Lungenembolie (LE)

Der plötzliche Verschluss einer Lungenarterie wird nicht nur durch Blutgerinnsel verursacht. Auch andere Substanzen können einen Embolus bilden.

• Bei einem Knochenbruch oder einer Knochenoperation kann Fett aus dem Knochenmark in den Blutkreislauf gelangen und einen Embolus bilden. Manchmal kann sich Fett auch bei Eingriffen wie Liposuktion und Fetttransplantation ablösen.

• Fruchtwasser kann während einer komplizierten Geburt in die Beckenvenen gepresst werden und einen Embolus bilden.

• Krebszellen können ebenfalls als Klumpen in den Blutkreislauf gelangen und einen Embolus bilden.

• Luftblasen können eine Embolie verursachen, wenn über einen Zentralvenenkatheter versehentlich Luft in den Blutkreislauf gelangt. Luftembolien können auch bei einem chirurgischen Eingriff an einer Vene (beispielsweise beim Entfernen eines Blutgerinnsels) entstehen. Ein zusätzliches Risiko besteht beim Tauchen (da sich Stickstoff in Blut und Geweben in erhöhter Konzentration durch hohen Druck löst, der Druck sinkt; dies wird als Dekompressionskrankheit bezeichnet).

• Auch infektiöses Material kann einen Embolus bilden und in die Lunge gelangen. Dafür verantwortlich sind u. a. intravenös verabreichte illegale Drogen oder Medikamente, bestimmte Infektionen der Herzklappen und Venenentzündungen mit Bildung von Blutgerinnseln und Infektionen (septische Thrombophlebitis).

• Körperfremde Substanzen gelangen in der Regel durch das intravenöse Einspritzen von anorganischen Materialien, wie etwa Talk oder Quecksilber bei Drogenabhängigen, in den Blutkreislauf, wo sie einen Embolus bilden und in die Lungen vordringen können.

• Medizinischer Knochenzement kann gelegentlich nach einem Verfahren namens Vertebroplastie in den Blutkreislauf gelangen.

Bei einem Lungeninfarkt wird das Lungengewebe nicht ausreichend durchblutet und mit Sauerstoff versorgt und stirbt aufgrund einer Verstopfung in einem Blutgefäß der Lunge durch eine Lungenembolie ab. Die Symptome eines Lungeninfarkts entwickeln sich innerhalb von Stunden. Bei einem Lungeninfarkt kann es zu Husten mit blutigem Auswurf, stechenden Schmerzen im Brustkorb beim Einatmen und manchmal auch Fieber kommen. Die Infarktsymptome halten oft einige Tage an, werden aber in der Regel von Tag zu Tag schwächer.

Bei diesen seltenen Fällen mit wiederkehrenden Emboli kann der Blutdruck in den Blutgefäßen der Lunge wiederholt ansteigen (sogenannte pulmonale Hypertonie), was zu chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie führt. Der Anstieg im Blutdruck kann zu Symptomen wie Kurzatmigkeit, Schwäche und Anschwellen der Knöchel oder Beine, die über Wochen, Monate oder Jahre hinweg zunehmend stärker werden, führen.

In sehr seltenen Fällen können auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs die Blutgefäße leicht verändert sein und auch Anzeichen eines Lungeninfarkts aufweisen. Doch viel häufiger sind die Aufnahmen ganz unauffällig, und selbst wenn Veränderungen sichtbar sind, geben sie keine Anhaltspunkte für eine sichere Diagnose.

Auf einem Elektrokardiogramm (EKG) können manchmal Auffälligkeiten zu sehen sein, welche die Diagnose einer Lungenembolie unterstützen oder auf diese zwar hindeuten, sie jedoch nicht bestätigen können.

Der Sauerstoffspiegel im Blut wird mit einem Sensor an der Fingerspitze gemessen (Pulsoximetrie). Da eine Lungenembolie die Lungenarterien blockiert, kann der Sauerstoffgehalt im Blut niedrig sein. Manchmal wird auch eine Blutprobe aus einer Arterie entnommen und die Konzentration von Sauerstoff und anderen Gasen bestimmt.

Zunächst wird aufgrund verschiedener Informationen die Wahrscheinlichkeit bestimmt, dass eine Lungenembolie vorliegt. Dazu zählen das individuelle Risiko einer Lungenembolie, der Schweregrad der Symptome und die Ergebnisse früherer Tests (wie eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und Sauerstoffgehalt des Blutes). Wichtig ist, dass eine Lungenembolie als unwahrscheinlich angesehen wird, wenn es gar keine Risikofaktoren gibt.

