Як зашити рвану рану за допомогою скоб

• Рани тулуба чи кінцівок з відносно рівними краями, які виникли внаслідок травмування гострими предметами, а також поверхневі рвані рани волосистої частини голови

Абсолютні протипоказання

• Передбачувана потреба в КТ ділянки, що закривається за допомогою скоб, через можливість виникнення артефактів під час візуалізації

Відносні протипоказання

• Рвані рани на обличчі або шиї, оскільки косметичний результат часто є гіршим у порівнянні з накладанням швів

• Рвані рани на руках або ногах, оскільки часто біль на даних ділянках більш інтенсивний

• Очікуване проведення КТ голови, оскільки скоби в тканинах створюватимуть артефакти сканування

• Пацієнти, які, ймовірно, не повернуться для видалення скоб

Закриття рани будь-якого типу може бути протипоказано для ран, які є забрудненими, відносно застарілими, або такими, які можуть піддаватися більшому ризику зараження в разі закриття. Це стосується невеликих укусів на руках або ногах, колотих ран або поранень від вогнепальної зброї.

Рани, які зачіпають глибокі структури (наприклад, нерви, кровоносні судини, протоки, суглоби, сухожилля, кістки) та охоплюють значні ділянки або зачіпають зони обличчя або рук, можуть потребувати застосування спеціальних методик відновлення або можуть вимагати консультації лікаря-хірурга.

• Неправильна апозиція країв рани, що призводить до неналежного ушивання рани та поганого косметичного результату

• У пацієнтів, у яких легко формуються рубці, ймовірно буде більший шрам

• Гірший косметичний ефект, особливо якщо скоби залишаються в рані занадто довго

• Інфекція

Гігієна та закриття рани не обов'язково повинні виконуватися в стерильних умовах (4, 5). Інструменти, які торкаються рани (наприклад, пінцет, голки, шов), повинні бути стерильними. У імунокомпетентних пацієнтів можна використовувати чисті нестерильні рукавички, а також чисту, але не стерильну воду.

Процедура очистки рани та бар'єрний захист

• Відповідні засоби індивідуального захисту (наприклад, маска для обличчя, захисні окуляри або щиток для обличчя, медична шапочка, халат, рукавички)

• Стерильні простирадла, рушники (для обробки рани і накладення швів)

• Антисептичний засіб для очищення, такий як хлоргексидин

• Шприци, голки та місцевий анестетик

• Тканинні щипці

• Шкірний степлер (включаючи пристрій для видалення скоб)

• Мазь з антибіотиком

• Неоклюзійна пов'язка

• Накладення швів та хірургічних скоб забезпечують порівняно аналогічні результати загоювання, міцність на розрив рани, частоту ускладнень, переносимість для пацієнта, ефективність закриття, ширину шраму, колір, загальний зовнішній вигляд, сліди від шва або скоб, частоту інфікування, вартість та прийнятність для пацієнта (21, 22). Під час досліджень на тваринних моделях при застосуванні скоб спостерігалося менше запалення рани та більша стійкість до інфекції у контамінованих ранах.

• Основною перевагою використання скоб є нетривалий час, який потрібен для закриття рани.

• Якщо в рані спостерігається значний натяг, накладіть глибокі шви, що з часом розсмоктуються, а потім накладайте скоби. Це дозволить зменшити натяг шкіри.

• Пацієнт має прийняти зручне положення, відкинувшись на кушетці, або лежачи на спині.

• Відрегулюйте висоту узголів'я таким чином, щоб там було зручно сидіти або стояти біля нього.

• Рвана рана повинна бути добре освітлена, тому бажано забезпечити підсвічування за допомогою налобного ліхтаря.

(Покроковий опис підготовки рани, знеболення та перев'язування наведений у розділі «Як правильно очищати, промивати, санувати та перев'язувати рани»).

• В разі необхідності проводять очищення, анестезію, промивання та санацію рани.

• Покривають рану хірургічним простирадлом з виділеним операційним полем. В разі потреби достатньо великої стерильної робочої поверхні поблизу розміщують додаткові простирадла.

• Почніть з одного кінця рваної рани.

• Виверніть краї рани за допомогою щипців, при цьому бажано, щоб це зробив другий хірург. Іноді шкіру можна вивернути, просто затиснувши її між великим і вказівним пальцями.

• Після того, як краї будуть вивернуті назовні, обережно накладіть скоби на рану.

• Для забезпечення найкращого закриття рани розмістіть центр шкірного степлера перпендикулярно до центру рани та над нею.

• Після натискання на рукоятку степлера скоба автоматично накладається на рану і загинається до потрібної конфігурації. При правильному розміщенні верх скоби піднімається на кілька міліметрів над поверхнею шкіри.

• Рухайтеся від одного кінця рани до іншого, кожного разу накладаючи скобу на відстані приблизно 0,5–1 см від попередньої, що необхідно для досягнення належної апозиції країв по всій протяжності рани.

• В разі необхідності нанесіть мазь з антибіотиком, а потім залиште рану незакритою або накрийте стерильною пов’язкою.

• Попросіть пацієнта зняти пов'язку та обережно очистити рану через 24–48 годин. Рвані рани шкіри голови можна очистити, прийнявши душ через декілька годин.

• Видаліть скоби через той самий проміжок часу, що й для швів. (Див розділ «Як накласти простий вузловий шов на рвану рану: процес реабілітації».) Для видалення скоб використовуйте спеціальний інструмент, спеціально розроблений виробником цього шкірного степлера. Помістіть нижню щелепу інструменту для зняття скоб під поперечину скоби та стисніть ручку інструменту.

