A hiperbilirrubinemia é uma concentração elevada de bilirrubina sérica, causando icterícia (uma descoloração amarelada da pele e dos olhos). O nível de bilirrubina sérica necessário para causar icterícia varia com o tom de pele e a região do corpo. Com o aumento dos níveis da bilirrubina, a icterícia avança na direção da cabeça para os pés. Pouco mais da metade dos neonatos apresenta icterícia visível na primeira semana de vida.
Quase toda a hiperbilirrubinemia no período neonatal imediato é não conjugada, o que é chamado bilirrubina indireta; bilirrubina conjugada é denominada bilirrubina direta. Para discussões adicionais sobre colestase e doenças da excreção de bilirrubina no período neonatal, ver Colestase neonatal.
Consequências da hiperbilirrubinemia
A hiperbilirrubinemia pode ou não provocar danos, dependendo da causa e do grau de elevação. Algumas causas de icterícia são intrinsicamente perigosas, seja qual for o nível de bilirrubina. Mas independentemente da etiologia, a hiperbilirrubinemia torna-se preocupante quando atinge um valor limiar. O limiar da preocupação e do tratamento varia de acordo com
Idade pós-natal em horas
Grau de prematuridade
Estado de saúde
Limiares operacionais para iniciar fototerapia com base na idade gestacional e fatores de risco de neurotoxicidade foram desenvolvidos para orientar o tratamento (1). Neonatos pré-termo, pequenos para a idade gestacional e/ou enfermos (p. ex., com sepse, hipotermia ou hipóxia) têm risco maior, e pode ser necessária intervenção em níveis mais baixos. Nesses recém-nascidos, embora o risco aumente à medida que a hiperbilirrubinemia aumenta, não há um nível de hiperbilirrubinemia considerado seguro; o tratamento é administrado com base na idade e em fatores clínicos.
Neurotoxidade é a principal consequência negativa da hiperbilirrubinemia neonatal. Encefalopatia aguda pode ser seguida por uma variedade de deficiências neurológicas, incluindo paralisia cerebral e deficits senso-motores; a cognição geralmente é poupada. Encefalopatia bilirrubínica crônica (EBC), anteriormente conhecida como kernicterus, é a forma mais grave de neurotoxicidade. Embora atualmente seja uma situação rara, a icterícia nuclear ainda ocorre e quase sempre pode ser prevenida. A icterícia nuclear (também conhecida como kernicterus e encefalopatia bilirrubínica) é a lesão cerebral provocada pela deposição de bilirrubina não conjugada nos gânglios da base e núcleos do tronco encefálico, causada pela hiperbilirrubinemia aguda ou crônica. Normalmente, a bilirrubina ligada à albumina do soro permanece no espaço intravascular. Entretanto, a bilirrubina não conjugada pode atravessar a barreira hematoencefálica e causar encefalopatia bilirrubínica crônica em certas situações:
Quando a concentração da bilirrubina sérica é acentuadamente elevada
Quando a concentração da albumina sérica é muito baixa (p. ex., neonatos pré-termo)
Quando a bilirrubina é desligada da albumina por ligadores competitivos
Ligantes competitivos incluem certos medicamentos (p. ex., sulfisoxazol, ceftriaxona, ácido acetilsalicílico), ácidos graxos livres e íons hidrogênio (p. ex., em recém-nascidos sépticos ou acidóticos).
Referência geral
1. Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859. doi:10.1542/peds.2022-058859
Fisiopatologia da hiperbilirrubinemia neonatal
A maior parte da bilirrubina é produzida da quebra da molécula da hemoglobina, formando a bilirrubina não conjugada (e outras substâncias). A bilirrubina não conjugada liga-se à albumina do soro, sendo então transportada para o fígado, entra nos hepatócitos, onde é conjugada com o ácido glucurônico por ação da enzima uridina difosfogluconurato glucuronosiltransferase (UGT), tornando-se hidrossolúvel. A bilirrubina conjugada é excretada para o duodeno através da bile. Nos adultos, a bilirrubina conjugada é reduzida por bactérias intestinais a urobilina e, então, excretada. Em neonatos, porém, a quantidade de bactérias no trato digestório é menor, de modo que menos bilirrubina é reduzida em urobilina e excretada. Eles também têm a enzima beta-glucuronidase, que desconjuga a bilirrubina. A bilirrubina não conjugada pode agora ser reabsorvida e reciclada na circulação. Esse processo é chamado de circulação êntero-hepática da bilirrubina (ver também Metabolismo neonatal da bilirrubina).
