Рвані рани шкіри

Пов’язані травми

Рану оцінюють на предмет ушкодження підлеглих структур, включаючи кровоносні судини, нерви, сухожилля, зв'язки, суглоби та кістки, а також на наявність сторонніх тіл або проникнення в порожнини тіла (наприклад, черевну, грудну). Нездатність розпізнати ці ускладнення є однією з найбільш значущих помилок у лікуванні ран.

Ушкодження судин припускається за ознаками ішемії, такими як блідість, зниження пульсу або, можливо, сповільнення капілярного наповнення дистальніше від рваної рани (всі порівняно з неушкодженою стороною). Ушкодження судин іноді підозрюється за відсутності ішемії, коли рвана рана пересікає проекцію крупної артерії і є глибокою або складною, або є результатом проникаючого поранення. Інші ознаки ушкодження судин можуть включати утворення, яке швидко розширюється або пульсує, або синець.

Ушкодження нерва припускається за наявністю порушень чутливості або рухової функції дистальніше від рани. Підозра зростає за наявності рваних ран поблизу проекції значимих нервів. Оцінка має перевіряти чутливість до легкого дотику та рухову функцію. Двоточкова дискримінація корисна при ушкодженнях рук і пальців — лікар одночасно торкається шкіри 2 кінцями зігнутої скріпки для визначення мінімальної відстані, що сприймається як 2 точки (зазвичай від 2 до 3 мм). Нормальні показники різняться залежно від пацієнта та місця розташування на руці. Найкращим засобом контролю є ідентична ділянка, розташована на неушкодженій стороні.

Ушкодження сухожилків підозрюється за наявності будь-якої рваної рани над проекцією сухожилля. Повний розрив сухожилля зазвичай викликає деформацію спокою (наприклад, обвисання ступні при розриві ахіллового сухожилля, втрата нормального згинання пальців у спокої через розрив сухожилля згинача пальців), оскільки відсутня протидія силі м'язів-антагоністів. Деформація спокою не виникає при частковому розриві сухожилля, яке може проявлятися лише болем або відносною слабкістю при перевірці сили, або може бути виявлене лише при ревізії рани. Ушкоджену ділянку слід оцінювати у повному об'ємі рухів — ушкоджене сухожилля іноді може відтягнутися і не бути помітним під час огляду або ревізії рани, коли уражена ділянка знаходиться у стані спокою. У виявленні ушкодження сухожилків також може допомогти ультразвукове дослідження в місці надання допомоги.

Можливі переломи кісток, особливо після тупої травми або в разі виникнення ушкодження над кістковим виступом. Якщо механізм або місце травми викликають занепокоєння, проводять рентгенограму для оцінки переломів.

У ранах, залежно від механізму пошкодження, іноді бувають наявні сторонні тіла. Сторонні тіла з високою ймовірністю будуть в ранах, заподіяних склом, у розривах унаслідок дії гострого металу вони будуть рідко, а рани із залученням інших речовин характеризуються проміжним ризиком. Скарги хворого на наявність у рані стороннього тіла дуже специфічні і не завжди підтверджуються, проте їх не слід ігнорувати. Ознакою також є локалізований біль або болючість у рані високого ризику, особливо якщо біль погіршується при активних або пасивних рухах. Огляд та ревізія рани не є точними методами виявлення сторонніх тіл, якщо рана не є поверхневою немає можливості оглянути її на повну глибину.

Проникнення в суглоб слід підозрювати у випадках, коли рани біля суглобу є глибокими або проникаючими. КТ суглоба є високочутливим для невеликих об'ємів внутрішньосуглобового повітря, які вказують на пенетрацію суглоба (1). У разі сумнівів у стерильних умовах можна ввести у суглоб фізіологічний розчин. Поява введеної рідини в прилеглій рані підтверджує проникнення в суглоб, і такі рани мають промиватися спеціалістом в операційній.

Проникнення в черевну або грудну порожнину слід розглядати при будь-якій рані над тими ділянками, якщо чітка візуалізація нижньої частини розриву відсутня. Рани не можна зондувати наосліп — процедура є ненадійною та може призвести до додаткового ушкодження. Пацієнтам із підозрою на проникаюче поранення грудної клітки необхідно провести первинне рентгенологічне дослідження органів грудної клітки або інше візуалізуюче дослідження з повторним дослідженням через 3–6 годин спостереження (2) — до цього часу повинен проявитися будь-який пневмоторакс, що повільно розвивається. У пацієнтів з рваними ранами живота оцінку полегшує місцева анестезія (рвані рани, за необхідності, можна розширювати в горизонтальному напрямку). Пацієнти з ранами, що проникають через фасцію, повинні перебувати в лікарні. Іноді для виявлення гемоперитонеуму використовують КТ черевної порожнини. Ультразвукове дослідження біля ліжка хворого також може допомогти виявити такі ушкодження, як пневмоторакс, гемоторакс або гемоперитонеум, особливо у нестабільних пацієнтів, які не можуть бути перевезені до комп'ютерного томографа.

