Неускладнене закриття шкірних ран найчастіше виконують за допомогою простих вузлових швів. Кожний шов складається з однієї індивідуально зв'язаної, циркулярної (простої) петлі із шовного матеріалу. Ця методика дозволяє затягувати кожен шов окремо, і якщо навіть один шов розійдеться, інші залишаться без змін.
Метою кожного накладення будь-яких швів є з'єднання країв рани (особливо дерми) без допущення розривів або натягу. (Див. рисунок «Простий шкірний шов»).
(Див. також «Рвані рани» та «Як правильно очищати, промивати, санувати та перев'язувати рани»).
Показання до накладання простих безперервних швів
Глибокі рани, які, в разі відсутності накладання швів, загоюватимуться зі значним рубцюванням
Рани з краями, які можливо задовільно з'єднати за допомогою таких швів
Для відносно нещодавніх та незабруднених ран давністю від < 6 до 8 годин (< 12–24 годин для ран обличчя та шкіри волосистої частини голови), хоча немає чітких доказів щодо необхідності обмеження часу (15).
Протипоказання до накладання простих безперервних швів
Абсолютні протипоказання
Немає
Відносні протипоказання
Прості вузлові шви не повинні бути єдиним методом закриття рани при високому натягу тканин; для цих ран, перед закриттям епідермісу, можуть знадобитися інші заходи, такі як накладення занурених глибоких шкірних швів.
Шовний матеріал будь-якого типу може бути протипоказаний для ран, які є забрудненими, відносно застарілими, або такими, які можуть піддаватися більшому ризику зараження в разі закриття рани швами. Це стосується невеликих укусів на руках або ногах, колотих ран або поранень від вогнепальної зброї.
Рани, які зачіпають глибокі структури (наприклад, нерви, кровоносні судини, протоки, суглоби, сухожилля, кістки) та охоплюють значні ділянки або зачіпають зони обличчя або рук, можуть потребувати застосування спеціальних методів відновлення або консультації лікаря-хірурга.
Ускладнення накладання простих безперервних швів
Інфекція
Формування порізів чи рубцювань внаслідок тиску швів на шкіру
Ішемія та некроз внаслідок надмірного затягування швів
Обладнання для накладання простих безперервних швів
Гігієна та закриття рани не обов'язково повинні виконуватися в стерильних умовах (4, 5). Інструменти, які торкаються рани (наприклад, пінцет, голки, шов), повинні бути стерильними. У імунокомпетентних пацієнтів можна використовувати чисті нестерильні рукавички, а також чисту, але не стерильну воду.
Процедура очистки рани та бар'єрний захист
Відповідні засоби індивідуального захисту (наприклад, маска для обличчя, захисні окуляри або щиток для обличчя, медична шапочка, халат, рукавички)
Стерильні простирадла, рушники (для обробки рани і накладення швів)
Антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин, повідон-йод)
Стерильні марлеві серветки (наприклад, 10 см × 10 см [4 дюйма × 4 дюйма])
Лоток з матеріалами та інструментами для накладення швів (наприклад, голкоприймач, зубчасті щипці або гачок для тканин, ножиці)
Шовний матеріал (зазвичай використовується нерозсмоктувальний одноволоконний шовний матеріал); для детального обговорення різних типів і розмірів шовного матеріалу див. розділ «Рвані рани»)
Місцевий анестетик (наприклад, 1 % лідокаїн або 1 % лідокаїн з адреналіном 1:100 000)
Іноді шини або інші матеріали (для подальшої реабілітації) для обмеження руху або натягу шкіри, які можуть бути причиною натягування швів
Матеріали, що використовуються для перев'язування рани
Додаткові міркування щодо накладання простих безперервних швів
Тканина рани є вразливою і її можна ще більше пошкодити під час очищення та зашивання. Ніколи не захоплюйте краї рани гемостатичним зажимом, оскільки це може призвести до ще більшого руйнування тканини; замість цього для підйому та вивернення країв рани використовуйте тканинні щипці або хірургічний гачок.
Для накладання швів використовуйте тільки голку та голкотримач (а не гемостатичний зажим або щипці), оскільки голкотримач надійно утримує голку, не пошкоджуючи її.
