ziehen.

  • Da diese Patienten nicht in der Lage sind, ihre Beine zu bewegen, können sich in den tiefen Bein- und Leistenvenen Blutgerinnsel bilden (tiefe Venenthrombose).

  • Die Blutgerinnsel können sich lösen, durch den Blutstrom wandern und eine zur Lunge führende Arterie blockieren (es kommt zu einer Lungenembolie).

  • Die Betroffenen könnten Schlafschwierigkeiten haben.

Die durch einen Schlaganfall verursachten Verluste und Probleme können bei vielen Betroffenen zu Depression führen.

Diagnose

  • Untersuchung durch den Arzt

  • Computertomographie und manchmal Magnetresonanztomographie

  • Labortests, unter anderem Messung des Blutzuckerspiegels

Der Arzt kann einen ischämischen Schlaganfall meist anhand des Ablaufs und den Ergebnissen einer körperlichen Untersuchung diagnostizieren. Gewöhnlich lässt sich die blockierte Arterie im Gehirn aufgrund der Symptome identifizieren ( Schädigung bestimmter Gehirnregionen und ihre Folgen). Ist z. B. das linke Bein geschwächt oder gelähmt, so spricht das für eine Blockade einer Arterie, die den Bereich auf der rechten Seite des Gehirns versorgt, der die Muskelbewegungen des linken Beines kontrolliert.

Computertomographie (CT) wird gewöhnlich zuerst durchgeführt. Eine CT hilft, einen ischämischen Schlaganfall von einem hämorrhagischen Schlaganfall, einem Hirntumor, Abszess und anderen strukturellen Anomalien zu unterscheiden.

Der Blutzuckerspiegel wird ebenfalls gemessen, um einen niedrigen Blutzuckerspiegel (Hypoglykämie) auszuschließen, der ähnliche Symptome verursachen kann.

Falls verfügbar, könnte als Nächstes eine diffusionsgewichtete Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt werden, mit der ischämische Schlaganfälle innerhalb von Minuten nach ihrem Eintritt erkannt werden können.

Außerdem wird so schnell wie möglich ein bildgebendes Verfahren (CT-Angiographie oder Magnetresonanzangiographie) durchgeführt, um nach Blockaden in den großen Arterien zu suchen. Eine sofortige Behandlung derselben kann bisweilen die Menge des durch den Schlaganfall verursachten Gehirnschadens beschränken.

Tests zur Klärung der Ursache

Es ist wichtig, die genaue Ursache eines ischämischen Schlaganfalls herauszufinden. Ist ein Blutgerinnsel die Ursache, so kann es zu einem weiteren Schlaganfall kommen, wenn das zugrundeliegende Problem nicht behoben wird. Wenn Blutgerinnsel zum Beispiel durch einen anormalen Herzrhythmus verursacht werden, kann die Behandlung dieser Störung die Bildung neuer Blutgerinnsel und die Auslösung eines weiteren Schlaganfalls verhindern.

Folgende Tests können durchgeführt werden, um die Ursache festzustellen:

  • Elektrokardiographie (EKG), um nach Unregelmäßigkeiten im Herzschlag zu suchen.

  • Kontinuierliche EKG-Überwachung (zu Hause oder im Krankenhaus), um die Herzfrequenz und den Herzrhythmus kontinuierlich über 24 Stunden (oder mehr) aufzuzeichnen, wodurch anormale Herzrhythmen erkannt werden können, die unvorhersehbar oder nur für kurze Zeit auftreten

  • Echokardiographie zur Überprüfung des Herzens hinsichtlich Blutgerinnseln, Pump- oder strukturellen Anomalien und Klappenerkrankungen

  • Bildgebungstests – Farb-Doppler-Ultrasonographie, Magnetresonanzangiographie, CT-Angiographie oder zerebrale Angiographie (Standard) – um zu bestimmen, ob Arterien, insbesondere die inneren Halsschlagadern, blockiert oder verengt sind

  • Bluttests für Anämie, Polyzythämie, Blutgerinnungsstörungen, Vaskulitis und manche Infektionen (wie Herzklappeninfektionen und Syphilis) sowie für Risikofaktoren wie hohe Cholesterinspiegel und Diabetes

  • Drogentest auf Kokain und Amphetamine im Urin

Mit Bildgebungstests können die Ärzte bestimmen, wie stark die Halsschlagadern verengt sind, und somit das Risiko für einen weiteren Schlaganfall oder TIA einschätzen. Mit Hilfe dieser Informationen kann bestimmt werden, welche Behandlungen erforderlich sind.

