Гігієна рани (наприклад, очищення, промивання та санація рани), яка включає ретельний огляд рани та навколишніх тканин, сприяє неускладненому загоєнню травматичних ран шкіри та повинна проводитися перед закриттям рани.
Загоєння рани може погіршуватися з огляду на різні фактори (наприклад, бактеріальне інфікування, сторонні тіла, ішемію рани, фактори, пов'язані з організмом господаря). Апріорі вважається, що всі травматичні рани є інфікованими. Метою гігієни ран є зменшення навантаження, зумовленого інфікуванням, без подальшого пошкодження тканин та занесення інших контамінантів.
Діагностика та лікування з приводу наявності сторонніх предметів у рані є важливою частиною гігієни рани. Інколи виявлені або підозрювані сторонні тіла досить глибоко знаходяться в тканинах, що вимагає консультації лікаря-хірурга.
Фактори, які перешкоджають загоєнню рани
Фактор | Приклади |
|---|---|
Ішемія тканини (зумовлена особливостями рани або поганим місцевим кровообігом) | Розлади, що негативно впливають на периферичну судинну систему (наприклад, цукровий діабет, артеріальна недостатність) Тип ушкодження (наприклад, розчавлена травма, внаслідок якої уражається мікросудинна мережа) Техніки відновлення (наприклад, надмірно тугі шви) Застосування каутеризації (припікання) |
Проліферація бактерій | Гематома рани Сторонній матеріал (включаючи шовний матеріал для глибоких шкірних ран) Затримка лікування (наприклад, > 6 годин при травмах нижніх кінцівок; > 12–24 годин при травмах обличчя й шкіри волосистої частини голови) Значне забруднення рани (як правило, спостерігається при кусаних ранах) |
Лікарські препарати | Антиагреганти та антикоагулянти Лікарські препарати, які пригнічують запалення (наприклад, глюкокортикоїди, імунодепресанти) |
Супутні захворювання | Захворювання, які пригнічують імунну систему або погіршують процес загоєння (наприклад, хронічна хвороба нирок) Неповноцінне харчування (наприклад, недостатнє споживання білка, дефіцит окремих поживних речовин, наприклад, таких як вітамін С) Розлади синтезу колагену (наприклад, синдром Марфана, синдром Елерса-Данлоса) |
(Див. також розділ «Рвані рани». )
Показання до обробки рани
Травматичні рани шкіри
Протипоказання до обробки рани
Абсолютні протипоказання
Немає
Відносні протипоказання
Рани на шкірі, що характеризується високою васкуляризацією (наприклад, шкіра обличчя та волосиста частина шкіри голови), які не є сильно забрудненими, не вимагають обов'язкового промивання 1, 2).
Глибокі рани або ті, які мають пазухи чи фістули, необхідно ретельно оцінити перед промиванням, щоб запобігти зберіганню у ранах чужорідного матеріалу або уникнути глибшого проникнення бактерій у ранку.
Колоті рани слід промити та обробити їх поверхню. Однак глибоке зондування, промивання та висічення не показані (3). Глибоке зондування без візуалізації глибини рани може призвести до глибшого входження чужорідного матеріалу в рану. Якщо є підозра на чужорідний матеріал, але його не видно під час поверхневого огляду, слід провести хірургічне дослідження.
Не слід промивати рани, що активно кровоточать, тому що промивання може порушити утворення тромбу; передувати промиванню повинне забезпечення гемостазу.
Рани, що уражають певні структури (наприклад, нерви, кровоносні судини, протоки, суглоби, сухожилля, кістки) та ті, що охоплюють великі ділянки, потребують спеціальних методів відновлення, які можуть потребувати лікування лікарем-хірургом, щоб забезпечити збереження функції та досягти найкращого вигляду загоєної рани. Рвані рани на руках або травми, зокрема ін’єкції високого тиску або ті, які потребують мікроскопічного відновлення, потребують хірургічної консультації. Рвані рани обличчя, глибокі чи складні рани, або рани, що зачіпають повіки, також зазвичай потребують консультації спеціаліста.
Візуалізаційні дослідження (наприклад, рентгенограми та ультразвукове обстеження) слід проводити в разі наявності глибоких ран, проколів та інших ран, які потенційно можуть спричинити перелом або можуть містити сторонні тіла (наприклад, зуби, скло або осколки). КТ та МРТ можуть допомогти встановити локалізацію сторонніх тіл, особливо якщо є важливим їхнє розташування відносно розташованих нижче структур.