Надмірний натяг шовного матеріалу на відновлюваній ділянці рваної рани збільшує ступінь рубцювання.
Розташування пацієнта для накладання простих безперервних швів
Пацієнт має прийняти зручне положення, відкинувшись на кушетці, або лежачи на спині.
Відрегулюйте висоту узголів'я таким чином, щоб там було зручно сидіти або стояти біля нього.
В разі наявності довгих рваних ран, необхідно розташуватися так, щоб рана розміщувалася приблизно паралельно по відношенню до передньої частини Вашого тіла.
Рвана рана повинна бути добре освітлена, тому бажано забезпечити підсвічування за допомогою налобного ліхтаря.
Покроковий опис процедури накладання простих безперервних швів
(Покроковий опис підготовки рани, знеболення та перев'язування наведений у розділі «Як правильно очищати, промивати, санувати та перев'язувати рани»).
В разі необхідності проводять очищення, анестезію, промивання та санацію рани.
Покривають рану хірургічним простирадлом з виділеним операційним полем. В разі потреби достатньо великої стерильної робочої поверхні поблизу розміщують додаткові простирадла.
Робота з хірургічними інструментами
Тримайте голкотримач в домінуючій руці так, щоб вказівний палець був витягнутий вздовж бічної сторони інструмента. Такий маневр дозволяє забезпечити максимальний контроль. Деякі експерти не рекомендують розміщувати пальці в отворах для пальців голкотримача під час накладення швів; це може ускладнити введення голки перпендикулярно до шкіри. Для найкращого контролю тримайте нижню частину голкотримача у долоні та зігніть пальці подалі від захоплення. Однак, Ви можете розмістити пальці в отворах для пальців, коли відпускаєте голку голкотримачем, а також коли зав’язуєте вузол за допомогою інструмента (шов з використанням інструмента).
Тримайте тканинні щипці в недомінуючій руці так, як тримаєте олівець. Не змикайте кінчики щипців щільно на шкірі, оскільки це може пошкодити тканини. Під час роботи з тканиною використовуйте лише зубчасті щипці або хірургічний гачок, щоб запобігти роздавлюванню тканин.
Тримайте ножиці для шовного матеріалу так, щоб вказівний палець був витягнутим і вказував на кінчик інструмента, що дозволяє забезпечити максимальний контроль.
Накладення швів
Загалом перший стібок шва розташовують посередині рани.
Далі готують голкотримач: захоплюють голку під кутом 90 градусів самим кінчиком голкотримача. Тримають голку в місці з’єднання проксимальної та середньої третини голки.
Кінчик щипців використовують як гачок (або за допомогою хірургічного гачка), за його допомогою обережно піднімають тканину і, в разі потреби, під час накладання швів вивертають краї рани назовні. Правильне вивертання країв рани назовні на цьому етапі є надзвичайно важливим для оптимального змикання дерми, що в кінцевому підсумку допомагає максимізувати силу загоєння та мінімізувати рубцювання рани.
Накладайте шви, обережно gjdthnf.xb зап’ясток так, щоб голка проходила через шкіру по траєкторії своєї кривизни.
Голка повинна входити та виходити зі шкіри під кутом 90 градусів (див. рисунок «Простий шкірний шов»). Співставляйте глибину тканини та ljd;bye стібка з обох сторін рваної рани. Глибина тканини повинна бути більшою за довжину стібка.
Проштовхніть голку через обидва краї рани, якщо це можна зробити з невеликим опором з боку тканин. Якщо опір тканини значний — або якщо Ви накладаєте шов на відносно широкий простір (як це може трапитися з першими декількома стібками вузлового шва) — виведіть голку через центр рваної рани після того, як вона пройде через перший край рани, а потім знову захопіть її голкотримачем. Продовжуйте, встромивши голку в протилежний край рани та просуваючи її в протилежний бік рани.
Обережно протягніть нитку через траєкторію голки та залиште частину вільного кінця шовного матеріалу (наприклад, 2–3 см).
Вивільніть голку з голкотримача та залиште голку в стерильному полі.
Зав’яжіть шов за допомогою інструмента, як описано нижче.
Повторюючи ці кроки, накладіть всі наступні стібки посередині кожного відкритого відрізка, доки не залишиться жодного вільного проміжку на рані. Проміжок між швами зазвичай дорівнює відстані від місця входу голки до краю рани (див. рисунок «Проміжок між швами»).