Bei einer zerebralen Angiographie wird ein dünner, flexibler Schlauch (Katheter) in eine Arterie, meist in der Leiste, eingeführt, und durch die Aorta in eine Halsarterie vorgeschoben. Anschließend wird eine Substanz, die auf Röntgenaufnahmen sichtbar ist (Röntgenkontrastmittel) gespritzt, um die Arterie darzustellen. Dieser Test ist somit invasiver als andere Tests, die Bilder der Blutversorgung des Gehirns liefern. Er liefert jedoch mehr Informationen. Eine zerebrale Angiographie kann vor der chirurgischen Entfernung von Atheromen oder bei Verdacht auf Vaskulitis durchgeführt werden.

Da die CT-Angiographie weniger invasiv ist, hat sie die zerebrale Angiographie mit einem Katheter weitgehend ersetzt.

Prognose

Je früher ein Schlaganfall mit einem Medikament behandelt wird, das das Blutgerinnsel auflöst (Thrombolytikum), desto weniger schwer ist wahrscheinlich der Gehirnschaden und desto besser die Heilungschancen.

In den ersten Tagen nach einem ischämischen Schlaganfall lässt sich im Allgemeinen nicht vorhersagen, ob ein Patient eine Besserung oder eine Verschlimmerung erleben wird. Bei jüngeren Patienten und bei Patienten, bei denen rasch eine Verbesserung eintritt, ist die Wahrscheinlichkeit für eine vollständige Erholung größer.

Etwa die Hälfte der Patienten mit einseitiger Lähmung und die meisten Patienten mit weniger schweren Symptomen haben zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus einen Teil der ausgefallenen Funktionen wiedererlangt und können sich schließlich weitgehend selbst versorgen. Sie sind in der Lage, klar zu denken, und können sich einigermaßen fortbewegen, auch wenn sie den betroffenen Arm oder das Bein nur bedingt einsetzen können. Meist ist eher der Gebrauch eines Armes eingeschränkt als der eines Beines.

Ungefähr 10 Prozent der Patienten, die einen ischämischen Schlaganfall erleiden, gewinnen ihre gesamte normale Funktion zurück.

Manche Patienten sind körperlich und geistig zerstört und können sich nicht bewegen, sprechen oder normal essen.

Ungefähr 20 Prozent der Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall sterben im Krankenhaus. Dieser Anteil ist bei älteren Personen höher. Ungefähr 25 Prozent der Patienten, die sich von einem ersten Schlaganfall erholen, erleiden innerhalb von fünf Jahren einen weiteren Schlaganfall. Nachfolgende Schlaganfälle verursachen eine weitere Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit.

Die meisten Behinderungen, die nach 12 Monaten immer noch vorhanden sind, sind permanent.

Behandlung

  • Maßnahmen zur Unterstützung der Vitalfunktionen, wie der Atmung

  • Medikamente zum Auflösen eines Blutgerinnsels oder zur Senkung der Blutgerinnung

  • Bisweilen chirurgischer Eingriff oder Angioplastie mit einem Stent

  • Maßnahmen zur Behandlung von Schluckschwierigkeiten und dadurch Vorbeugung einer Aspirationspneumonie

  • Maßnahmen zur Vorbeugung von Blutgerinnseln in den Beinen

  • Rehabilitation

Menschen mit Symptomen, die einen ischämischen Schlaganfall vermuten lassen, sollten sofort eine Notfallversorgung erhalten. Eine Behandlung zur Entfernung oder Auflösung von Blutgerinnseln ist innerhalb von 4,5 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls am wirksamsten. Je früher die Behandlung beginnt, umso besser die Erholungschancen.

Die erste Priorität besteht darin, Atmung, Herzfrequenz, Blutdruck (wenn niedrig) und Temperatur des Patienten zu normalisieren. Falls erforderlich, wird ein intravenöser Zugang gelegt, um bei Bedarf Arzneimittel und Flüssigkeiten zuführen zu können. Ein Fieber könnte mit Acetaminophen, Ibuprofen oder einer Kühldecke gesenkt werden, da die Hirnschädigung bei erhöhter Körpertemperatur stärker ist.