Візуалізуючі дослідження рваних ран

Візуалізуючі дослідження рекомендуються при ранах, якщо є підозра на наявність стороннього тіла через механізм, симптоми або неможливість обстежити всю глибину рани. Якщо рана може бути забруднена склом (3) або неорганічним матеріалом (наприклад, камінцями, металевими фрагментами), виконується оглядове рентгенологічне дослідження, при якому зазвичай помітні скляні уламки розміром від 1 мм. Органічні матеріали (наприклад, дерев’яні скалки, пластик) рідко виявляються за допомогою оглядового рентгенологічного дослідження (хоча контури великих об’єктів можуть бути видимими внаслідок зміщення ними нормальної тканини). Для їх виявлення використовуються інші методи, включаючи ультразвукове дослідження, КТ та МРТ. Жоден з них не є на 100% чутливим, але КТ може забезпечити найкращий баланс між точністю та практичністю. Високий індекс підозри та ретельна ревізія всіх ран завжди є доречними.

Довідкові матеріали щодо обстеження

1. 1. Konda SR, Davidovitch RI, Egol KA. Computed tomography scan to detect traumatic arthrotomies and identify periarticular wounds not requiring surgical intervention: an improvement over the saline load test. J Orthop Trauma. 27(9):498-504, 2013. doi: 10.1097/BOT.0b013e31828219bc

2. 2. Seamon MJ, Medina CR, Pieri PG, et al. Follow-up after asymptomatic penetrating thoracic injury: 3 hours is enough. J Trauma. 2008;65(3):549-553. doi:10.1097/TA.0b013e31817fa463

3. 3. Orlinsky M, Bright AA. The utility of routine x-rays in all glass-caused wounds. Am J Emerg Med. 2006;24(2):233-236. doi:10.1016/j.ajem.2005.06.008

Очищення рваних ран

Очищують як рану, так і шкіру навколо. Субепідермальна тканина в рані доволі ніжна і не повинна піддаватися дії агресивних речовин (наприклад, нерозведеного повідон-йоду, хлоргексидину, перекису водню) і енергійному тертю.

Видалення волосся з країв рваної рани не є обов'язковим для гігієни рани, проте на ділянках із суттєвим оволосінням (наприклад, на волосистій частині голови) воно може значно полегшити роботу. У разі необхідності волосся видаляється за допомогою електричних машинок для стрижки волосся або ножиць, а не голінням — бритви створюють мікротравми, дозволяючи патогенам шкіри потрапляти в неї і збільшуючи ризик інфікування. Волосся підстригають перед промиванням рани, щоб видалити будь-яке обрізане волосся, яке потрапило у рану. Брови не зістригають, оскільки межа волосся та шкіри потрібна для правильного вирівнювання країв рани. Традиційне вчення полягає в тому, що брови можуть ніколи не відрости або відрости неправильно. Однак доказів на підтримку або спростування цього не вистачає (1).

Хоча очищення рани не завжди є болючим, деколи спочатку застосовується місцева анестезія, за винятком сильно забруднених ран — ці рани спочатку очищуються проточною водою з м'яким милом перед введенням місцевого анестетика. Водопровідна питна вода чиста і не містить типових ранових патогенів, і її використання таким чином не підвищує ризик інфікування (2). Потім рани очищують за допомогою швидкого струменя рідини та іноді протирають губкою з дрібними порами. Використання щіток та грубих матеріалів уникають. Підходящий струмінь для промивання можна створити за допомогою шприца об’ємом 20, 35 або 50 мл з голкою калібру 20 або в/в катетером. Розбризкування допомагають обмежити наявні в продажу насадки від бризок. Ефективним розчином для промивання є стерильний 0,9% фізіологічний розчин. Спеціалізовані поверхнево-активні розчини для промивання є дорогими і приносять сумнівну додаткову користь. Якщо особливу стурбованість викликає бактеріальне забруднення (наприклад, укуси, старі рани, органічні залишки), розчин повідон-йоду, розведений у співвідношенні 1:10 у 0,9% фізіологічному розчині, може бути корисним і не шкідливим для тканин у цій концентрації (3). Необхідний об’єм відрізняється. Промивання продовжується до видалення видимого забруднення та використання щонайменше 100–300 мл (більше для великих ран).