Mecanismos da hiperbilirrubinemia
Hiperbilirrubinemia pode ser causada por um ou mais dos seguintes processos:
Produção aumentada
Redução na captação hepática
Conjugação diminuída
Excreção prejudicada
Fluxo biliar prejudicado (colestase)
Aumento da circulação êntero-hepática
Etiologia da hiperbilirrubinemia neonatal
Classificação
Há vários meios de classificar e abordar as causas da hiperbilirrubinemia. Como a icterícia transitória é comum entre os neonatos saudáveis (diferentemente dos adultos, nos quais a icterícia sempre tem o significado de disfunção), a hiperbilirrubinemia pode ser classificada em fisiológica ou patológica. Ela também pode ser classificada como hiperbilirrubinemia conjugada, não conjugada ou ambas. Também pode ser classificada pelo tipo de mecanismo (ver tabela Causas da hiperbilirrubinemia neonatal).
Causas
A maioria dos casos envolve uma hiperbilirrubinemia não conjugada. Algumas das causas mais comuns de icterícia neonatal incluem
Hiperbilirrubinemia fisiológica
Icterícia da amamentação (aleitamento parental)
Icterícia por leite materno
Hiperbilirrubinemia patológica por doença hemolítica
A disfunção hepática (p. ex., causada por alimentação parenteral, provocando colestase, sepse neonatal ou hepatite neonatal) pode provocar hiperbilirrubinemia conjugada ou mista.
Hiperbilirrubinemia fisiológica ocorre em quase todos os neonatos. A vida média mais curta da eritrócito neonatal aumenta a produção de bilirrubina; a conjugação deficiente devido à deficiência da UGT (uridine diphosphate-glucuronosyltransferase) diminui a depuração; e o baixo nível de bactérias intestinais, combinado com o aumento da hidrólise da bilirrubina conjugada, aumenta a circulação êntero-hepática. Os níveis de bilirrubina normalmente aumentam nos primeiros 3 a 4 dias de vida (7 dias em neonatos do leste asiático, que têm níveis de bilirrubina mais altos ao nascer) e caem depois disso (1).
Icterícia da amamentação (aleitamento parental) aparece em um sexto dos lactentes durante a primeira semana de vida. A amamentação aumenta a circulação êntero-hepática da bilirrubina em alguns lactentes que diminuíram a ingestão de leite e que tiveram desidratação ou baixa ingestão calórica. O aumento da circulação êntero-hepática também pode resultar da redução bacteriana intestinal que converte a bilirrubina a metabólitos não reabsorvíveis.
A icterícia pelo leite materno é diferente da icterícia pela amamentação. Ela se desenvolve após os primeiros 5 a 7 dias de vida e atinge o pico em cerca de 2 semanas de idade ou pode persistir por vários meses. Admite-se que seja causada pelo aumento da concentração da beta-glucuronidase no leite materno, causando aumento da desconjugação e reabsorção da bilirrubina.
Hiperbilirrubinemia patológica nos recém-nascidos a termo é diagnosticada se
Icterícia aparece nas primeiras 24 horas, após a primeira semana de vida, ou demora > 2 semanas
Bilirrubina total no soro aumenta > 5 mg/dL/dia (> 86 micromol/L/dia)
O lactente mostra sinais ou sintomas de doença grave
Algumas das causas patológicas mais comuns são
Anemia hemolítica imunitária ou não imunitária
Reabsorção de hematoma
Causas da hiperbilirrubinemia neonatal
Mecanismo | Causas |
|---|---|
Aumento da circulação êntero-hepática | Icterícia por leite materno Icterícia da amamentação (aleitamento parental) Íleo paralítico induzido por fármacos (sulfato de magnésio ou morfina) Hipoperistaltismo Atresia ou estenose intestinal, incluindo pâncreas anular Íleo meconial ou síndrome da rolha de mecônio Sangue deglutido |
Hiperprodução | Hemólise do sangue extravascular (p. ex., hematomas, petéquias, hemorragia pulmonar, cerebral ou oculta) Policitemia por transfusão materno-fetal ou feto-fetal ou atraso na laqueadura do cordão umbilical |
Hiperprodução por anemia hemolítica | Nos neonatos com deficiência de G6PD, certos fármacos e agentes (p. ex., paracetamol, álcool, antimaláricos, ácido acetilsalicílico, bupivacaína, corticoides, diazepam, nitrofurantoína, ocitocina, penicilina, fenotiazina e sulfonamidas) Incompatibilidade materno-fetal de grupos sanguíneos (p. ex., Rh, ABO) Deficiências enzimáticas das eritrócitos (p. ex., de G6PD ou piruvato quinase) |