Wenn eine Lungenembolie unwahrscheinlich scheint, wird typischerweise ein Bluttest zur Messung einer Substanz namens D‑Dimer durchgeführt. Dieser Test kann der einzige notwendige Test sein, wenn eine Lungenembolie als unwahrscheinlich erscheint. Wenn der D-Dimer-Spiegel normal ist, dann ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine Lungenembolie vorliegt, äußerst gering. Auch wenn ein geringer D-Dimer-Wert bedeutet, dass das Vorliegen einer Lungenembolie unwahrscheinlich ist, heißt das nicht unbedingt, dass bei einem hohen Spiegel eine Lungenembolie wahrscheinlich ist. Andere Störungen, wie eine Infektion oder Verletzung, können ebenfalls einen hohen D-Dimer-Spiegel bewirken, sodass zur Diagnosebestätigung zusätzliche Tests notwendig sind.

Laboruntersuchung

D-Dimer-Test

Wenn das Vorliegen einer Lungenembolie wahrscheinlich oder wenn das Ergebnis des D-Dimer-Tests auffällig ist, werden weitere Tests durchgeführt, darunter einer oder mehrere der folgenden:

• Computertomografische (CT) Angiografie

• Lungenventilations- und Lungenperfusionsszintigrafie

• Ultraschalluntersuchung der Beine

Die CT-Angiografie ist eine Art CT-Aufnahme. Sie ist besonders bei großen Gerinnseln eine schnelle, nichtinvasive und ziemlich präzise Methode. Bei diesem Test wird ein Kontrastmittel in eine Vene gespritzt. Dieses Kontrastmittel gelangt über die Pulmonalarterien in die Lunge, wo mit einem CT-Scanner das Blut in den Arterien sichtbar gemacht wird, um beurteilen zu können, ob eine Lungenembolie den Blutfluss blockiert. Die CT-Angiografie ist das am häufigsten genutzte bildgebende Verfahren zur Diagnose von Lungenembolien. Die Größe des Herzens kann ebenfalls darauf hinweisen, wie stark das Herz belastet wird.

Eine Lungenventilations-/Lungenperfusionsszintigraphie ist nichtinvasiv und ziemlich zuverlässig, dauert aber länger als ein CT-Scan. Ein Lungenventilations-/Lungenperfusionsscan besteht eigentlich aus zwei Scans, einer, der die Atmung misst (Beatmung) und einer, der den Blutfluss misst (Perfusion). Die Tests werden in der Regel zusammen durchgeführt, können aber auch separat durchgeführt werden.

Bei einem Lungenperfusionsscan wird eine geringe Menge eines radioaktiven Stoffes in eine Vene gespritzt, von wo aus die Substanz über die Pulmonalarterien in die Lunge gelangt und deren Durchblutung sichtbar macht. Unauffällige Perfusionsbefunde schließen eine Lungenembolie aus. Auffällige Scanbefunde sprechen für eine Lungenembolie, können aber auch auf andere Erkrankungen hinweisen. Die Lungenperfusionsszintigrafie wird manchmal durchgeführt, wenn Nierenprobleme vorliegen, die die Anwendung einer CT-Angiografie verhindern, da das für die CT verwendete Kontrastmittel die Nieren weiter schädigen könnte.

Bei einem Lungenventilationsscan inhaliert die betreffende Person ein harmloses Edelgas mit einer Spur radioaktiver Stoffe, die sich im Gesamtbereich der Lungenbläschen (Alveolen) verteilen. Auf dem Bildschirm werden die Bereiche sichtbar, in denen Kohlendioxid abgegeben und Sauerstoff aufgenommen wird.

Wird dieser Ventilationsscan mit der Darstellung der Durchblutung aus der Perfusionsszintigrafie verglichen, kann in der Regel beurteilt werden, ob eine Lungenembolie vorliegt.

Die Ultraschalluntersuchung der Beine ist nichtinvasiv und es können Gerinnsel in den Beinen erkannt werden, die in der Regel für eine Lungenembolie verantwortlich sind. Werden in den Beinvenen keine Gerinnsel gefunden, kann eine Lungenembolie aber trotzdem noch nicht ausgeschlossen werden. Falls aber Blutgerinnsel durch die Ultraschalluntersuchung aufgedeckt werden und der Patient kaum Atembeschwerden hat und auch nicht unter einem Blutdruckabfall oder an einer erhöhten Herzfrequenz leidet, wird mitunter ohne weitere Tests die Behandlung einer Lungenembolie eingeleitet, da beide Krankheiten gleich behandelt werden.