Ускладнення обробки рани
Інфікування, ризик якого збільшується через недостатнє очищення або санацію рани, надмірно агресивну гігієну рани, що призводить до глибшого проникнення бактерій у рану, наявності у рані сторонніх тіл (особливо деревних осколків або інших органічних матеріалів) або надмірну агресивну санацію життєздатних тканин
Додаткове пошкодження тканин внаслідок надмірно агресивної гігієни ран
Обладнання для обробки рани
Гігієну рани та її закриття не потрібно виконувати в стерильних умовах. Інструменти, які торкаються рани (наприклад, пінцет, голки, шов), повинні бути стерильними. У імунокомпетентних пацієнтів можна використовувати чисті нестерильні рукавички, а також чисту, але не стерильну воду.
Процедура очистки рани та бар'єрний захист
За бажанням можна використовувати відповідні засоби індивідуального захисту (наприклад, маску для обличчя, захисні окуляри або лицьовий щиток, ковпачок для голови, халат, рукавички); стерильні рукавички можна використовувати, але вони не є обов'язковими (4, 5).
Стерильні простирадла, рушники (для обробки рани і накладення швів)
Очищення, огляд та санація рани (не всі предмети потрібні для загоєння ран)
Налобний операційний ліхтар
Антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин, повідон-йод)
Пневматичний турнікет (або манжета для вимірювання артеріального тиску) та гемостатичний засіб в разі необхідності для забезпечення гемостазу
Місцевий анестетик (наприклад, 1 % лідокаїн або 1 % лідокаїн з адреналіном 1:100 000, голка калібру 25); місцеві анестетики обговорюються в розділі Рвані рани
Для деяких пацієнтів (наприклад, дітей) може застосовуватися аплікаційний анестетик (наприклад, запатентована емульсія, що містить 2,5 % лідокаїн та 2,5 % прилокаїн)
Стерильний фізіологічний розчин для промивання (стерильна вода або чиста питна вода є допустимими замінниками)
Шприци об'ємом 35 мл та/або 60 мл
Захисний щиток для промивання (насадка на шприц для блокування розбризкування)
Пластиковий катетер (наприклад, стандартний катетер 18 або 19 розміру) або комбінований пристрій для промивання (іригації)/захисту від бризок
Лоток ниркоподібний
Стерильні марлеві серветки (наприклад, 10 см × 10 см [4 дюйма × 4 дюйма])
Дрібнопориста губка (наприклад, 90 пор на дюйм)
Хірургічні пінцети (наприклад, пінцет Адсона), хірургічний гачок, зонд, зажим, щипці для видалення осколків (із загостреними кінцями) та ножиці для шовного матеріалу (один тупий кінець, подвійний гострий край)
Скальпель (наприклад, №10 для великих розрізів, №15 для точних розрізів, №11 для дрібних ножових розрізів) або ножиці для іридектомії з метою виконання санації
Пов'язка на рану
Мазь з антибіотиком: Мазі з антибіотиком для місцевого застосування рекомендуються для лікування зашитих ран, оскільки вони допомагають утримувати краї рани вологими та запобігати прилипанню пов’язок до тканин; однак не доведено, що вони зменшують інфекцію або покращують загоєння (6)
Стерильні неадгезивні, абсорбувальні та/або оклюзійні пов'язки
Марлевий рулон і стрічка або марлевий рукав
Іноді шини або інші матеріали, що обмежують рух або натяг шкіри, що можуть розтягувати рану
Додаткові міркування щодо обробки рани
Достатня анестезія є важливою, оскільки ці процедури можуть бути болючими, а недостатня анестезія може призвести до недостатнього очищення, огляду та санації рани. Завжди проводьте нейроваскулярне обстеження (дистальніше рани) перед проведенням анестезії.
Як правило, видалення волосся навколо рани не рекомендується, за винятком випадків, коли очікується закриття рани адгезивними стрічками. Якщо волосся видаляється, то стрижка, а не гоління, зменшує ризик інфікування рани (7). Для забезпечення точного вирівнювання країв рани під час накладання швів брови мають залишатися інтактними при ранах в області ока.
Тканина рани може бути вразливою і її можна ще більше пошкодити під час очищення та зашивання. Не докладайте надмірних зусиль під час промивання та санації рани. Щоб уникнути пошкодження тканини, ніколи не утримуйте її гемостатичним зажимом або іншим інструментом високого тиску.