Обробка шкіри сумішшю хлоргексидину та спирту перед накладенням швів може пригнітити шкірну флору, але не можна, щоби речовина потрапляла в рану.

Як очищати, проводити санацію ...

Відео

Місцева анестезія для лікування рваних ран

Зазвичай застосовуються ін'єкційні місцеві анестетики. Аплікаційні анестетики корисні в деяких випадках, особливо при ранах обличчя та шкіри волосистої частини голови, а також при використанні для закриття ран аплікаційного шкірного клею.

Розповсюдженими ін'єкційними засобами є лідокаїн 0,5%, 1% та 2%, і бупівакаїн 0,25% та 0,5% — обидва препарати відносяться до групи амідних місцевих анестетиків. До групи ефірних анестетиків входять прокаїн, тетракаїн та бензокаїн. У дітей молодше 2 років слід уникати застосування бензокаїну у зв'язку із ризиком виникнення метгемоглобінемії. Найчастіше використовується лідокаїн. Бупівакаїн характеризується дещо повільнішим початком дії (декілька хвилин порівняно з майже негайним) і значно більшою її тривалістю (від 2 до 4 годин порівняно з 30–60 хвилинами).

Тривалість дії лідокаїну або бупівікаїну можна подовжити, додавши адреналін у дозі 1:100 000 (0,1 мг на 10 мл місцевого анестетика), який є судинозвужувальним засобом і має додаткову потенційну користь, що полягає у досягненні гемостазу в ранах, які сильно кровоточать. Оскільки вазоконстрикція може погіршити васкуляризацію рани (і, таким чином, захисні механізми), адреналін переважно застосовується при ранах у ділянках з високою васкуляризацією (наприклад, обличчя, волосиста частина голови). Хоча традиційне навчання полягало в тому, щоб уникати використання адреналіну в дистальних частинах тіла (наприклад, ніс, вуха, пальці, пеніс) для профілактики ішемії тканин, ускладнення при його застосуванні в дистальних частинах трапляються рідко, тому таке застосування в сучасній клінічній практиці вважається безпечним (4).

Максимальна доза лідокаїну становить від 3 до 5 мг/кг (1% розчин = 1 г/100 мл = 10 мг/мл), а бупівакаїну — 2,5 мг/кг. Додавання адреналіну збільшує дозволену дозу лідокаїну до 7 мг/кг та бупівакаїну до 3,5 мг/кг.

Потенційні побічні реакції на місцеві анестетики включають алергічні реакції (кропив'янка та, іноді, анафілаксія). Справжня алергічна реакція зустрічається рідко, особливо до амідних анестетиків. Багато явищ, про які повідомляє пацієнт, являють собою тривожність або вагусні реакції. Крім того, алергічні реакції часто виникають внаслідок застосування метилпарабену, консерванту, що використовується у багатодозових флаконах анестетика. Якщо можна ідентифікувати алерген, можна використовувати препарат іншого класу (наприклад, ефірний препарат замість аміду). В іншому випадку внутрішньошкірно можна ввести пробну дозу 0,1 мл лідокаїну без консервантів (однодозовий флакон) — якщо протягом 30 хвилин реакція відсутня, анестетик можна використовувати.

Клініцисти повинні уникати введення місцевих анестетиків, що містять адреналін, безпосередньо в кровоносні судини, оскільки це може призвести до тяжких серцево-судинних ускладнень (наприклад, гіпертензії, аритмій). Щоб запобігти інтраваскулярній ін’єкції, лікар повинен ввести голку, а потім відтягнути назад поршень шприца. Якщо у шприці видно кров, голку слід вийняти та ввести в інше місце. Якщо кров відсутня, анестетик можна вводити.

Методики, рекомендовані для мінімізації болю при ін'єкціях, включають наступні:

• Використовувати маленьку голку (найкращою є голка калібру 27, а прийнятною — калібру 25; калібр 30 може бути надто гнучким)

• Робити ін’єкцію повільно

• Робити ін’єкцію в підшкірні тканини замість внутрішньошкірного введення

• Забуферювати лідокаїн 8,4 % розчином бікарбонатом натрію (5), підвищуючи рН від 4,2 до 7,4 (наприклад, із співвідношеннями лідокаїну до бікарбонату натрію в діапазоні від 3:1 до 9:1) (ПРИМІТКА. Забуферювання зменшує термін придатності багатодозових флаконів з лідокаїном; забуферювання є менш ефективним при застосуванні бупівакаїну).