Eine Angiografie der Pulmonalarterien ist selten notwendig, um eine akute Lungenembolie zu diagnostizieren.

Auf einem Echokardiogramm kann ein Blutgerinnsel im rechten Vorhof oder Ventrikel des Herzens zu sehen sein. Die Ergebnisse dieses Tests können bei der Bestimmung des Schweregrads der Embolie hilfreich sein, indem sie zeigen, dass die rechte Herzseite durch den Versuch, Blut durch die Gerinnsel zu pumpen, belastet wird.

Bei Personen, die keine offenkundigen Risikofaktoren für Blutgerinnsel oder wiederkehrende Gerinnsel haben, können zudem die Proteine im Blut gemessen werden, um zu bestimmen, ob eine Blutgerinnungsstörung die Ursache sein könnte.

Antikoagulanzien werden verabreicht, um zu verhindern, dass bestehende Blutgerinnsel in die Lunge abwandern und sich weitere Gerinnsel bilden. Mögliche Medikamente sind Heparin, Fondaparinux, direkt wirkende, oral verabreichte Antikoagulanzien wie Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban und Dabigatran und gelegentlich Warfarin.

Eine Art von Heparin, das sogenannte unfraktionierte Heparin, wird intravenös (über eine Vene) verabreicht und wirkt daher schnell und kann rasch neutralisiert werden. Allerdings muss Heparin regelmäßig mit Bluttests auf seine Wirkung hin überwacht werden und der Patient stationär in einem Krankenhaus bleiben. Eine andere Art von Heparin, das sogenannte niedermolekulare Heparin, und ein Medikament namens Fondaparinux werden ein- oder zweimal täglich subkutan (durch Injektion unter die Haut) verabreicht. Dies ist von Vorteil, denn dadurch können die Medikamente auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus eingesetzt werden, und die Wirkung des Medikaments ist besser vorhersehbar, sodass die Konzentration nicht gemessen werden muss.

Wenn Edoxaban oder Dabigatran eingesetzt wird, muss in den ersten fünf bis zehn Tagen jedoch erst mit Heparin behandelt werden (über die Vene oder als Injektion unter die Haut), was manchmal einen Krankenhausaufenthalt erforderlich macht, bevor Edoxaban oder Dabigatran verabreicht werden kann. Bei Rivaroxaban oder Apixaban ist dagegen manchmal keine Heparin-Therapie notwendig, wenn die Gerinnsel in der Lunge klein sind. Wenn eine Warfarin-Therapie gewählt wird, werden in den ersten Tagen der Behandlung sowohl Heparin als auch Warfarin verabreicht, anschließend nur noch Warfarin.

Bei einer Warfarin-Therapie muss das Blut regelmäßig kontrolliert werden, um sicherzustellen, dass es dünn genug ist, um Blutgerinnsel zu verhindern, jedoch nicht so dünn, dass die Blutungsneigung steigt (als übermäßige Gerinnungshemmung bezeichnet). Basierend auf den Ergebnissen der Bluttests wird die Warfarin-Dosis häufig angepasst. Außerdem kommt es bei Warfarin zu einer Wechselwirkung mit verschiedenen Nahrungsmitteln, Arzneistoffen und Nahrungsergänzungsmitteln, was das Blut zu dünn oder zu dick werden lassen kann. Wenn die Blutgerinnung übermäßig gehemmt wird, können schwere Blutungen in verschiedenen Körperorganen auftreten.

Da viele Substanzen eine Wechselwirkung mit Warfarin eingehen können, sollten Patienten unter Warfarin sich unbedingt mit ihrem Arzt besprechen, bevor sie andere Arzneistoffe oder Nahrungsergänzungsmittel einnehmen. Dies gilt auch für rezeptfreie Arzneistoffe, wie z. B. Paracetamol oder Aspirin, Kräuterpräparate und Nahrungsergänzungsmittel. Lebensmittel, die viel Vitamin K enthalten (d. h., die einen Einfluss auf die Blutgerinnung haben), wie z. B. Brokkoli, Spinat, Grünkohl und anderes grünes Blattgemüse, Leber, Grapefruit und Grapefruitsaft sowie Grüntee, müssen unter Umständen entweder in sehr konsistenten Mengen verzehrt oder ganz vermieden werden.