Простий шкірний шов
Шов починається і закінчується рівновіддалено від країв рани. Точки A і B мають однакову глибину. Якщо рана глибока, шов має знаходитися подалі від краю рани. Краї шкіри мають бути вивернуті — цього досягають, роблячи ширину стібка в найглибшій частині рани більшою, ніж на поверхні. |
Проміжок між швами
Проміжок між швами зазвичай дорівнює відстані від місця входу голки до краю рани. Шви повинні входити та виходити на рівновеликій відстані від країв рани. |
Накладання шва з використанням інструмента
Тримайте кінчик голкотримача над та між місцями входу та виходу нитки шва. Використовуючи недомінуючу руку, утримайте довгий кінець шовної нитки (той, який з боку голки). Пам'ятайте, в якому місці розташовується голка, і будьте обережні, щоб не голка не контактувала з Вашою рукою.
Щоб зробити перший оберт вузла, оберніть голковий кінець шовної нитки (довгий кінець) НАД кінцем голкотримача двічі. Таких два оберти утворюють основу хірургічного вузла, яка запобігає послабленню першого шва. Потім поверніть голкотримач на 90 градусів і захопіть з його допомогою вільний (короткий) кінець шовної нитки. Потягніть кінці руками в протилежних напрямках, щоб надійно зафіксувати перший стібок, однак затягуйте не надто щільно; затягнуті шви можуть впиватися в шкіру та спричинювати ішемію, з огляду на що протягом наступних декількох годин може з'явитися набряк рани.
При повторному та подальшому фіксуванні вузлів обгортайте голковий кінець шовного матеріалу НАД голкотримачем лише один раз. Захопіть вільний кінець шовного матеріалу за допомогою голкотримача і потягніть у протилежних напрямках, щоб затягнути вузол. Всі наступні стібки можуть бути затягнені щільно.
Зверніть увагу, що шовний матеріал завжди накладається НАД голкотримачем, і що Ваші руки з кожним стібком рухаються через рану в протилежних напрямах. Дотримання цієї методики гарантує, що всі вузли будуть квадратними.
Накладають загалом близько 4 стібків. Після останнього стібка нитку відрізають ножицями, залишаючи кінці довжиною приблизно 1 см.
Після процедури накладання вузлових швів
Перев'яжіть рану (див. «Рвані рани» та «Як правильно очищати, промивати, санувати та перев'язувати рани»).
Накладіть шини на суглоби, якщо рухи спричиняють натяг рани (наприклад, шинування ліктьового суглоба при ушкодженні тильної поверхні ліктьового суглоба).
Проінструктуйте пацієнта, що пов'язку слід зберігати сухою та на місці її накладення, а повертатися задля огляду рани потрібно через 2 дні.
Повідомте пацієнту, що у випадку появи ознак інфекції (наприклад, посилення болю, набряк, еритема, підвищення температури тіла, проксимальне поширення червоних смуг [інфекційний лімфангіїт]) слід звернутися до лікарні повторно.
Проінструктуйте пацієнта з приводу термінів, коли потрібно буде повернутися для знімання швів, що зазвичай залежить від локалізації рани: через 3 - 5 днів для зони обличчя, через 6 - 10 днів для зон голови та тулуба, через 10 - 14 днів для зон рук і ніг та через 14 днів для ран, що розташовуються в зоні суглоба. Раннє знімання швів може призвести до розходження країв рани; однак, щоб зменшити утворення рубців та поперечних смуг швів на обличчі, половину стібків (тобто, кожен другий стібок) можна видалити на 3-й день, а решту зняти на 5-й день. Альтернативним варіантом є видалення всіх швів на 3-й день та закриття рани шляхом нанесення спеціальної стрічки.
Попередження та поширені помилки при накладанні вузлових швів
Під час передопераційної підготовки ретельно огляньте рану, щоб уникнути частих помилок, коли не помічають супутніх ушкоджень навколишніх тканин, наявності сторонніх тіл або проникнення в порожнини тіла.
Уникайте занадто щільного накладення швів і обережно використовуйте припікання, оскільки і те, і те може викликати ішемію тканин.