Im Allgemeinen wird ein hoher Blutdruck nicht sofort behandelt, es sei denn, er ist extrem hoch (über 220/120 mmHg), da der Blutdruck bei einer Verengung der Arterien höher sein muss als normal, um genug Blut durch diese Arterien zum Gehirn zu befördern. Ein sehr hoher Blutdruck kann jedoch zu Schäden des Herzens, der Nieren und der Augen führen und muss gesenkt werden.

Bei einem sehr schweren Schlaganfall könnten Arzneimittel wie Mannitol verabreicht werden, um die Schwellung und den erhöhten Druck im Gehirn zu senken. Manche Patienten benötigen ein Atemgerät, um angemessen atmen zu können.

Die speziellen Behandlungen für Schlaganfall umfassen Arzneimittel zur Auflösung von Blutgerinnseln (Thrombolytika), blutgerinnungshemmende Arzneimittel (Blutgerinnungshemmer und Antikoagulanzien), gefolgt von Rehabilitation. In einigen spezialisierten Zentren werden Blutgerinnsel physikalisch aus Arterien entfernt (mechanische Thrombektomie).

Es werden Maßnahmen ergriffen, um Probleme zu vermeiden, die ein Schlaganfall verursachen kann, wie Blutgerinnsel in den Beinen und Druckgeschwüre.

Vorbeugende Maßnahmen umfassen die Kontrolle von Risikofaktoren (zum Beispiel Bluthochdruck, Diabetes und hohe Cholesterinwerte), die Anwendung von Arzneimitteln, die die Blutgerinnungsneigung reduzieren, manchmal eine Operation oder Angioplastie zur Öffnung blockierter Arterien.

Thrombolytische (fibrinolytische) Arzneimittel

Unter bestimmten Umständen wird ein Medikament namens Plasminogenaktivator (tPA) intravenös verabreicht, um Blutgerinnsel aufzulösen und den Blutfluss zum Gehirn wiederherzustellen. Da tPA eine Blutung im Gehirn und an anderen Stellen bewirken kann, sollte es bei bestimmten Gegebenheiten nicht angewendet werden:

  • Früherer hämorrhagischer Schlaganfall, Ausbuchtung (Aneurysma) in einer Arterie zum Gehirn, andere strukturelle Anomalien des Gehirns oder Hirntumor

  • Mit CT nachgewiesene Hirnblutungen

  • Ein vermuteter hämorrhagischer Schlaganfall, auch wenn das CT keinen Nachweis dafür findet

  • Blutungsneigung

  • Jüngste Blutung (Hämorrhagie) im Magen-Darm- oder Harntrakt

  • Ein jüngster Schlaganfall oder eine Kopfverletzung (innerhalb der letzten drei Monate)

  • Sehr hoher oder sehr niedriger Blutzuckerspiegel

  • Eine Infektion des Herzens (wie eine bakterielle Endokarditis)

  • Eine Spinalpunktion (Lumbalpunktion) in den letzten sieben Tagen

  • Einführen einer Nadel in eine Arterie in den letzten sieben Tagen, wenn die Arterie nicht zusammengedrückt werden kann, wenn dies zur Blutungskontrolle erforderlich ist

  • Aktuelle Anwendung von Gerinnungshemmern wie Warfarin oder Heparin, je nachdem, welchen Einfluss diese auf die Blutgerinnung hatten.

  • Großer ischämischer Schlaganfall

  • Blutdruck, der nach Behandlung mit Antihypertensiva weiterhin hoch bleibt

  • Manchmal Symptome, die rasch abklingen

  • Manchmal ein Krampfanfall bei Beginn des Schlaganfalls

  • Manchmal ein kürzlicher größerer chirurgischer Eingriff oder eine kürzliche schwere Verletzung

  • Manchmal eine Schwangerschaft

  • Manchmal ein Herzinfarkt in den letzten drei Monaten

Vor der Verabreichung von tPA wird eine CT durchgeführt, um eine Gehirnblutung auszuschließen. Um wirksam und sicher zu sein, muss die intravenöse Verabreichung von tPA innerhalb von drei Stunden nach Beginn eines ischämischen Schlaganfalls eingeleitet werden. Einige Fachleute empfehlen die Anwendung von tPA bis zu 4,5 Stunden nach Beginn eines ischämischen Schlaganfalls. Einige Gegebenheiten verbieten es jedoch, tPA im Zeitfenster zwischen 3 und 4,5 Stunden einzusetzen. Dazu gehören u. a. folgende Erkrankungen:

  • Alter über 80 Jahre

  • Anwendung von Antikoagulanzien (unabhängig von der Wirkung auf die Blutgerinnung)

  • Schwerer Schlaganfall

  • Schlaganfall und Diabetes mellitus in der Vorgeschichte

Nach 4,5 Stunden können die meisten Schäden des Gehirns nicht mehr rückgängig gemacht werden und das Blutungsrisiko überwiegt den möglichen Nutzen von tPA.

