Tiefe Venenthrombose (TVT)

Venen können bei Operationen oder bei einer Verletzung von Arm und Bein, durch Spritzen reizender Stoffe, Entzündung oder bestimmte Erkrankungen wie z. B. Endangiitis obliterans verletzt werden. Auch Gerinnsel können die Venen angreifen; dadurch wird es wahrscheinlicher, dass sich noch ein zweites Gerinnsel bildet.

Manche Erkrankungen wie z. B. Krebs oder genetisch bedingte Blutgerinnungsstörungen können zu einer unerwünschten Blutgerinnung führen. Manche Medikamente, darunter orale Kontrazeptiva, Östrogentherapie oder Arzneimittel, die wie Östrogen wirken (z. B. Tamoxifen und Raloxifen), können zu einer schnelleren Blutgerinnung führen. Rauchen erhöht ebenfalls die Gerinnungsneigung des Blutes. Manchmal ist die Gerinnungsneigung nach einer Geburt oder einer Operation verstärkt. Bei älteren Erwachsenen führt Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) oft zu einer verstärkten Gerinnungsneigung und kann daher eine tiefe Venenthrombose begünstigen.

Bei längerer Bettruhe und in anderen Situationen, wenn die Beine nicht normal bewegt werden, verlangsamt sich der Blutkreislauf, weil die Person liegt und sich die Wadenmuskeln nicht zusammenziehen und das Blut in Richtung Herz pressen. So kann sich beispielsweise bei Menschen nach einem Herzinfarkt oder einer schweren Erkrankung (wie Herzinsuffizienz, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung [COPD] oder Schlaganfall) und anschließendem mehrtägigen Krankenhausaufenthalt ohne ausreichende Bewegung der Beine oder bei Menschen mit Lähmung von Beinen und Unterkörper (Querschnittslähmung) eine tiefe Venenthrombose entwickeln. Tiefe Venenthrombosen können nach größeren Operationen entstehen, insbesondere Becken-, Hüft- oder Knieoperationen. Eine Thrombose kann sogar bei gesunden Menschen auftreten, die lange Zeit sitzen, z. B. bei langen Fahrten oder Flügen; jedoch passiert dies selten in diesem Zusammenhang und meistens bei Personen mit anderen Risikofaktoren.

Bei Menschen mit tiefer Venenthrombose kann sich ein Blutgerinnsel in der betreffenden Beinvene lösen. Ein sich lösendes Gerinnsel wird als Embolus bezeichnet. Der Embolus kann durch die Blutbahn wandern, durch das Herz und in die Lunge, wo er sich in einem Blutgefäß festsetzt und so den Blutfluss zu einem Abschnitt der Lunge verhindert. Diese Blockade wird als Lungenembolie bezeichnet und kann in Abhängigkeit von der Größe des Embolus und der Größe der blockierten Lungenarterie tödlich sein. Generell sind nur Thromben in tiefen Venen potenziell gefährlich, wenn sie sich lösen und zur Lunge wandern; die kleinen Blutgerinnsel einer oberflächlichen Venenthrombose werden in der Regel nicht zu einem Embolus.

Blutgerinnsel in Beinen und Becken werden eher zu Emboli als Blutgerinnsel in den Armen, vielleicht weil die Pumpwirkung der Waden- und Beinmuskeln sie lösen kann.

Die Konsequenzen einer Lungenembolie hängen von der Größe und Zahl der Emboli ab:

• Ein kleiner Embolus verschließt vielleicht eine kleine Arterie in der Lunge und zerstört nur wenig Lungengewebe (Lungeninfarkt).

• Ein großer Embolus im Lungenkreislauf kann jedoch das Blut, das aus der rechten Herzseite zur Lunge fließt, nahezu komplett blockieren und damit zu niedrigem Blutdruck und einem niedrigen Sauerstoffgehalt führen und in der Folge rasch zum Tod führen.

Große Emboli treten nicht häufig auf, doch eine tiefe Venenthrombose ist ein Grund zur Besorgnis und kann unbehandelt zu solch einem großen Embolus führen.

Es können mehrere Emboli auftreten. Mehrere Emboli dringen typischerweise in verschiedene Abschnitte der Lunge ein.