• Зігрівати розчин анестетику до температури тіла

• Попередньо обробляти рану аплікаційним анестетиком

• Нетривалий час охолоджувати краї рани льодом

Іноді блокаді регіональних нервів надається перевага над ін'єкцією біля рани. Блокада нервових волокон спричиняє менший перекіс країв рани введеним анестетиком. Цей менший перекіс є важливим, якщо вирівнювання країв рани має бути особливо точним (наприклад, блокада інфраорбітального нерва при рваних ранах для розривів через червону кайму губи), або коли ін'єкція в рану може бути складною, оскільки простір для ін'єкції невеликий (наприклад, блокада пальцевого нерву при рваних ранах пальця). Крім того, можна знеболити великі ділянки без застосування токсичних доз анестетика. Незначні недоліки блокади нервів — це більш повільний початок анестезії, а іноді неповна ефективність під час першої ін'єкції.

Процедури блокади нерва

How To Do an Infraorbital Nerve Block

© Elsevier Inc. All Rights Reserved.

This video is for personal informational use. Users are prohibited from copying, reproducing, licensing, subscribing, selling, leasing or distributing this video.

Як виконувати блокаду очного нерва

© Elsevier Inc. Усі права захищено. Це відео призначене для особистого використання. Користувачам заборонено копіювати, відтворювати, ліцензувати, передписувати, продавати, надавати в оренду або розповсюджувати це відео.

How To Do a Mental Nerve Block

Procedure demonstrated by Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmed on location at Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.

Як виконувати блокаду серединного нерва

© Elsevier Inc. Усі права захищено. Це відео призначене для особистого використання. Користувачам заборонено копіювати, відтворювати, ліцензувати, передписувати, продавати, надавати в оренду або розповсюджувати це відео.

Як виконувати блокаду променевого нерва

© Elsevier Inc. Усі права захищено. Це відео призначене для особистого використання. Користувачам заборонено копіювати, відтворювати, ліцензувати, передписувати, продавати, надавати в оренду або розповсюджувати це відео.

Як виконувати блокаду ліктьового нерва

© Elsevier Inc. Усі права захищено. Це відео призначене для особистого використання. Користувачам заборонено копіювати, відтворювати, ліцензувати, передписувати, продавати, надавати в оренду або розповсюджувати це відео.

How To Do an Infraorbital Nerve Block

© Elsevier Inc. All Rights Reserved.

This video is for personal informational use. Users are prohibited from copying, reproducing, licensing, subscribing, selling, leasing or distributing this video.

Як виконувати блокаду очного нерва

© Elsevier Inc. Усі права захищено. Це відео призначене для особистого використання. Користувачам заборонено копіювати, відтворювати, ліцензувати, передписувати, продавати, надавати в оренду або розповсюджувати це відео.

How To Do a Mental Nerve Block

Procedure demonstrated by Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmed on location at Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.

Як виконувати блокаду серединного нерва

© Elsevier Inc. Усі права захищено. Це відео призначене для особистого використання. Користувачам заборонено копіювати, відтворювати, ліцензувати, передписувати, продавати, надавати в оренду або розповсюджувати це відео.

Як виконувати блокаду променевого нерва

© Elsevier Inc. Усі права захищено. Це відео призначене для особистого використання. Користувачам заборонено копіювати, відтворювати, ліцензувати, передписувати, продавати, надавати в оренду або розповсюджувати це відео.

Як виконувати блокаду ліктьового нерва

© Elsevier Inc. Усі права захищено. Це відео призначене для особистого використання. Користувачам заборонено копіювати, відтворювати, ліцензувати, передписувати, продавати, надавати в оренду або розповсюджувати це відео.

Застосування місцевої анестезії робить ін’єкцію менш болючою та може бути проведене до ін’єкції місцевого анестетика у дітей та переляканих дорослих. Найпоширенішим розчином є LET, який складається з лідокаїну 2–4%, адреналіну 1:1000 або 1:2000 та тетракаїну 0,5–2%. Ватний стоматологічний валик (або ватна кулька), який відповідає довжині рани, просочується декількома мілілітрами розчину та закладається в рану на 30 хвилин, зазвичай забезпечує належну анестезію без потреби в додатковій ін'єкції місцевого анестетика. Після застосування аплікаційного анестетика можна ввести додатковий місцевий анестетик через частково анестезовані краї рани, зазвичай з мінімальним болем.

