Підшкірний безперервний шов, накладений інтрадермально з використанням розсмоктувального шовного матеріалу, використовується для косметичного закриття прямих чистих ран без натягу, які, як правило, трапляються на обличчі або шиї.
Показання до накладання безперервних підшкірних швів
Існує декілька показань для застосування підшкірних безперервних швів:
Косметичне закриття рани за наявності чистої, рівної ран довжиною ≤ 6 см та без натягу тканин.
Пацієнти, схильні до утворення келоїдних рубців
Ускладнене видалення швів (наприклад, рани під гіпсовою пов'язкою)
Рани у маленьких дітей (які можуть бути налякані і не в змозі взаємодіяти з лікарем, який видаляє шви, і в яких утворення рубців із черезшкірними швами є більш імовірним, ніж у пацієнтів старшого віку)
Пацієнти, які не зможуть вчасно приходити до лікаря задля подальшого спостереження та видалення швів
Протипоказання до накладання безперервних підшкірних швів
Абсолютні протипоказання
Немає
Відносні протипоказання
Рани з неправильними або нерівними краями
Рани з вираженим натягом
Довжина рани > 6 см
Іноді техніки висічення та деструкції можуть зробити рвану рану підходящою для її закриття за допомогою безперервного підшкірного шва. Однак лікарі загального профілю можуть віддавати перевагу не зміні неправильних країв рани, а натомість, закривати рани, використовуючи прості вузлові шви, які часто забезпечують естетично прийнятний результат і зберігають більший об’єм тканин для майбутньої косметичної ревізії, якщо така знадобиться.
Шовний матеріал будь-якого типу може бути протипоказаний для ран, які є забрудненими, відносно застарілими, або такими, які можуть піддаватися більшому ризику зараження в разі закриття рани швами. Це стосується невеликих укусів на руках або ногах, колотих ран або поранень від вогнепальної зброї.
Рани, які зачіпають глибокі структури (наприклад, нерви, кровоносні судини, протоки, суглоби, сухожилля, кістки) та охоплюють значні ділянки або зачіпають зони рук або обличчя, і потребують застосування спеціальних методик відновлення або можуть вимагати направлення до лікаря-хірурга.
Ускладнення накладання безперервних підшкірних швів
Розходження країв рани, інфекція, фіброз
Обладнання для накладання безперервних підшкірних швів
Гігієну рани та застосування технік закриття рани не обов'язково проводити в стерильних умовах. Незважаючи на те, що інструменти, які контактують з раною (наприклад, пінцети, голки, шовний матеріал) повинні бути стерильними, для імунокомпетентних пацієнтів можуть використовуватися чисті нестерильні рукавички, а також чиста нестерильна вода. Деякі лікарі віддають перевагу стерильним рукавичкам, які добре прилягають і мають кращий бар’єрний захист.
Процедура очистки рани та бар'єрний захист
Маска для обличчя та захисні окуляри (або щиток для обличчя), медичні шапочки, костюми/халати, рукавички
Стерильні простирадла, рушники (для обробки рани і накладення швів)
Антисептичний розчин, наприклад повідон-йод або хлоргексидин
Стандартний лоток з матеріалами та інструментами для накладення швів, включаючи препарати для місцевої анестезії
Шовний матеріал 4-0 або 5-0: розсмоктувальний (наприклад, полігліколева кислота, полідіоксанон [ПДС], поліглактин) або нерозсмоктувальний одноволоконний шовний матеріал (наприклад, нейлон або поліпропілен)
Неоклюзійна пов'язка
Мазь з антибіотиком
Додаткові міркування щодо накладання безперервних підшкірних швів
Занурені шкірні шви (глибокі дермальні шви) можуть бути необхідні для дермального та підшкірного співставлення країв у глибоких ранах перед накладенням безперервного підшкірного шва.
Розсмоктувальний синтетичний одноволоконний матеріал на основі полідіоксанону [ПДС] розроблений для підшкірних швів і може проникати через тканини так само легко, як і нерозсмоктувальні одноволоконні шовні матеріали.
Розсмоктувальний шовний матеріал для підшкірних швів не провокує ще більше запалення у порівнянні з одноволоконним нейлоновим (нерозсмоктувальним) шовним матеріалом для шкірних швів.
Відповідна анатомія для накладання безперервних підшкірних швів
Гіподерма відноситься до підшкірного шару тканини, що знаходиться під дермальним шаром. Однак підшкірні шви накладаються інтрадермально. Епідерміс і дерму складно розрізнити, а інтрадермальні шви зазвичай розташовані на глибині від 1 до 2 мм по відношенню до поверхні шкіри. Верхню гіподерму можна відрізнити від дерми за рахунок зниженого опору голки під час її введення в рихлу підшкірну тканину.
Мінімізація натягу епідермального шару (а також вирівнювання та вивертання країв рани) є ключовою для досягнення найкращого результату ушивання рани.
Перед закриттям зважте, чи можуть рвані рани піддаватися динамічному натягу шкіри (див. рисунок «Типові лінії мінімального натягу шкіри»).