Manchmal haben Menschen eine veränderte Öffnung zwischen der rechten und linken oberen Herzkammer (den Atrien). Diese wird als offenes Foramen ovale bezeichnet. Liegt diese Öffnung vor, kann ein Embolus in den arteriellen Kreislauf eintreten und eine Arterie in einem anderen Körperteil blockieren, wie z. B. das Gehirn, wo er einen Schlaganfall auslösen kann.

Manche Gerinnsel heilen ab, indem sie sich in Narbengewebe umwandeln, das die Venenklappen beschädigen kann. Die beschädigten Klappen verhindern die normale Venenfunktion, ein Zustand, der chronisch-venöse Insuffizienz genannt wird. Bei dieser Erkrankung sammelt sich Flüssigkeit an (ein als Ödem bezeichneter Zustand) und der Knöchel und manchmal der Unterschenkel schwellen an. Die Haut kann sich schuppen und kann jucken und bei heller Haut rötlichbraun oder bei dunkler Haut violett und/oder braun erscheinen. Manchmal können sich offene Geschwüre (Ulzera) am Bein, Knöchel oder Fuß bilden.

In seltenen Fällen bewirkt ein sehr großes Blutgerinnsel im Bein ein so starkes Anschwellen, dass der Blutfluss im Bein blockiert wird. Das Bein wird blass oder blau und schmerzt extrem. Wundbrand (totes Gewebe) kann sich ausbilden, wenn die Durchblutung nicht wiederhergestellt wird.

Bei venösen Blutgerinnseln kann es zu Infektionen kommen; dies ist allerdings selten. Auf eine Mandelentzündung kann eine bakterielle Infektion der inneren Drosselvene (Halsvene) und des umliegenden Gewebes im Hals (eitrige Thrombophlebitis der Drosselvene oder Lemierre-Syndrom genannt) folgen. Nach der Geburt können sich Blutgerinnsel im Becken bilden und diese können sich infizieren und zu Fieber führen. Eine Infektion und ein Gerinnsel in einer oberflächlichen Vene, eine sogenannte eitrige oder septische Thrombophlebitis, tritt in der Regel durch das Legen eines intravenösen Zugangs auf.

Antikoagulanzien werden manchmal auch Blutverdünner genannt. Sie verringern die Gerinnungsfähigkeit des Blutes, womit sie die Bildung neuer Blutgerinnsel und das Größerwerden von bestehenden Blutgerinnseln verhindern können. Sie lösen Blutgerinnsel, die sich bereits gebildet haben, nicht auf. Fast alle Patienten mit tiefer Venenthrombose erhalten Antikoagulanzien. Diese erhöhen jedoch das Blutungsrisiko, sowohl für innere als auch äußere Blutungen. Daher berücksichtigen Ärzte das individuelle Blutungsrisiko, wenn sie bestimmte Antikoagulanzien zur Behandlung von Blutgerinnseln empfehlen.

Ärzte wenden in der Regel injizierbares Heparin (entweder niedermolekulares Heparin wie Enoxaparin oder normales „unfraktioniertes“ Heparin) oder Fondaparinux, das auch als Spritze unter die Haut (subkutan) verabreicht wird, an, gefolgt von einer längeren Behandlung mit einem Antikoagulans, das über den Mund eingenommen werden kann. Die injizierbaren Medikamente wirken sofort. In manchen Fällen setzen Patienten die Anwendung des injizierbaren Medikaments fort und fangen gar keine Behandlung mit Medikamenten zum Einnehmen an.

Wenn Medikamente zum Einnehmen verwendet werden, können das direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) (unter anderem Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban und Dabigatran) oder Warfarin sein. Die Wirkung von DOAK und Warfarin ist gleich gut. Allerdings sind für Warfarin regelmäßige Bluttests notwendig, um seine Wirksamkeit zu überwachen, und oftmals dauert es länger, bis die Wirkung von Warfarin einsetzt. DOAK sind hingegen im Allgemeinen teurer. Bei Patienten, bei denen man davon ausgeht, dass die Gerinnsel mit Krebs zusammenhängen, wird die Anwendung von injizierbaren Medikamenten oder eines DOAK Warfarin vorgezogen. Bevor die Behandlung mit manchen DOAK begonnen werden kann, müssen Patienten mehrere Tage mit den injizierbaren Medikamenten behandelt werden.