Wenn der Patient 3 bis 6 Stunden (manchmal bis zu 12 Stunden) nach Beginn des Schlaganfalls ins Krankenhaus kommt, könnte er tPA oder andere thrombolytische Arzneimittel erhalten. Das Medikament muss in diesen Situationen jedoch über einen Katheter direkt in die blockierte Arterie verabreicht werden und nicht intravenös. Für diese Behandlung (In-situ-Thrombolyse) wird ein kleiner Einschnitt in die Haut vorgenommen, gewöhnlich in der Leiste, und es wird ein Katheter in eine Arterie eingeführt. Der Katheter wird dann durch die Aorta und andere Arterien zum Blutgerinnsel vorgeschoben. Das Gerinnsel wird durch den Katheterdraht teilweise auseinandergebrochen und dann mit tPA injiziert. Diese Behandlung steht gewöhnlich nur an speziellen Schlaganfallzentren zur Verfügung.

Manchmal lässt sich jedoch schwer sagen, wann der Schlaganfall begonnen hat. Die Ärzte nehmen deshalb an, dass der Schlaganfall begonnen hat, als die Person zum letzten Mal gesund erschien. Wenn eine Person zum Beispiel mit Symptomen eines Schlaganfalls aufwacht, nehmen die Ärzte an, dass der Schlaganfall begonnen hat, als die Person zum letzten Mal wach und gesund gesehen wurde. Deshalb kann tPA nur bei wenigen Patienten nach einem Schlaganfall verwendet werden.

Statt sich nur nach der Zeit zu richten, beginnen die Ärzte in manchen Schlaganfallzentren damit, MRT und andere bildgebende Verfahren zu verwenden, um festzustellen, wie stark der Schlaganfall fortgeschritten ist. Mit diesen Tests lässt sich zeigen, wie stark der Blutfluss reduziert ist und wie viel Gehirngewebe womöglich gerettet werden kann. Dieser Ansatz (der auf der Menge des Gehirngewebes und nicht auf dem zeitlichen Aspekt basiert) ist besonders nützlich, wenn nicht sicher feststeht, wann der Schlaganfall begonnen hat—zum Beispiel, wenn der Patient morgens aufwacht und die Symptome bemerkt. Wenn die bildgebenden Verfahren zeigen, dass der Blutfluss nur zu einem gewissen Grad reduziert ist, kann durch die Behandlung mit tPA, auch noch nach 4,5 Stunden, Gehirngewebe gerettet werden. Wenn der Blutfluss jedoch stark reduziert oder sogar gestoppt wurde, kann womöglich die Behandlung nach nur einer Stunde schon das Gehirngewebe nicht mehr retten.

Mechanische Thrombektomie

Bei der mechanischen Thrombektomie werden Blutgerinnsel physikalisch entfernt. Sie wird meist dann durchgeführt, wenn ein schwerer Schlaganfall aufgetreten ist und die Behandlung mit tPA, intravenös oder über einen Katheter, unwirksam war, muss aber innerhalb von sechs Stunden nach Einsetzen der Symptome stattfinden.

Es können verschiedene Hilfsmittel verwendet werden. Beispielsweise kann ein Stent-Retriever zum Einsatz kommen, der einem winzigen Drahtkäfig ähnelt. Er kann an einen Katheter angebracht und durch einen Schnitt, meist in der Leiste, zum Blutgerinnsel vorgeschoben werden. Der Käfig wird geöffnet und um das Blutgerinnsel geschlossen und dann durch einen großen Katheter entfernt. Wenn die mechanische Thrombektomie mit einem Stent-Retriever innerhalb von sechs Stunden nach Beginn des Schlaganfalls durchgeführt wird, kann dies die Ergebnisse bei Patienten mit großen Blockade dramatisch verbessern. Dieses Verfahren kommt nur in Schlaganfallzentren zum Einsatz.