Типові лінії мінімального натягу шкіри
Сила спрямована уздовж кожної лінії. Таким чином, розрізи, перпендикулярні цим лініям, знаходяться під найбільшим натягом і, найімовірніше, будуть розширюватися. |
Розташування пацієнта для накладання безперервних підшкірних швів
Пацієнт має прийняти зручне положення, відкинувшись на кушетці, або лежачи на спині.
Відрегулюйте висоту узголів'я таким чином, щоб там було зручно сидіти або стояти біля нього.
Рвана рана повинна бути добре освітлена, тому бажано забезпечити підсвічування за допомогою налобного ліхтаря.
Покроковий опис процедури накладання безперервних підшкірних швів
(Покроковий опис підготовки рани, знеболення та перев'язування наведений у розділі «Як правильно очищати, промивати, санувати та перев'язувати рани»; вказівки щодо роботи з інструментами, голками і зав'язування хірургічних вузлів з використанням інструментів наведені у розділі «Як накласти простий вузловий шов на рвану рану»).
В разі необхідності проводять очищення, анестезію, промивання та санацію рани.
Покривають рану хірургічним простирадлом з виділеним операційним полем. В разі потреби достатньо великої стерильної робочої поверхні поблизу розміщують додаткові простирадла.
В разі необхідності приблизьте підшкірний шар з використанням вузлових швів (наприклад, занурені інтрадермальні шви [глибокі шкірні шви]).
При ушиванні рани з подальшим видаленням швів
Накладіть дермальний або підшкірний шов приблизно на 1–2 см подалі від одного кінця рани та зафіксуйте його за допомогою вузла. Використовуйте голку, прикріплену до шва, для розміщення підшкірних швів.
Накладіть підшкірні шви на глибину 1–2 мм від поверхні шкіри.
Робіть маленькі горизонтальні стіжки однакового розміру, по черзі на кожній стороні рани та в одній площині по всій протяжності рани. Виконуйте кожен наступний прокол приблизно на 1–2 мм позаду точки виходу з протилежного боку рани таким чином, щоб при закритті рани точки входу та виходу з обох сторін не накладались одна на одну.
Натягніть шов і зав’яжіть вузол, залишивши кінець нитки і петлю шва довжиною приблизно 1-2 см від кінця рани.
Якщо необхідно точно вирівняти краї рани, накладіть тонкий (наприклад, розміру 6–0) безперервний шкірний шов на поверхні шкіри на додаток до підшкірного шва. На одному кінці рваної рани зав’яжіть простий шов вузлом, але при цьому залиште голку та шовний матеріал прикріпленими. Якщо можливо, вивертайте краї шкіри вздовж усієї довжини рваної рани. Просувайте голку, роблячи невеликі стібки по всій довжині рани під кутом 45 градусів до довгої осі рваної рани (перпендикулярно до шкіри). Після останнього проколу витягніть петлю шовного матеріалу із рани та використайте цю петлю в якості одного кінця шва для зав'язування остаточного вузла.
При ушиванні ран, які не потребують подальшого видалення швів
Помістіть і зафіксуйте шкірний чи підшкірний шов на одному кінці рани за допомогою вузла.
Накладіть підшкірні шви, як описано вище, від одного кінця рваної рани до іншого.
Затягніть шви туго, а потім затягніть вузол, використовуючи кінець нитки і петлю.
Заховайте цей останній вузол, ввівши голку в глибші тканини, і виведіть голку за кілька міліметрів від краю рани. Потягніть за кінець голки, щоб вузол заховався у рані.
Після процедури накладання безперервних підшкірних швів
Перев'яжіть рану (див. «Рвані рани» та «Як правильно очищати, промивати, санувати та перев'язувати рани»).
Накладіть шини на суглоби, рухи яких можуть спричинювати натяг рани (наприклад, шинування ліктьового суглоба при ушкодженні тильної поверхні ліктьового суглоба).
Проінструктуйте пацієнта, що пов'язку слід зберігати сухою та на місці її накладення, а повертатися задля огляду рани потрібно через 2 дні.
Повідомте пацієнту, що у випадку появи ознак інфекції (наприклад, посилення болю, набряк, почервоніння, підвищення температури тіла, проксимальне поширення червоних смуг [інфекційний лімфангіїт]) слід звернутися до лікарні повторно.
Проінструктуйте пацієнта з приводу термінів, коли потрібно буде повернутися для знімання швів, що зазвичай залежить від локалізації рани: через 3 - 5 днів для зони обличчя, через 6 - 10 днів для зон голови та тулуба, через 10 - 14 днів для зон рук і ніг та через 14 днів для ран, що розташовуються в зоні суглоба. Раннє знімання швів може призвести до розходження країв рани; однак, щоб зменшити утворення рубців та поперечних смуг швів на обличчі, половину стібків (тобто, кожен другий стібок) можна видалити на 3-й день, а решту зняти на 5-й день.
Поради та підказки щодо накладання безперервних підшкірних швів
Якщо підшкірна методика використовується виключно для апроксимації поверхонь шкіри, накладіть адгезивну стрічку (або накладіть поверхневі шви) для коригування нерівностей поверхні та забезпечення більш точного співставлення країв епідермісу.