Die Wirkung von DOAK auf das Blut ist vorhersehbarer als die Wirkung von Warfarin. Bei Personen, die DOAK anwenden, müssen daher nicht regelmäßig Bluttests zur Anpassung der Dosis durchgeführt werden. Außerdem führen DOAK in der Regel zu weniger Vorfällen von schweren Blutungen als Warfarin. Durch DOAK verursachte Blutungen sind jedoch gegebenenfalls schwerer zu stillen, da die Gegenmittel für diese Medikamente nicht so leicht erhältlich sind wie die für Warfarin.

Bei Warfarin dauert es einige Tage, bis die volle Wirkung erreicht ist, und man muss mit der Anwendung beginnen, während man noch das injizierbare Antikoagulans erhält. Sobald Warfarin seine Wirksamkeit erreicht hat, wird das injizierbare Medikament abgesetzt.

Bei Personen, die Warfarin einnehmen, muss das Blut regelmäßig untersucht werden, um den Antikoagulationsgrad ihres Bluts zu überprüfen. Der Arzt verwendet das Ergebnis des Bluttests zur Anpassung der Warfarin-Dosis. Die Bluttests werden in der Regel ein bis zweimal wöchentlich für ein oder zwei Monate durchgeführt, danach alle vier bis sechs Wochen.

Viele unterschiedliche Medikamente und Nahrungsmittel wirken sich darauf aus, wie der Körper Warfarin abbaut (siehe auch Arzneimittel-Wechselwirkungen). Einige Medikamente und Nahrungsmittel beschleunigen den Abbau und machen Warfarin dadurch weniger effektiv und erhöhen das Risiko eines weiteren Blutgerinnsels. Andere Medikamente und Nahrungsmittel verlangsamen den Abbau und machen Warfarin so effektiver, aber es kann auch leichter zu Blutungen kommen. Manche Menschen sind auch empfindlicher gegenüber Warfarin; bei ihnen sind ggf. Warfarin-Empfindlichkeitstests notwendig, um den Ärzten bei der Anpassung der Dosierung zu helfen.

Die Dauer der Behandlung mit den Antikoagulanzien (mit DOAK, Warfarin oder einem injizierbaren Medikament) ist je nach Höhe des Risikos unterschiedlich. Wenn die tiefe Venenthrombose eine konkrete Ursache hat (z. B. Operation oder Absetzen eines Medikaments), werden die Antikoagulanzien in der Regel 3 bis 6 Monate lang angewendet. Wenn keine spezifische Ursache gefunden wird, ist es keine vorübergehende Ursache (z. B. eine Blutgerinnungsstörung); wenn die Betroffenen mindestens zweimal an einer tiefen Venenthrombose litten, wenden diese Personen Antikoagulanzien in der Regel längerfristig an (manchmal den Rest ihres Lebens).

Übermäßige Blutungen, die lebensbedrohlich sein können, sind die häufigste Komplikation bei der Gabe von Antikoagulanzien. Zu den Risikofaktoren für übermäßige Blutungen gehören ein Alter von 65 Jahren und

• ein kürzlich aufgetretener Herzinfarkt, kürzlich aufgetretener Schlaganfall oder kürzlich aufgetretene Blutungen im Verdauungstrakt.

• Diabetes

• Nierenversagen

• Niedrige Blutplättchenzahl (weil Blutplättchen bei der Blutgerinnung helfen)

• Krebs

Menschen, die Warfarin nehmen, können Vitamin K, Plasmatransfusionen (die Gerinnungsfaktoren enthalten) oder ein Prothrombinkomplex-Konzentrat zur Umkehrung der Wirkung von Warfarin und zur Blutstillung verschrieben bekommen. Menschen, die Heparin nehmen, können Protamin erhalten, das die Wirkung teilweise umkehrt.

Menschen, die bestimmte DOAK nehmen, können Andexanet alfa oder ein Prothrombinkomplex-Konzentrat zur Umkehr der Wirkung der DOAK und zur Blutstillung verschrieben bekommen.

In sehr seltenen Fällen wird als Alternative zu Antikoagulanzien ein Filter (früher Schirm genannt) in eine große Vene zwischen dem Herzen und dem von der tiefen Venenthrombose betroffenen Bereich eingesetzt, in der Regel in die untere Hohlvene. Die untere Hohlvene ist eine große Vene, die das Blut aus der unteren Körperhälfte zum Herzen zurückführt. Der Filter kann Emboli auffangen, bevor sie die Lunge erreichen.