Ревізія рваних ран

Виконується повна ревізія рани для пошуку стороннього матеріалу та можливого пошкодження сухожилля чи судинно-нервового пучка. Сторонній матеріал також часто можна розпізнати шляхом обережної пальпації кінчиком тупого пінцету, при якій відчувається окремий предмет та чується звук, характерний для скляного або металевого стороннього тіла. Інколи забруднені колоті рани (наприклад, рани від укусу людини біля п’ястно-фалангового суглоба) повинні бути розширені, щоб їх можна було належним чином дослідити та очистити. Глибокі рани поблизу великої артерії повинні бути оглянути хірургом в операційній.

Санація рваних ран

При санації ран використовують скальпель, ножиці або обидва ці інструменти, щоб видалити мертву тканину, нежиттєздатну тканину (наприклад, тканину з вузькою основою та відсутністю адекватного кровопостачання), а іноді й забруднювачі, що міцно прилипають до рани (наприклад, жир, фарба). Проводиться висічення мацерованих або рваних країв рани — зазвичай достатньо видалити 1–2 мм. Іншими словами, санація рани не використовується для перетворення ран з нерівними краями на прямі лінії. Різко скошені краї рани іноді обрізають так, щоб вони були перпендикулярними.

Закриття рваних ран

Рішення про закриття рани (швом або іншими методами закриття рани; наприклад, скобами, медичним клеєм) залежить від місця розташування рани, часу з моменту її виникнення, причини та ступеня забруднення, а також від факторів ризику інфекції або поганого загоєння рани для пацієнта.

Більшість ран можна закривати негайно (первинне закриття). Первинне закриття зазвичай підходить для неінфікованих і відносно незабруднених ран давністю від < 6 до 8 годин (< 12–24 годин для ран обличчя та шкіри волосистої частини голови), хоча немає чітких доказів щодо необхідності обмеження часу (6).

Багато інших ран можна закрити через декілька днів (відстрочене первинне закриття). Відстрочене первинне закриття підходить для ран, занадто старих для первинного закриття, особливо якщо почали з’являтися ознаки інфекції, а також для ран будь-якого віку зі значним забрудненням, особливо за наявності органічних забруднень. Пороговий термін для використання відстроченого первинного закриття знижується у пацієнтів з факторами ризику поганого загоювання.

При початковому огляді проводиться анестезія, ревізія та санація рани, щонайменше настільки ж ретельно, як і при інших ранах, але рана нещільно тампонується вологою марлею, просоченою фізіологічним розчином. Пов'язка змінюється принаймні щодня. Оцінка рани на предмет закриття проводиться через 3–5 днів. Якщо ознак інфекції немає, рвана рана закривається стандартними методами. Виконане на початку нещільне закриття таких ран може бути неефективним і недоцільним, оскільки краї рани зазвичай герметично закриваються протягом 12–24 годин.

Деякі рани не можна закривати. До таких ран належать:

• Невеликі укуси рук або ніг

• Колоті рани

• Рани, спричинені високошвидкісними снарядами

Матеріали та методи для відновлення рваних ран

Для відновлення рваних ран традиційно використовуються шви, але зараз для закриття певних видів ран, переважно лінійних розривів, які піддаються лише мінімальному натягу, застосовують металеві скоби, клейкі стрічки та рідкі аплікаційні шкірні клеї. Незалежно від використовуваного матеріалу, первинна обробка рани однакова. Поширена помилка полягає в тому, щоб провести побіжне дослідження і не проводити санацію, оскільки планується неінвазивне закриття, яке не потребує місцевої анестезії.

Скоби накладаються швидко і легко, і, оскільки в шкіру потрапляє мінімум сторонніх речовин, вони призводять до розвитку інфекції з меншою вірогідністю, ніж шви. Однак вони підходять переважно для прямих, гладких розрізів з перпендикулярними краями в ділянках низького натягу шкіри. Найбільш поширеною помилкою є неправильне співставлення країв рани (іноді це призводить до взаємного перекриття країв рани). Не слід використовувати скоби на обличчі через підвищений ризик утворення рубців. Крім того, пацієнт повинен бути в змозі прийти до лікаря через декілька днів, щоб видалити скоби, аналогічно як для зняття швів, що не розсмоктуються.

Аплікаційні шкірні клеї зазвичай містять октилціаноакрилат, бутилціаноакрилат або обидві ці речовини. Вони твердіють протягом хвилини, є міцними, нетоксичними та водонепроникними, утворюють мікробний бар'єр, мають деякі антибактеріальні властивості. Однак слід уникати потрапляння клею в рану, оскільки він може заважати співставленню країв рани. Інфекції дуже малоймовірні, а косметичні результати загалом хороші.