За відсутності інфекції про наявність стороннього тіла в рані свідчать дані анамнезу про те, як виникла рана, або біль чи відчуття стороннього тіла (яке посилюється під час руху).
Підозрювані сторонні тіла часто можна ідентифікувати за допомогою ультразвукового дослідження або інших візуалізаційних досліджень.
Деякі сторонні тіла (наприклад, невеликі фрагменти скла або металу в колотій рані) можуть залишатися в рані, якщо їх видалення здатне призвести до ще більшого пошкодження тканин і перешкоджатиме подальшому загоєнню. Пацієнтам слід повідомити, що стороннє тіло, ймовірно, залишиться в рані, а також слід надати їм інструкції з догляду за раною, які включають контроль ознак інфекції.
Залежно від типу рани та анамнезу вакцинації пацієнта може знадобитися вакцинація від правця та застосування імуноглобуліну (див. таблицю «Профілактика правця в рамках стандартного лікування ран»).
Розташування пацієнта для обробки рани
Розташуйте пацієнта комфортно; якщо це рана кінцівки, забезпечте простір для розміщення лотка під раною під час промивання, якщо це можливо.
Відрегулюйте висоту узголів'я таким чином, щоб там було зручно сидіти або стояти біля нього.
Для візуалізації рани слід використовувати достатнє освітлення, бажано з налобним операційним ліхтарем.
Покроковий опис процедури обробки рани
(Докладні відомості про лікування та загоєння ран на шкірі див. у розділі «Рвані рани».)
Первинні завдання
Помістіть все обладнання в лоток таким чином, щоб він був в межах доступу.
Очистіть руки, а потім застосуйте відповідні засоби індивідуального захисту.
Спочатку промийте сильно забруднені рани, наприклад, за допомогою водопровідної води та м'якого мила для рук. Залежно від місця розташування рани, пацієнти можуть бути здатні зробити це самостійно; при цьому може знадобитися місцева анестезія.
Гемостаз: основною методикою є безпосередній тиск на уражену ділянку. Для підтримання зовнішнього тиску на рану використовуйте подушечку пальця або марлеві серветки (вони можуть бути зволожені стерильним фізіологічним розчином). Якщо можливо, забезпечте підняття даної ділянки та в разі необхідності для досягнення гемостазу використовуйте інші засоби (наприклад, надувну манжету для вимірювання артеріального тиску, короткочасне накладання проксимального турнікета, ін’єкцію або місцеве введення 1 % адреналіну з лідокаїном). Підвищене положення та використання компресійного турнікета з проксимальним розташуванням часто допомагає зупинити кровотечу при пораненнях рук. Уникайте перетискання кровоносних судин, щоб ненавмисно не перетиснути сухожилля, нерви або інші важливі анатомічні структури.
Оцінка рани та нейроваскулярна оцінка: Задокументуйте анамнез виникнення рани та результати обстеження рани, що включають її локалізацію, розмір, ступінь забруднення, наявність сторонніх тіл, пов'язані з нею ушкодження (наприклад, переломи, порушення функції м'язів та сухожилля), а також нервово-судинний статус дистальніше рани. Перевірте діапазон рухів у всіх відповідних суглобах, особливо якщо можливе травмування сухожиль.
Візуалізуючі дослідження: Розгляньте можливість проведення візуалізаційних досліджень ран зі склом або іншими сторонніми тілами всередині, коли дно рани не можна належним чином оцінити (8), і якщо анамнез або клінічні результати свідчать про стороннє тіло (наприклад, прокол рани стопи, будь-яка пункція глибше 5 мм або укуси тварини або людини). Скло та більшість неорганічних матеріалів (наприклад, камені) зазвичай виявляються на рентгенограмах (9). КТ або МРТ є більш чутливими, ніж звичайна рентгенографія при виявленні органічних матеріалів (наприклад, деревини) та пластику. Ультразвукове дослідження також можна використовувати для виявлення сторонніх тіл (10).
Очищення шкіри: рухатися від країв рани назовні, витираючи її концентричними колами із хлоргексидином або розчином повідон-йоду з подальшим використанням спиртового розчину. Не вводьте очищувальний засіб безпосередньо в рану, оскільки багато з них є токсичними для тканин і можуть перешкоджати загоєнню ран.