• Найбільш поширеними помилками є неправильна апозиція країв рани (що призводить до накладання країв рани один на одного) та невдале вивертання країв рани. Вирівняйте середину скоби з центром рани.

• Занадто сильне натискання на степлер може накладати скоби дуже щільно, викликаючи ішемію рани.

• Процес знімання скоб може бути більш некомфортним, ніж видалення швів.

• Якщо тримати скоби занадто довго, вони можуть спричинити значні рубці.

• Замість того, щоб починати накладати скоби з одного боку рани, багато медичних працывникыв вважають, що легше почати з середини рани, а потім розташовувати наступні скоби посередині кожної відкритої ділянки, доки не будуть закриті всі прогалини на рані.

• Якщо щипці відсутні, шкіру можна затиснути великим і вказівним пальцями.

1. 1. Singer AJ, Hollander JE, Subramanian S, et al. Pressure dynamics of various irrigation techniques commonly used in the emergency department. Ann Emerg Med. 1994;24(1):36-40. doi:10.1016/s0196-0644(94)70159-8

2. 2. Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD003861. Published 2012 Feb 15. doi:10.1002/14651858.CD003861.pub3

3. 3. Baldwin G, Colbourne M. Puncture wounds. Pediatr Rev. 1999;20(1):21-23. doi:10.1542/pir.20-1-21

4. 4. Worrall GJ. Repairing skin lacerations: does sterile technique matter?. Can Fam Physician. 1987;33:1185-1187.

5. 5. Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emerg Med. 1999;34(3):356-367. doi:10.1016/s0196-0644(99)70131-9

6. 6. Singer AJ, Dagum AB. Current management of acute cutaneous wounds. N Engl J Med. 2008;359(10):1037-1046. doi:10.1056/NEJMra0707253.

7. 7. Tanner J, Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2021;8(8):CD004122. Published 2021 Aug 26. doi:10.1002/14651858.CD004122.pub5

8. 8. Orlinsky M, Bright AA. The utility of routine x-rays in all glass-caused wounds. Am J Emerg Med. 2006;24(2):233-236. doi:10.1016/j.ajem.2005.06.008

9. 9. Voss JO, Doll C, Raguse JD, et al. Detectability of foreign body materials using X-ray, computed tomography and magnetic resonance imaging: A phantom study. Eur J Radiol. 2021;135:109505. doi:10.1016/j.ejrad.2020.109505

10. 10. Davis J, Czerniski B, Au A, et al. Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in Retained Soft Tissue Foreign Bodies: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2015;22(7):777-787. doi:10.1111/acem.12714

11. 11. Holman M. Using tap water compared with normal saline for cleansing wounds in adults: a literature review of the evidence. J Wound Care. 2023;32(8):507-512. doi:10.12968/jowc.2023.32.8.507

12. 12. Chisholm CD, Cordell WH, Rogers K, et al. Comparison of a new pressurized saline canister versus syringe irrigation for laceration cleansing in the emergency department. Ann Emerg Med. 1992;21(11):1364-1367. doi:10.1016/s0196-0644(05)81903-1

13. 13. Lammers RL, Hudson DL, Seaman ME. Prediction of traumatic wound infection with a neural network-derived decision model. Am J Emerg Med. 2003;21(1):1-7. doi:10.1053/ajem.2003.50026

14. 14. Mankowitz SL. Laceration Management. J Emerg Med. 2017;53(3):369-382. doi:10.1016/j.jemermed.2017.05.026.

15. 15. Eliya-Masamba MC, Banda GW. Primary closure versus delayed closure for non bite traumatic wounds within 24 hours post injury. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(10):CD008574. Published 2013 Oct 22. doi:10.1002/14651858.CD008574.pub3

16. 16. Mehta PH, Dunn KA, Bradfield JF, et al. Contaminated wounds: infection rates with subcutaneous sutures. Ann Emerg Med. 1996;27(1):43-48. doi:10.1016/s0196-0644(96)70295-0

17. 17. Bresnahan KA, Howell JM, Wizorek J. Comparison of tensile strength of cyanoacrylate tissue adhesive closure of lacerations versus suture closure. Ann Emerg Med. 1995;26(5):575-578. doi:10.1016/s0196-0644(95)70007-2

18. 18. Farion K, Osmond MH, Hartling L, et al. Tissue adhesives for traumatic lacerations in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2002;2002(3):CD003326. doi:10.1002/14651858.CD003326

19. 19. Carvalho C, Marinho AS, Barbosa-Sequeira J, et al. Pediatric Burns With Cyanoacrylate Glue: An Inconspicuous Danger. J Burn Care Res. 2021;42(5):1047-1049. doi:10.1093/jbcr/irab06

20. 20. Jacques M, Tran S, Bertinetti M, et al. Too Hot to Handle? Full-Thickness Burn Injury in a Child Caused by Cyanoacrylate Glue and Cotton-A Case Report and Experimental Study. J Burn Care Res 2021;42(3):564-568. doi:10.1093/jbcr/iraa174

21. 21. Shuster M. Comparing skin staples to sutures. Can Fam Physician. 1989;35:505-509.

22. 22. Edlich RF, Rodeheaver GT, Thacker JG, et al. Revolutionary advances in the management of traumatic wounds in the emergency department during the last 40 years: part II. J Emerg Med. 2010;38(2):201-207. doi:10.1016/j.jemermed.2008.11.016