Клей є найкращим для закриття простих рівних розривів, його не слід використовувати для закриття ран під натягом, крім випадків, коли натяг зменшують за допомогою глибоких шкірних швів, іммобілізації або і того, й іншого. У ранах, що потребують санації, накладання глибоких шкірних швів або ревізії під місцевою анестезію, ці переваги зменшення болю та часу мінімізуються. Однак пацієнтам не потрібно приходити повторно для зняття швів або скоб. При довгих розривах краї шкіри під час нанесення клею можуть утримуватися зімкнутими іншою людиною або за допомогою шкірних стрічок. Зазвичай, відповідно до рекомендацій виробника, наноситься лише один шар. Приблизно через тиждень клей самостійно відламується. Надлишок або ненавмисно нанесений клей можна видалити за допомогою будь-якої мазі на вазеліновій основі або, у віддалених від очей чи відкритих ран ділянках, ацетону.

Клейкі стрічки, ймовірно, є найшвидшим методом відновлення та мають дуже низьку частоту розвитку інфекції. Вони корисні для закриття ран, які не піддаються натягу. Їх використання на в'ялій тканині (наприклад, на тилі кисті) є складним, оскільки краї рани схильні вивертатися. Клейкі стрічки не можна використовувати на волосистих ділянках. Клейкі смужки особливо корисні для закриття розривів на кінцівці, на яку планують накладати гіпс (тим самим унеможливлюючи належне зняття швів). Клейкі стрічки також можна використовувати для зміцнення ран після видалення швів або скоб. Перед їх накладанням шкіра має бути сухою. Багато лікарів для посилення адгезії застосовують настоянку бензоїну. Неправильне її нанесення може призвести до утворення пухирів. Клейкі стрічки можуть зніматися пацієнтом або врешті-решт відпадати самостійно. Декілька удосконалених клейких стрічок з блокуючим механізмом є корисними, особливо при рваних ранах із легким або помірним ступенем натягу.

Шви — найкращий вибір у випадку

• Рваних ран неправильної форми, із сильною кровотечею, або складних рваних ран

• Ділянок дряблої шкіри

• Ділянок під натягом

• Ран, що потребують закриття глибоких шарів шкіри

Оскільки шовні матеріали можуть слугувати місцем входу бактерій, а під шкірою є значна кількість чужорідного матеріалу, вони характеризуються найбільшою частотою розвитку інфекцій серед матеріалів, які використовуються для закриття рваних ран. Шовні матеріали можуть бути моноволоконними або плетеними, а також розсмоктувальними або нерозсмоктувальними. Їх характеристики та способи використання відрізняються (див. таблицю Шовні матеріали). Зазвичай розсмоктувальний матеріал використовується для глибоких шкірних швів, а нерозсмоктувальний — для черезшкірних. Результати використання розсмоктувального шовного матеріалу із швидкою абсорбцією для черезшкірних швів можна порівняти із використанням нерозсмоктувального шовного матеріалу. Використання розсмоктувального шовного матеріалу із швидкою абсорбцією слід розглядати тоді, коли зняття швів є небажаним, наприклад у дітей або у пацієнтів, які можуть не мати можливості прийти повторно для видалення швів. Зазвичай реактивність тканин на плетений матеріал є вищою, і тому існує трохи вищий ризик розвитку інфекції, ніж при використанні моноволоконного матеріалу, але він м'який і простий у використанні та забезпечує високу надійність вузлів. На ринку є розсмоктувальний шовний матеріал, що містить антисептичні засоби, такі як триклозан, який може допомогти зменшити інфекцію.

Методика накладання швів при відновленні рваних ран

Загальні цілі включають наступне:

• Тісне співставлення країв шкіри

• Вивертання країв рани

• Усунення мертвого простору

• Мінімізація дії натягу рану та окремих швів

• Мінімізація кількості стороннього матеріалу

Відносна важливість мінімізації натягу ран та мінімізації кількості матеріалу, що потрапляє під шкіру (наприклад, глибокі шкірні шви), залежить від місця розташування рани. Наприклад, у випадку ран на обличчі косметичний результат є дуже важливим, а через відмінне судинне постачання ризик інфекції низький. Таким чином, при зяючих ранах перевага надається глибоким шкірним швам, які зменшують натяг ран та покращують косметичний результат. Ризик виникнення інфекцій низький навіть за умови їх використання. У ділянках де судинна сітка розвинена погано або косметичний результат менш важливий глибокі шкірні шви менш бажані.