Місцева інфільтраційна анестезія
Місцевий анестетик (наприклад, 1 % лідокаїн або 1 % лідокаїн з адреналіном 1:100 000, голка 25 калібру) використовується. Сама по собі інтрадермальна ін'єкція анестетика є болючою. Віддавати перевагу слід субдермальним (підшкірним) ін'єкціям, які є менш болючими. Для деяких пацієнтів (наприклад, дітей) перед ін'єкцією місцевого анестетика може застосовуватись аплікаційний анестетик (наприклад, запатентована емульсія, що містить 2,5 % лідокаїн та 2,5 % прилокаїн). Місцеві анестетики обговорюються в розділі «Рвані рани».
Тримайте шприц з місцевим анестетиком під невеликим кутом по відношенню до поверхні шкіри. Введіть голку безпосередньо у відкритий підшкірний шар на краю рани (тобто не вводьте голку підшкірно через неушкоджену шкіру) і просувайте голку вглиб до досягнення ділянки анестезії. Щоразу, коли голка вводиться або просувається вперед, відтягуйте поршень назад, щоб виключити попадання голки всередину сосудів; якщо в шприці видно кров, витягніть голку та вставте в інше місце. Потім введіть анестетик, мінімізуючи інтенсивність його введення по мірі повільного виймання голки.
Продовжуйте знеболювати окружність рани, субдермально вводячи голку в ділянки, які вже були знеболені, вводячи голку в суміжну неанестезовану тканину та виконуючи ін'єкцію з паралельним вийманням голки. Процедуру слід повторити, обійшовши навколо всієї рани.
Блокади нерва, а також процедурну седацію і анальгезію слід використовувати в разі необхідності для ран, які важко знеболити за допомогою місцевої анестезії (наприклад, дуже болісні або великі рани), а також для збуджених або неконтактних пацієнтів. Дуже крупні або ускладнені рани можуть потребувати пластики в операційній під загальною анестезією, якщо огляд, очищення, санація та пластика рани, ймовірно, будуть занадто болючими.
Очищення рани
Досить забруднені рани можуть потребувати попереднього очищення перед промиванням (як описано нижче).
Промивання
Промийте рвану рану, використовуючи стерильний фізіологічний розчин або водопровідну воду в шприці об’ємом 35 або 60 мл (бажано з прикріпленим захистом від бризок або, в іншому випадку, через пластиковий катетер). Використання водопровідної води не пов’язане з підвищеним ризиком інфікування (11).
Щоб оголити тканину, використовуйте щипці для утримування тканини або зонд, а потім промийте всю поверхню рани на всю її глибину.
Під час промивання, натисніть на поршень великими пальцями обох рук, щоб забезпечити достатній тиск для вимивання твердих часток і бактерій. Об’єм необхідної рідини залежить від розміру рани та ступеня забруднення. Зазвичай застосовують 50–100 мл на сантиметр довжини рани, але для відносно чистих ран зазвичай достатньо 30–50 мл на сантиметр (12, 13).
Продовжуйте промивати рану, допоки вона не стане помітно чистою. Якщо зрошення неефективне у відношенні видалення видимих частинок, необхідно провести механічне очищення (описане нижче).
Механічне очищення
Акуратно очистіть поверхню за допомогою губки з дрібними порами (якщо така є), щоб мінімізувати пошкодження тканини.
Використайте частину губки, щоб спочатку очистити поверхню шкіри навколо рани з метою видалення стороннього матеріалу, який може потрапити в рану.
Використовуйте остаточну невикористану частину губки, щоб очистити внутрішню поверхню рани. Будьте обережні під час очищення, оскільки губка може пошкодити внутрішні тканини та викликати запалення.
Після чищення промийте рану, як описано вище.
Обстеження рани
Накладіть хірургічне простирало з операційним полем поверх рани.
Огляньте рану за умови належного освітлення та після контролю кровотечі та проведення принаймні початкового очищення.
Використовуйте щипці для тканини або зонд, щоб відкрити поранені тканини, а також розгляньте всю глибину та поверхню рани, щоб визначити наявність сторонніх тіл, твердих часточок, фрагментів кісток та травмування розташованих нижче анатомічних структур. Не обстежуйте рану пальцем, оскільки гострі сторонні тіла можуть завдати травми.
Використовуйте пінцет або скальпель №15, щоб видалити з рани видимі предмети. Для видалення твердих часточок використовуйте марлю.
Іноді може знадобитися розширення країв поверхні рани, а в окремих випадках навіть її поглиблення задля кращої візуалізації.
Після огляду та очищення від сторонніх речовин рану промивають.