Hipossecreção por obstrução biliar | Deficiência de alfa-1-antitripsina* Cisto do colédoco* Fibrose cística* (bile espessa) Síndrome de Dubin-Johnson e síndrome de Rotor* Tumor ou ligadura* (obstrução extrínseca) |
Hipossecreção por condições metabólico-endócrinas | Síndrome de Crigler-Najjar (icterícia não hemolítica familiar tipos 1 e 2) Medicamentos e hormônios Hipermetioninemia Hipopituitarismo e anencefalia Síndrome de Lucey-Driscoll Tirosinose |
Hiperprodução e hipossecreção mista | Asfixia Infecções intrauterinas Síndrome do desconforto respiratório Doença hemolítica grave do neonato Infecções TORCH |
*A icterícia também pode estar ausente no período neonatal. | |
G6PD = glicose-6-fosfato de-hidrogenase; TORCH =toxoplasmose, outros patógenos, rubéola, citomegalovírus e herpes simples. | |
Adapted from Poland RL, Ostrea EM Jr: Neonatal hyperbilirubinemia. In Care of the High-Risk Neonate, ed. 3, edited by MH Klaus and AA Fanaroff. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986. | |
Referência sobre etiologia
1. Bentz MG, Carmona N, Bhagwat MM, et al. Beyond "Asian": Specific East and Southeast Asian Races or Ethnicities Associated With Jaundice Readmission. Hosp Pediatr. 2018;8(5):269-273. doi:10.1542/hpeds.2017-0234
Avaliação da hiperbilirrubinemia neonatal
História
A história da doença atual deve observar a idade de início (em horas) e a duração da icterícia. Sintomas importantes associados incluem letargia e alimentação deficiente (sugerindo possível icterícia nuclear), que podem evoluir para estupor, hipotonia ou convulsões e, finalmente, hipertonia. Padrões de alimentação podem sugerir icterícia por amamentação ou alimentação insuficiente. Portanto, a história deve incluir o que está sendo oferecido ao lactente, a quantidade e a frequência, a produção de urina e fezes (possível icterícia por amamentação ou alimentação insuficiente), a eficácia da pega na mama ou na mamadeira, se o responsável sente que o leite desceu, e se o lactente deglute durante as mamadas e parece satisfeito após as mamadas.
A revisão dos sistemas deve verificar os sintomas referentes às causas, incluindo desconforto respiratório, febre e irritabilidade ou letargia (sepse); hipotonia ou alimentação deficitária (hipotireoidismo, disfunção metabólica) e episódios repetidos de vômitos (obstrução intestinal).
A história clínica deve focar infecções maternas (infecções por toxoplasmose, outros agentes patogênicos, rubéola, citomegalovírus e herpes simples [TORCH]), disfunções que podem provocar o aparecimento de hiperbilirrubinemia precoce (diabetes materna), fator Rh e grupo sanguíneo materno (incompatibilidade sanguínea materno-fetal) e história de parto prolongado ou difícil (hematoma ou trauma por fórceps).
A história familiar deve observar doenças hereditárias conhecidas que podem causar icterícia, incluindo deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) ou outras deficiências enzimáticas de eritrócitos, talassemias, e esferocitose, e também qualquer história de irmãos que tiveram icterícia.
A história de medicamentos deve registrar especificamente os medicamentos que podem promover icterícia (p. ex., ceftriaxona, antimaláricos, sulfonamidas [as sulfonamidas não induzem icterícia, mas podem ser mais nocivas mesmo com níveis de bilirrubina relativamente baixos, pois deslocam a bilirrubina da albumina, aumentando a fração livre de bilirrubina]).
Exame físico
Devem ser revistos o aspecto clínico geral e os sinais vitais.
Observar na pele a extensão da icterícia. Pressão suave da pele pode revelar a presença da icterícia.
O exame físico ajuda a focalizar sinais das disfunções causais.
A inspeção do aspecto geral pode revelar pletora (decorrente da transfusão materno-fetal), macrossomia (devido a diabetes materno), letargia ou irritabilidade extrema (decorrente de sepse ou infecção) e quaisquer aspectos dismórficos, como macroglossia (no hipotireoidismo) e ponte nasal achatada ou dobras epicânticas bilaterais (na síndrome de Down).