Шви можна накладати та зав'язувати окремо (вузлові шви) або безперервно (безперервні шви). Вони можуть бути повністю зануреними під шкіру (підшкірні або глибокі шкірні шви) або входити та виходити зі шкіри і зав'язуватися назовні (черезшкірні шви).

Простий глибокий шкірний шов

Шов починається та закінчується на дні рани, тому вузол є глибоко зануреним.

Якщо рана є зяючою, то спочатку зазвичай накладають глибокий шкірний шов (див. рисунок Простий глибокий шкірний шов), а отриману в результаті неглибоку епідермальну щілину закривають черезшкірними швами. При ранах на обличчі будь-який дефект > 5–10 мм може бути корисно закрити накладанням глибокого шкірного шва (не використовується на носі та повіках). На інших ділянках тіла допустимим є ширший дефект. Найбільш поширеними є вузлові шви, при накладанні яких використовують розсмоктувальний матеріал (наприклад, полімолочна кислота, поліглекапрон 25) із розміром 4-0 або 5-0 (менші числа вказують на більш товстий матеріал з більшою міцністю на розрив). Вони накладаються із зав'язуванням вузла на дні рани, щоб уникнути утворення гульки, яку можна пропальпувати, і не повинні бути занадто щільними. Інколи використовується безперервний шов, особливо для відновлення косметичних дефектів.

Простий черезшкірний шов

Шов починається і закінчується рівновіддалено від країв рани. Точки A і B мають однакову глибину. Шов має знаходитися від краю рани на відстані, що перевищує глибину рани. Краї шкіри мають бути вивернуті — цього досягають, роблячи ширину стібка в найглибшій частині рани більшою, ніж на поверхні.

Епідерміс зазвичай закривають простими вузловими швами (див. рисунок Простий черезшкірний шов) із нерозсмоктувального моноволокна (наприклад, нейлон, поліпропілен). Розмір шовного матеріалу залежить від розташування рани.

• У ділянках над великими суглобами та на шкірі волосистої частини голови використовується шовний матеріал розміром 3-0 або 4-0.

• Для закриття лицевих ран застосовується шовний матеріал розміру 5-0 або 6-0.

• Для закриття ран на руці використовується шовний матеріал розміру 5-0.

• У більшості інших ділянок використовується шовний матеріал розміру 4-0 або 5-0.

Розмір шовного матеріалу може дещо відрізнятися залежно від величини прогнозованого статичного та динамічного натягу (наприклад, при рваних ранах обличчя, які можуть піддаватися частому руху або сильному натягу, можна використовувати шовний матеріал розміру 5-0).

Шви накладають на глибину, яка приблизно дорівнює їх ширині, а відстань між окремими швами дорівнює відстані між точкою входу голки до краю рани (див. рисунок Відстань між швами). Дрібні стібки (голка зазвичай входить на відстані 1–3 мм до краю рани) використовуються при накладанні швів у місцях, де косметичні результати є особливо важливими, а також коли тканини тонкі. При інших видах ушивання використовуються ширші стібки, які відрізняються залежно від товщини тканини. Краї рани можуть бути вивернуті — цього досягають, роблячи ширину стібка в найглибшій частині рани більшою, ніж на поверхні. Вивертання легше досягається, коли рука повністю пронована, а голка входить у шкіру під кутом 90° і трохи відхиляється від краю шкіри.

Проміжок між швами

Проміжок між швами зазвичай дорівнює відстані від місця входу голки до краю рани. Шви повинні входити та виходити на рівновеликій відстані від країв рани.

Вертикальний матрацний шов (див. рисунок Вертикальний матрацний шов) іноді використовується замість багатошарового закриття за умови, що натяг шкіри не є вираженим. Він також допомагає забезпечити належне вивертання країв у дряблій тканині. Безперервний шов (див. рисунок Безперервний шов) накладається швидше, ніж вузлові шви, і його можна використовувати, коли краї рани добре вирівняні.

Вертикальний матрацний шов

Перший прохід голки такий самий, як і при великому простому шві, але замість затягування вузла у зворотному напрямку через рану робиться ще один менший стібок, який закінчується на стороні початку шва. Обидва кінці витягуються вгору, щоб щільно співставити (зблизити) краї рани. Точки A і B повинні знаходитись на однаковій глибині, так само як і точки C і D — це розміщення призводить до правильного вертикального вирівнювання.