Санація рани
Методи санації рани включають: первинну хірургічну обробку рани, промивання під високим тиском або ферментативне очищення рани (застосування місцевих засобів, які розщеплюють некротичну тканину).
Видаліть усі змертвілі та некротизовані тканини: Для первинної хірургічної обробки рани, стабілізуйте край поверхні рани щипцями, потім висікайте некротизовану тканину скальпелем або ножицями для іридектомії. Робіть розрізи перпендикулярно до поверхні шкіри, а не під кутом (для максимальної апозиції шкіри під час закриття рани).
Забруднення країв рани, яке неможливо видалити за допомогою промивання та очищення (наприклад, жир та бруд від ураження електроінструментом), може потребувати додаткової санації.
Для санації свища або наскрізної колотої рани змочують марлю та обережно протягують її через хід у напрямку, протилежному проколу, за допомогою щипців або гемостатичного зажиму.
Після санації рану повторно промивають, щоб видалити з неї змертвілі тканини.
berkahjayamaterial/adobe.stock.com
Закриття рани
Тепер рана підготовлена до закриття (інформацію про те, яким ранам може бути корисно відтермінувати зашивання або які треба взагалі не зашивати, див. у розділі «Рвані рани»). Для ран, які потребують закриття, можна використати наступні види швів: простий вузловий шов, занурений шкірний шов, горизонтальний матрацний шов, вертикальний матрацний шов, підшкірний безперервний шов, шов з використанням клею або скоб, залежно від природи рани.
Пов'язка на рану
Пов'язки повинні зберігати рани вологими (6, 14). Як правило, неадгезивну пористу пов'язку накладають безпосередньо на рану, після чого іноді застосовують абсорбувальну пов'язку, яка буде здатна поглинути виділення з рани, з подальшим накладенням оклюзійної пов'язки. Пов'язка, яка контактує з раною, не повинна висихати та прилипати до рани, оскільки під час видалення пов'язки з метою заміни дуже делікатна грануляційна тканина буде ненавмисно відірвана від поверхні рани, що загоюється. Пов'язку, яка прилипла до рани, можна просочити водою або фізіологічним розчином на кілька хвилин, а потім обережно видалити. Це зведе до мінімуму видалення з пов'язкою грануляційної тканини.
Акуратно витирають залишки очищувального засобу та висушену кров або рештки шкіри за допомогою зволоженої марлі.
В разі, коли рана була закрита швами, багато лікарів застосовують поверх рани антибіотик для місцевого застосування, щоб уникнути прилипання швів до пов'язки.
Далі накладають на рану неклейку пов'язку.
Якщо існує ймовірність значного просочення секрету із рани або кровотечі, необхідно накласти на неї стерильну абсорбувальну пов’язку. Якщо передбачається значне дренування секрету, слід використовувати товсту пов'язку. Уважно стежте за ранами, які характеризуються ризиком важких кровотеч.
Якщо рана знаходяться в місці, яке передбачає значне забруднення, накладіть на неї стерильну оклюзійну пов'язку.
Щоб зафіксувати пов'язку на місці, слід використовувати пластир або ж марлевий бандаж. Будьте обережні, щоб уникнути занадто щільного накладання марлевої пов'язки, що може призвести до надмірного стиснення тканин та подальшої ішемії.
На деякі рани зазвичай не накладають пов'язки (наприклад, рани шкіри голови, коли волосся може запобігти прилипанню пов'язок).
Після процедури перев'язки рани
Проінструктуйте пацієнта, що пов'язку слід зберігати сухою та на місці її накладення, а повертатися задля огляду рани потрібно через 2 дні або, якщо рана залишилася відкритою і очікується затримка закриття рани, через 3–5 днів.
Хоча конкретних рекомендацій немає, щоб запобігти зараженню брудних (наприклад, інфікованих органічними речовинами) ран, особливо у хворих на цукровий діабет та імунодефіцит, можна профілактично застосовувати пероральні антибіотики.
Попередження та поширені помилки обробки рани
Належний догляд за ранами повинен включати ретельне обстеження, незалежно від очікуваного методу закриття рани. Поширеною помилкою є побіжний огляд та відсутність хірургічної санації рани у зв'язку із запланованим неінвазивним закриттям, яке не потребує місцевого знеболення.
Рани, в яких можуть бути сторонні тіла, а також рани із проникненням в суглоб або пошкодженням підлеглих анатомічних структур, наприклад, таких як сухожилля, вимагає повного обстеження рани та спостереження в межах діапазону рухів прилеглих суглобів.