Blutgerinnungshemmer und Antikoagulanzien

Wenn thrombolytische Arzneimittel nicht verwendet werden können, erhalten die meisten Patienten Aspirin (einen Blutgerinnungshemmer), sobald sie ins Krankenhaus kommen. Blutgerinnungshemmer bewirken, dass die Plättchen sich weniger wahrscheinlich verklumpen und Blutgerinnsel bilden. (Blutplättchen sind winzige zellähnliche Partikel im Blut, die bei einer Beschädigung der Blutgefäße die Gerinnung unterstützen.)

Wenn sich die Symptome trotz anderer Behandlungen scheinbar verschlechtern, kommen Antikoagulanzien wie Heparin und Warfarin zum Einsatz. Sie können auch bei bestimmten Arten von Schlaganfällen verwendet werden (zum Beispiel solche, die durch Vorhofflimmern verursacht werden). Antikoagulanzien hemmen Proteine im Blut, die seine Gerinnung unterstützen (Gerinnungsfaktoren).

Nach der Verabreichung eines Thrombolytikums warten die Ärzte gewöhnlich mindestens 24 Stunden, bevor Blutgerinnungshemmer oder Antikoagulanzien eingeleitet werden, da diese Arzneimittel zu einem bereits erhöhten Risiko einer Hirnblutung beitragen. Patienten mit unkontrolliert hohem Blutdruck oder Patienten, die einen hämorrhagischen Schlaganfall erlitten haben, werden nicht mit Antikoagulanzien behandelt.

Die Langzeitbehandlung eines Schlaganfalls besteht in der Regel aus Aspirin und anderen Blutgerinnungshemmern zur Reduzierung des Risikos für Blutgerinnsel und daraus resultierenden weiteren Schlaganfällen. Wenn der Patient allergisch auf Aspirin ist, kann ein anderer Thrombozytenaggregationshemmer namens Clopidogrel verabreicht werden. Bei einem leichteren Schlaganfall können Clopidogrel und Aspirin zusammen gegeben werden. Wird diese Kombination innerhalb von 24 Stunden nach Einsetzen der Symptome verabreicht, kann sie bezüglich der Reduzierung des Schlaganfallrisikos wirksamer sein als Aspirin allein, allerdings nur in den ersten drei Monaten nach dem Schlaganfall. Später zeigt die Kombination keinen Vorteil gegenüber der alleinigen Aspiringabe. Zudem erhöht sich bei kombinierter Anwendung von Clopidogrel und Aspirin das Blutungsrisiko etwas.

Patienten mit Vorhofflimmern oder einer Herzklappenerkrankung erhalten Antikoagulanzien (wie Warfarin) anstelle von Blutgerinnungshemmern, die die Bildung von Blutgerinnseln im Herzen nicht zu verhindern scheinen. Gelegentlich erhalten Patienten mit hohem Risiko für einen weiteren Schlaganfall Aspirin und einen Blutgerinnungshemmer.

Mitunter werden anstelle von Warfarin die neuen Blutgerinnungshemmer Dabigatran, Apixaban und Rivaroxaban angewendet. Diese neueren Antikoagulanzien sind bequemer in der Anwendung, da bei ihnen, im Gegensatz zu Warfarin, keine regelmäßige Überwachung mittels Bluttests erforderlich ist, um die Blutgerinnungsgeschwindigkeit zu bestimmen. Auch haben Nahrungsmittel keinen Einfluss auf sie und eine Wechselwirkung mit anderen Medikamenten ist unwahrscheinlich. Die neuen Antikoagulanzien haben auch ein paar Nachteile. Dabigatran und Apixaban müssen zweimal täglich eingenommen werden. (Warfarin nur einmal am Tag.) Auch dürfen keine Dosen ausgelassen werden, um die Wirksamkeit sicherzustellen und die neueren Medikamente sind erheblich teurer als Warfarin.

Operation

Nach Beendigung eines ischämischen Schlaganfalls könnte eine chirurgische Entfernung der Fettablagerungen (Atherome oder Plaques) aufgrund einer Arteriosklerose oder von Blutgerinnseln (Endarteriektomie) in einer inneren Halsschlagader durchgeführt werden ( Die Blutversorgung des Gehirns). Dieses Verfahren namens Karotis-Endarteriektomie kann unter folgenden Umständen helfen:

  • Der Schlaganfall war die Folge einer Verengung der Halsschlagader um mehr als 70 Prozent (mehr als 60 Prozent bei Patienten mit transitorischer ischämischer Attacke).

  • Von der betroffenen Arterie versorgtes Hirngewebe ist nach dem Schlaganfall weiterhin funktionsfähig.

  • Die Lebenserwartung des Patienten beträgt mindestens 5 Jahre.