Безперервний шов

Цей шов починається з простого шва на одному кінці рани. Кінець без голки зрізають і продовжують накладати шви на шкіру. Стібок під шкірою проходить перпендикулярно рані, перехід над шкірою здійснюється під кутом приблизно 65°. Стібки повинні накладатися з рівними проміжками та затягуватися відразу в ході накладання за винятком останнього, який залишають у вигляді петлі, під яку проводять вільний кінець нитки та зав'язують вузол.

У всіх випадках закриття епідермісу має точно співставити краї у горизонтальній площині, використовуючи природні орієнтири шкіри (наприклад, складки, зморшки, краї губ), якщо такі є. Вертикальне вирівнювання однаково важливе, щоб уникнути деформації у вигляді сходинки. Надмірний натяг після закриття проявляється вдавленням шкіри або її виглядом у вигляді ковбаски. Таке відновлення необхідно виконати повторно, додаючи глибокі шкірні шви, додаткові черезшкірні шви або, за необхідності, й те, й інше. Коли краї рани скошені, необхідно підлаштовувати техніку накладання шва для досягнення оптимального вирівнювання. Наприклад, краї рани можуть бути висічені, або розмір стібків на одній стороні рани може відрізнятися від розміру стібків на іншій стороні.

Як накладати прості вузлові шв...

Відео

Після процедури

За необхідністю проводиться вакцинація проти правця (див. таблицю Профілактики правця при стандартному лікуванні рани).

Щодня наносять мазь з антибіотиками для місцевого застосування (наприклад, бацитрацин, бацитрацин/неоміцин/поліміксин) — вона може зменшити ризик зараження та допомогти підтримувати вологе середовище в рані, що оптимізує загоєння. Однак мазі не використовують над тканинними клеями або клейкими стрічками.

Системні антибіотики з профілактичною метою не показані, за винятком таких випадків:

• Кусані рани на кінцівках

• Укуси людини

• Рани із залученням сухожилків, кісток або суглобів

• Можливо, рвані рани в порожнині рота

• Деякі сильно забруднені рани

За необхідності антибіотики вводяться якомога раніше, першу дозу можна вводити парентерально.

Рани іммобілізовують, оскільки надмірна рухливість ураженої ділянки може вплинути на загоєння. Рани біля суглобів необхідно іммобілізувати шинами. Для іммобілізації пальців і кистей рук використовуються товсті пов'язки. Протягом перших 48 годин після накладання швів рани коли це можливо, повинні бути припідняті вище рівня серця. При рані на верхній кінцівки певний рівень підняття може бути досягнутий за допомогою косинкової пов'язки. Пацієнти з рваними ранами дистальних відділів нижньої кінцівки (крім малих) повинні не наступати на ушкоджену ногу протягом декількох днів (наприклад, користуватися милицями). Ймовірно, що надання ступні підвищеного положення та обмеження ходіння призводить до кращого загоєння.

Догляд за раною Підтримують чистоту та сухість рани. Зазвичай накладають пов'язки, які не прилипають до рани та є непроникними для бактерій. Мазь з антибіотиками наносять щодня до зняття швів. Надійний пацієнт може оглядати незначні, чисті рвані рани, але якщо присутні рани високого ризику або поранений пацієнт ненадійний, то перевага надається ранньому огляду лікарем. Через 12 годин рани, що добре загоюються, можна обережно очистити від залишкових виділень водою або водою з милом. Короткочасне змочування в душі безпечне, але слід уникати тривалого замочування.

Інфекція рани виникає рідко; першим її проявом часто є постійно наростаючий біль через ≥ 12 годин після закриття, а початковими ознаками — еритема більше ніж на 0,5 см від рани, набряк, болючість та підвищення місцевої температури. Пізні ознаки можуть включати підвищення температури тіла, гнійні виділення і висхідний лімфангіт. Призначаються системні антибіотики, ефективні проти мікрофлори шкіри (напр., цефалоспорин 1-го покоління) або, при інфекції порожнини рота, часто застосовується пеніцилін. Інфекція, яка починається через > 5–7 днів після ушкодження, свідчить про наявність стороннього тіла, яке залишилося в рані.

Шовний матеріал (крім тканинного клею) видаляється через різні проміжки часу залежно від розташування рани. При рваних ранах обличчя шви видаляються через 3–5 днів, щоб запобігти появі видимих слідів від швів та голки. Щоб склеїти рану ще на декілька днів деякі лікарі накладають клейкі стрічки. Шви та скоби на тулубі та верхніх кінцівках видаляються через 7–10 днів. Шви та скоби на кистях рук і пальцях, розгинальній поверхні ліктя, коліна та будь-де нижче коліна повинні залишатися на 10–12 днів.