Direkt wirkende orale Antikoagulanzien wie Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban und Dabigatran bieten gegenüber Heparin oder Warfarin viele Vorteile. Wie Warfarin können diese Medikamente über den Mund eingenommen werden, Dosisanpassungen und Tests zur Überwachung des Gerinnungsspiegels sind jedoch nicht notwendig. Zudem haben diese Medikamente im Vergleich zu Warfarin kaum Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln oder anderen Medikamenten und die Wahrscheinlichkeit schwerer Blutungen ist geringer. Rivaroxaban sollte immer zusammen mit einer Mahlzeit eingenommen werden.

Wie lange Antikoagulanzien angewendet werden, richtet sich nach der individuellen Situation der Betroffenen. Wurde die Lungenembolie etwa durch einen vermeidbaren Risikofaktor wie z. B. einen chirurgischen Eingriff verursacht, wird die Behandlung 3 Monate fortgesetzt. Wenn die Ursache ein längerfristiges Problem ist, z. B. eine Gerinnungsstörung, kann das Medikament auf unbestimmte Zeit verabreicht werden. Wer zum Beispiel aufgrund einer vererbten Blutgerinnungsstörung oder einer Krebserkrankung wiederholt Lungenembolien hat, muss in der Regel unbegrenzt Antikoagulanzien einnehmen. Neuere Forschungsstudien haben gezeigt, dass bei vielen Patienten, bei denen Rivaroxaban oder Apixaban nach 6 Monaten weitergegeben werden, mit einer Senkung der Dosis auch das Risiko für Blutungen reduziert, aber immer noch wiederkehrenden Blutgerinnseln vorgebeugt wird.

Thrombolytische (Gerinnsel zerstörende) Medikamente wie Alteplase lösen Blutgerinnsel allmählich auf. Da diese Medikamente zu gefährlichen oder tödlichen Blutungen führen können, werden sie nur eingesetzt, wenn die Gefahr besteht, dass der Patient an der Lungenembolie sterben könnte. Außer in absoluten Notfällen werden diese Medikamente nicht an Patienten verabreicht, die in den vergangenen 2 Wochen operiert wurden, schwanger sind, vor kurzer Zeit einen Schlaganfall hatten oder einen anderen höheren Risikofaktor für Blutungen haben.

Manchmal wird bei einer massiven Lungenembolie mit Lebensgefahr für den Patienten versucht, den Embolus mithilfe eines in die Pulmonalarterie eingeführten Katheters aufzubrechen oder zu entfernen.

Bei manchen Fällen einer schweren Embolie kann ein chirurgischer Eingriff notwendig sein, bei dem der Embolus operativ aus der Pulmonalarterie entfernt wird. Auch längere Zeit bestehende Blutgerinnsel in einer Pulmonalarterie, die anhaltende Kurzatmigkeit und einen hohen Blutdruck in der Pulmonalarterie (Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie [CTEPH]) verursachen, werden operativ entfernt.

Ein Filter kann chirurgisch über einen Katheter in die Hauptvene im Bauchraum eingesetzt werden, die das Blut aus den Beinen und dem Becken zur rechten Herzkammer zurückführt. Ein solcher Filter kann angebracht sein, wenn trotz der Behandlung mit Gerinnungshemmern immer wieder Embolien auftreten oder wenn Antikoagulanzien anfangs aus Gründen wie schweren Blutungen nicht eingesetzt werden können. Da Gerinnsel meist in den Beinen oder im Beckenraum entstehen, kann ein Filter in der Regel verhindern, dass sie in die Pulmonalarterien transportiert werden. Neuere Filter können wieder entfernt werden (sind rückholbar). Dies beugt Komplikationen vor, die bei einem permanenten Einsatz eines solchen Filters entstehen können.

Vena-cava-Filter: Eine Art der Vorbeugung von Lungenembolie

Um einer Lungenembolie vorzubeugen, setzt der Arzt normalerweise Medikamente ein, die die Blutgerinnung einschränken. Manchen Menschen kann aber auch empfohlen werden, sich einen Vena-cava-Filter (IVC) vorübergehend oder dauerhaft in die untere Hohlvene (Vena cava inferior) einsetzen zu lassen. Dieser Filter wird üblicherweise empfohlen, wenn Medikamente, die die Blutgerinnung einschränken, nicht verwendet werden können – z. B. wenn eine Person gleichzeitig unter Blutungen leidet. Der Filter kann die Emboli auffangen, bevor sie das Herz erreichen, lässt das Blut aber ansonsten ungehindert passieren. Die abgefangenen Emboli lösen sich manchmal von selbst wieder auf.

Manchen Patienten werden Gerinnungshemmer (Antikoagulanzien, die auch als Blutverdünner bezeichnet werden) gegeben.

