Як зашити рвану рану за допомогою вертикальних матрацних швів

• Рани з краями, які важко вирівняти або вивернути. До таких ран можуть належати рани, які мають схильність вивертатися назовні. Наприклад, це можуть бути рани, що розташовуються в зоні пахової складки, задньої поверхні шиї або в зоні рихлої шкіри на тильній поверхні ліктя або руки.

• Рани, що мають помірний (але не виражений) натяг (замість пошарового ушивання)

Абсолютні протипоказання

• Рвані рани обличчя, долонь або підошов, коли сліпий глибокий шов протипоказаний

Відносні протипоказання

• Рани з вираженим натягом

• Рани, які є забрудненими, відносно застарілими, або такими, які можуть піддаватися більшому ризику зараження в разі закриття рани швами. Це стосується невеликих укусів на руках або ногах, колотих ран або поранень від вогнепальної зброї.

Рани, які зачіпають глибокі структури (наприклад, нерви, кровоносні судини, протоки, суглоби, сухожилля, кістки) та охоплюють значні ділянки або зачіпають зони рук або обличчя, і потребують застосування спеціальних методик відновлення або можуть вимагати направлення до лікаря-хірурга.

• Інфекція

• Утворення рубців через неослаблений натяг тканин рваної рани

• Перехресні штрихи (рельси), що виникли внаслідок тиску на поверхню шкіри, який був спричинений широко-глибокою петлею

• Розсічення шкіри швами, особливо вузько-поверхневою петлею, а також особливо якщо ця петля накладається перед широко-глибокою петлею

• Ішемія та некроз, які виникають частіше, ніж при використанні простих вузлових або безперервних швів

Гігієну рани та застосування технік закриття рани не обов'язково проводити в стерильних умовах. Незважаючи на те, що інструменти, які контактують з раною (наприклад, пінцети, голки, шовний матеріал) повинні бути стерильними, для імунокомпетентних пацієнтів можуть використовуватися чисті нестерильні рукавички, а також чиста нестерильна вода. Деякі лікарі віддають перевагу стерильним рукавичкам, які добре прилягають і мають кращий бар’єрний захист.

Процедура очистки рани та бар'єрний захист

• Маска для обличчя та захисні окуляри (або щиток для обличчя), медичні шапочки, костюми/халати, рукавички

• Стерильні простирадла, рушники (для обробки рани і накладення швів)

• Голкотримач, зубчасті щипці, шовний матеріал (зазвичай використовується нерозсмоктувальний одноволоконний шовний матеріал; для детального обговорення різних типів і розмірів шовного матеріалу див. розділ «Рвані рани»)

• Антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин, повідон-йод), стерильні марлеві серветки

• Іноді шини або інші матеріали (для подальшої реабілітації, для обмеження руху або натягу шкіри, які можуть бути причиною натягування швів)

• Матеріали, що використовуються для перев'язування рани

• Пацієнт має прийняти зручне положення, відкинувшись на кушетці, або лежачи на спині.

• Відрегулюйте висоту узголів'я таким чином, щоб там було зручно сидіти або стояти біля нього.

• Загалом слід розташуватися так, щоб рана розміщувалася приблизно паралельно по відношенню до передньої частини Вашого тіла.

• Рвана рана повинна бути добре освітлена, тому бажано забезпечити підсвічування за допомогою налобного ліхтаря.

(Покроковий опис підготовки рани, знеболення та перев'язування наведений у розділі «Як правильно очищати, промивати, санувати та перев'язувати рани»; вказівки щодо роботи з інструментами, голками і зав'язування хірургічних вузлів з використанням інструментів наведені у розділі «Як накласти простий вузловий шов на рвану рану»).

• В разі необхідності проводять очищення, анестезію, промивання та санацію рани.

• Покривають рану хірургічним простирадлом з виділеним операційним полем. В разі потреби достатньо великої стерильної робочої поверхні поблизу розміщують додаткові простирадла.