Bei solchen Patienten könnte eine Karotis-Endarteriektomie das Risiko für weitere Schlaganfälle reduzieren. Sie stellt auch die Blutversorgung zum betroffenen Bereich wieder her, kann Funktionsverluste jedoch nicht wiederherstellen, da etwas Hirngewebe abgestorben ist.

Eine Karotis-Endarteriektomie wird unter Vollnarkose durchgeführt. Der Chirurg legt einen Schnitt im Halsbereich der Arterie, die die Blockade enthält, sowie einen Schnitt in die Arterie. Die Blockade wird entfernt und die Schnitte werden geschlossen. Der Hals könnte einige Tage lang weh tun und Schlucken könnte schwierig sein. Die meisten Patienten bleiben für ein oder zwei Tage im Krankenhaus. Für ungefähr 3 Wochen sollten keine schweren Gegenstände gehoben werden. Nach ein paar Wochen können die Patienten ihre normalen Aktivitäten wiederaufnehmen.

Eine Karotis-Endarteriektomie kann einen Schlaganfall auslösen, weil sich durch die Operation Blutgerinnsel oder andere Materialien lösen können, die dann ins Blut gelangen und eine Arterie verstopfen. Nach einer Operation ist das Schlaganfallrisiko jedoch für mehrere Jahre niedriger als bei einer Behandlung mit Arzneimitteln.

Die Patienten sollten einen Chirurgen finden, der Erfahrung mit dieser Operation und eine niedrige Rate von schwerwiegenden Komplikationen nach der Operation hat (wie Herzinfarkt, Schlaganfall und Tod). Wenn kein geeigneter Chirurg gefunden werden kann, können die Risiken der Endarteriektomie die erwarteten Vorteile überwiegen.

Stents

Wenn eine Endarteriektomie zu gefährlich ist, kann ein weniger invasives Verfahren durchgeführt werden: Mithilfe eines Katheters kann eine Drahtgitterröhre (Stent) mit einem Schirmfilter an der Spitze in die teilweise blockierte Halsschlagader platziert werden. Sobald der Stent an seinem Platz ist, dehnt er sich aus, um die Arterie offen zu halten. Der Filter fängt die Stücke auf, die bei diesem Verfahren abbrechen können, und wird entfernt, sobald sich der Stent in Position befindet.

Nach der Verabreichung eines Lokalanästhetikums wird der Katheter durch einen kleinen Einschnitt in eine große Arterie in die Leiste oder in den Arm eingeführt und zur inneren Halsschlagader vorgeschoben. Eine auf Röntgenbildern sichtbare Substanz (Röntgenkontrastmittel) wird injiziert und es werden Röntgenaufnahmen gemacht, sodass der verengte Bereich lokalisiert werden kann. Nach der Platzierung des Stents werden Filter und Katheter entfernt. Die Patienten bleiben während dieses gewöhnlich 1 bis 2 Stunden dauernden Verfahrens wach.

Das Verfahren scheint so sicher zu sein wie eine Endarteriektomie und zur Vermeidung von Schlaganfällen und Tod fast genauso wirksam.

Statine

Statine sind Arzneimittel, die den Spiegel von Cholesterin und anderen Fetten (Lipiden) senken. Sie werden häufig verabreicht, wenn ein Schlaganfall auf die Einlagerung von Fettpartikeln in einer Arterie zurückzuführen ist. Eine solche Therapie kann dabei helfen, einen erneuten Schlaganfall zu verhindern.

Behandlung von Problemen im Zusammenhang mit Schlaganfällen

Es werden frühzeitig Maßnahmen zur Vermeidung von Aspirationspneumonie und Druckgeschwüren eingeleitet.

Unter die Haut injiziertes Heparin kann verabreicht werden, um eine tiefe Venenthrombose zu verhindern.

Die Patienten werden sorgfältig überwacht, um zu bestimmen, ob Speiseröhre, Blase und Darm funktionieren.

Häufig müssen andere Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, anormale Herzrhythmen und Lungeninfektionen behandelt werden. Hoher Blutdruck wird häufig erst dann behandelt, wenn sich der Schlaganfall stabilisiert hat.

Da ein Schlaganfall häufig Stimmungsveränderungen verursacht, insbesondere Depressionen, sollten die Angehörigen oder Freunde den Arzt informieren, wenn der Patient depressiv erscheint. Eine Depression kann mit Antidepressiva und Psychotherapie behandelt werden.

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