Meist wird Heparin verabreicht, das in zwei Formulierungen zur Verfügung steht:

• Unfraktioniert

• Niedermolekulares Heparin

Unfraktioniertes Heparin und niedermolekulares Heparin sind gleich wirksam. Heparin ist das am weitesten verbreitete Medikament zur Senkung des Risikos einer Bildung von Gerinnseln in den Wadenvenen nach einer großen Operation, insbesondere nach einem operativen Eingriff an den Beinen. Niedermolekulares Heparin ist kalkulierbarer als die unfraktionierte Form von Heparin und wird häufig zur Vorbeugung von Blutgerinnseln bei Patienten eingesetzt, die ein hohes Risiko für Gerinnsel haben, z. B. aufgrund von Hüft- oder Kniegelenkersatz. Kleine Dosen Heparin, entweder unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin, werden direkt unter die Haut gespritzt, normalerweise innerhalb von 6 bis 12 Stunden nach der Operation. Im Idealfall werden zusätzliche Dosen solange verabreicht, bis der Patient wieder aufsteht und wieder geht (und manchmal auch darüber hinaus).

Im Krankenhaus stationär untergebrachte Patienten, die ein hohes Risiko für eine Lungenembolie aufweisen (wie z. B. bei Herzinsuffizienz, Bewegungsunfähigkeit oder krankhaftem Übergewicht oder früheren Blutgerinnseln), profitieren von niedrig dosiertem Heparin auch dann, wenn sie keinen operativen Eingriff vor sich haben. Niedrig dosiertes Heparin erhöht die Häufigkeit von Komplikationen durch schwere Blutungen nicht. Heparin kann aber dazu führen, dass Wunden etwas stärker nässen.

Warfarin, ein Antikoagulans, das oral verabreicht wird, kann bei Menschen mit einem Risiko für eine Lungenembolie eingesetzt werden. Es wird heute sehr viel seltener verabreicht, da die Patienten regelmäßig Bluttests zur Überwachung der Wirkung von Warfarin benötigen, Warfarin eine Wechselwirkung mit vielen anderen Medikamenten, Nahrungsmitteln und Nahrungsergänzungsmitteln eingeht, die der Patient möglicherweise zu sich nimmt, und neuere Medikamente sicherer und wirksamer sind.

Zu den direkt wirkende oral verabreichten Antikoagulanzien zählen unter anderem Fondaparinux, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban und Dabigatran, die die Bildung von Substanzen hemmen, die Gerinnsel begünstigen. Diese Medikamente sind bei der Vorbeugung wirksam und generell sicherer als Warfarin. Dennoch gilt Warfarin immer noch als die beste Wahl für manche Menschen, zum Beispiel für Patienten mit metallischen Herzklappen.

Bei Personen, die sich einem chirurgischen Eingriff unterzogen haben - insbesondere ältere Menschen - kann das Risiko von Gerinnselbildungen folgendermaßen reduziert werden:

• Systeme mit intermittierender pneumatischer Kompression (IPK) oder Tragen von Kompressionsstrümpfen

• Übungen für die Beine durchführen

• Nach dem Aufstehen so bald wie möglich bewegen

Intermittierende pneumatische Kompressionssysteme sind aufblasbare Vorrichtungen, die den Unterschenkel bedecken und sich aufblasen und wieder zusammenfallen, um den Druck zu erhöhen, damit das Blut in den Beinen in Bewegung kommt. Allerdings reichen diese Produkte allein nicht aus, um die Bildung von Blutgerinnseln bei Patienten zu verhindern, die sich bestimmten Hochrisikooperationen unterziehen mussten, wie zum Beispiel einer Hüft- oder Knieoperation.

Kompressionsstrümpfe üben Druck auf die Blutgefäße der Beine aus, damit diese gut durchblutet werden. Sie sind wahrscheinlich weniger wirksam als Vorrichtungen zur intermittierenden pneumatischen Kompression (IPK), können aber dennoch helfen, das Risiko von Blutgerinnseln in den Beinen zu verringern.

Beinübungen und das Aufstehen aus dem Bett tragen ebenfalls dazu bei, dass das Blut in den Beinen besser fließt.

Wenn ein erhöhtes Risiko für eine Lungenembolie besteht und aufgrund eines Blutungsrisikos keine Antikoagulanzien verwendet werden können, kann ein Filter in eine große Vene zwischen dem Herz und der unteren Hohlvene, die das Blut aus dem unteren Teil des Körpers zurück ins Herz transportiert, eingesetzt werden (ein sogenannter Vena-cava-Filter). Ein Filter kann Emboli auffangen, bevor sie die Lunge erreichen.