Im Gegensatz zu Antikoagulanzien verhindern Filter jedoch nicht die Bildung neuer Blutgerinnsel. Die Filter werden häufig nur bei Menschen eingesetzt, die keine Antikoagulanzien anwenden können.

Vena-cava-Filter: eine Möglichkeit zur Vorbeugung einer Lungenembolie, wenn eine Behandlung mit Antikoagulanzien nicht möglich ist

Bei Menschen mit tiefer Venenthrombose kann sich ein Blutgerinnsel in der betreffenden Beinvene lösen und mit dem Blutkreislauf wandern. Ein sich lösendes Gerinnsel wird als Embolus bezeichnet. Der Embolus gelangt zum Herzen, durch den rechten Vorhof und die Herzkammer in eine der Lungenarterien, die das Blut zur Lunge transportieren. Das Gerinnsel kann sich in einer Arterie einer Lunge festsetzen und den Blutfluss blockieren, was eine Lungenembolie bewirkt. Eine Lungenembolie kann je nach der Größe des Embolus und der Größe der verschlossenen Arterie lebensbedrohlich sein. Um einer Lungenembolie vorzubeugen, setzt der Arzt normalerweise Medikamente ein, die die Blutgerinnung einschränken (Antikoagulanzien oder Blutverdünner). Manchen Menschen kann aber auch empfohlen werden, sich einen Filter vorübergehend oder dauerhaft in die untere Hohlvene (Vena cava inferior) einsetzen zu lassen. Die untere Hohlvene ist eine große Vene, die das Blut aus der unteren Körperhälfte zum Herzen zurückführt. Der Filter wird typischerweise empfohlen, wenn Antikoagulanzien nicht verwendet werden können – z. B. wenn eine Person gleichzeitig unter Blutungen leidet. Der Filter kann die Emboli auffangen, bevor sie das Herz erreichen, lässt das Blut aber ansonsten ungehindert passieren. Die abgefangenen Emboli lösen sich manchmal von selbst wieder auf. Diese Filter beseitigen das Risiko von Embolien nicht ganz. Manchmal werden andere Venen in den Beinen größer und, Blut und Emboli können über sie den Filter dann umgehen. Außerdem können sich die Filter lösen und durch ein Gerinnsel blockiert werden. Filter sind bei der Vorbeugung vor Lungenembolien viel weniger effektiv als Antikoagulanzien.

Ärzte nutzen nur gelegentlich intravenöse Medikamente wie z. B. Alteplase, um venöse Blutgerinnsel aufzulösen. Diese Medikamente (auch Thrombolytika, Fibrinolytika oder blutgerinnselauflösende Medikamente genannt) können Patienten mit vielen Blutgerinnseln verabreicht werden. Werden diese Medikamente angewendet, wird bei den Patienten in der Regel ein Katheter in eine Vene eingeführt, damit das Medikament direkt zum Gerinnsel gebracht werden kann. Blutgerinnselauflösende Medikamente bergen ein höheres Risiko für Blutungskomplikationen.

Manchmal werden gerinnungslösende Medikamente in Kombination mit mechanischen Methoden zur Entfernung angewendet, wenn große Gerinnsel im oberen Bein vorliegen. In solchen Fällen kann ein kleiner flexibler Schlauch (Katheter) in die verschlossene Vene eingeführt, so viel Gerinnsel wie möglich mit einem Instrument entfernt und dann ein gerinnungslösendes Medikament über den Katheter verabreicht werden.

Bei einer Lungenembolie besteht die Behandlung meist aus Sauerstoff (üblicherweise über eine Gesichtsmaske oder Nasensonde verabreicht), schmerzstillenden Mitteln und Antikoagulanzien. Bei einer lebensbedrohlichen Lungenembolie werden gerinnungslösende Medikamente angewendet oder der Embolus wird operativ entfernt.

In vielen Fällen erholen sich die Venen nie vollständig nach einer tiefen Venenthrombose. Unterhalb des Knies getragene elastische Kompressionsstrümpfe können hilfreich sein, wenn es zu einer chronisch-venösen Insuffizienz kommt. Die Behandlung dieser Erkrankung und die gegebenenfalls damit verbundenen schmerzhaften Hautgeschwüre (Ulcus cruris venosum) werden im Abschnitt zum postthrombotischen Syndrom besprochen.