• Загалом перший стібок шва розташовують посередині рани. Накладіть всі наступні стібки посередині кожного відкритого відрізка, доки не залишиться жодного вільного проміжку на рані.

Вертикальний матрацний шов

• Перший прохід голкою (широко-глибокий стібок) виконується далі від країв рани (наприклад, > 1 см) і глибше, ніж стібок простого вузлового шва.

• Проштовхніть голку через обидва краї рани, якщо це можна зробити з невеликим опором з боку тканин. Якщо опір тканини значний — або якщо Ви накладаєте шов на відносно широкий простір (як це може трапитися з першими декількома стібками) — виведіть голку через центр рваної рани після того, як вона пройде через перший край рани, потім знову захопіть її голкотримачем і продовжуйте накладати шов, виконуючи другий прохід і виводячи голку на протилежній сторони рани.

• Змініть напрям голки в голкотримачеві.

• Другий прохід (вузько-поверхневий стібок) розміщується ближче до краю рани і починається з тієї ж сторони рани, що й місце виходу голки першого проходу. В разі необхідності використовуйте щипці для підтримки вивертання краю рани.  При такому типі шва, на відміну від простого вузлового шва, ширина стібка на глибині рани не повинна бути більшою, ніж на поверхні.

• Закріпіть шов задля закриття рани.

Вертикальний матрацний шов

Перший прохід голки такий самий, як і при великому простому шві, але замість затягування вузла у зворотному напрямку через рану робиться ще один менший стібок, який закінчується на стороні початку шва. Обидва кінці витягуються вгору, щоб щільно співставити (зблизити) краї рани. Точки A і B повинні знаходитись на однаковій глибині, так само як і точки C і D — це розміщення призводить до правильного вертикального вирівнювання.

• Перев'яжіть рану (див. «Рвані рани» та «Як правильно очищати, промивати, санувати та перев'язувати рани»).

• Накладіть шини на суглоби, рухи яких можуть спричинювати натяг рани (наприклад, шинування ліктьового суглоба при ушкодженні тильної поверхні ліктьового суглоба).

• Проінструктуйте пацієнта, що пов'язку слід зберігати сухою та на місці її накладення, а повертатися задля огляду рани потрібно через 2 дні.

• Повідомте пацієнту, що у випадку появи ознак інфекції (наприклад, посилення болю, набряк, почервоніння, підвищення температури тіла, проксимальне поширення червоних смуг [інфекційний лімфангіїт]) слід звернутися до лікарні повторно.

• Проінструктуйте пацієнта з приводу термінів, коли потрібно буде повернутися для знімання швів, що зазвичай залежить від локалізації рани: через 3 - 5 днів для зони обличчя, через 6 - 10 днів для зон голови та тулуба, через 10 - 14 днів для зон рук і ніг та через 14 днів для ран, що розташовуються в зоні суглоба. Раннє знімання швів може призвести до розходження країв рани; однак, щоб зменшити утворення рубців та поперечних смуг швів на обличчі, половину стібків (тобто, кожен другий стібок) можна видалити на 3-й день, а решту зняти на 5-й день.

• Під час передопераційної підготовки ретельно огляньте рану, щоб уникнути частих помилок, коли не помічають супутніх ушкоджень навколишніх тканин, наявності сторонніх тіл або проникнення в порожнини тіла.

• Уникайте занадто щільного накладення швів і обережно використовуйте припікання, оскільки і те, і те може викликати ішемію тканин.

• Деякі лікарі віддають перевагу тому, щоб спочатку зробити вузьку петлю, що економить час, полегшуючи розміщення глибокої петлі. Однак традиційне накладення широко-глибокої петлі полегшує точніше розміщення вузько-поверхневої петлі (що забезпечує більш рівномірне вирівнювання країв), а також запобігає розривам шкіри, які можуть виникнути при натягуванні вузької петлі для накладання широкого шва.