No exame da cabeça e do pescoço, observar a existência de qualquer ferimento e edema do couro cabeludo, sugestivos de cefaloematoma.
No exame dos pulmões, observar estalidos, roncos e sons respiratórios diminuídos (pneumonia).
O abdome é examinado para distensão, massa (hepatoesplenomegalia) ou dor percebida (obstrução intestinal).
No exame neurológico, sinais de hipotonia ou fraqueza (disfunção metabólica, hipotireoidismo, sepse).
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Icterícia no primeiro dia de vida
Bilirrubina sérica total próxima dos níveis específicos por hora para exsanguinotransfusão
Taxa de elevação da bilirrubina total > 0,2 mg/dL/hora (> 3,4 micromol/L/hora) ou > 5 mg/dL/dia (> 86 micromol/L/dia)
Concentração da bilirrubina conjugada > 1 mg/dL (> 17 micromol/L) se hiperbilirrubinemia < 5 mg/dL (< 86 mcmol/L) ou > 20% da hiperbilirrubinemia (sugestivo de colestase neonatal)
Icterícia após 2 semanas de idade
Letargia, irritabilidade, desconforto respiratório
Febre
Interpretação dos achados
A avaliação deve focar a diferenciação da icterícia fisiológica da patológica. História, exame físico e cronologia dos achados (ver tabela Achados físicos na icterícia neonatal) podem ajudar, mas geralmente medem-se os níveis de bilirrubina sérica total e bilirrubina sérica conjugada.
Momento
A icterícia que aparece nas primeiras 24 a 48 horas ou que persiste por > 2 semanas tem maior probabilidade de ser patológica. A icterícia que não se torna evidente após 2 ou 3 dias é mais consistente com a fisiológica, pela amamentação ou pelo leite materno. Uma exceção é a hipossecreção de bilirrubina devido a fatores metabólicos (p. ex., síndrome de Crigler-Najjar, hipotireoidismo e fármacos) que demoram 2 a 3 dias para se tornarem evidentes. Em tais casos, a bilirrubina atinge o pico na primeira semana, acumula uma taxa < 5 mg/dL/dia (< 86 micromol/L), e pode permanecer em evidência por um período prolongado. Como atualmente a maioria dos neonatos recebe alta da maternidade em 48 horas, muitos casos de hiperbilirrubinemia são diagnosticados apenas após a alta.
Achados físicos na icterícia neonatal
Achados | Momento da icterícia | Causa potencial |
|---|---|---|
Exame geral | ||
Febre, taquicardia, desconforto respiratório | Primeiras 24 horas Acúmulo > 5 mg/dL/dia (> 86 micromol/L/dia) | |
Letargia, hipotonia | Pode surgir nas primeiras 24–48 horas Pode ser prolongada (> 2 semanas) | Hipotireoidismo, disfunções metabólicas |
Macrossomia | 24–48 horas Pode haver acúmulo > 5 mg/dL (> 86 micromol/L) | |
Petéquias | Primeiras 24 horas Acúmulo > 5 mg/dL (> 86 micromol/L) | Estados hemolíticos (p. ex., incompatibilidade sanguínea materno-fetal, deficiências de enzimas eritrocitárias, esferocitose hereditária, talassemias e sepse) |
Pletora | Primeiras 24 horas Acúmulo > 5 mg/dL (> 86 micromol/L) | Transfusão materno-fetal ou feto-feto, atraso na laqueadura do cordão umbilical |
Exame da cabeça e do pescoço | ||
Inclinação bilateral das fissuras palpebrais, raiz nasal achatada, macroglossia, occipital achatado | Primeiros 2–3 dias | |
Cefaloematoma | 24–48 horas Pode haver acúmulo > 5 mg/dL (> 86 micromol/L) | |
Macroglossia | 24–48 horas Pode ser prolongada (> 2 semanas) | |
Exame abdominal | ||
Distensão abdominal, diminuição dos ruídos intestinais | Possibilidade de manifestação tardia (2–3 dias ou mais) | Obstrução intestinal (p. ex., fibrose cística, doença de Hirschsprung, atresia ou estenose intestinal, estenose do piloro, atresia biliar) |
TORCH =toxoplasmose, outros patógenos, rubéola, citomegalovírus e herpes simples. | ||
Exames
Suspeita-se de hiperbilirrubinemia pela cor do lactente e confirma-se pela medição de bilirrubina sérica. Técnicas não invasivas para medir os níveis de bilirrubina em lactentes, incluindo técnicas transcutâneas e baseadas em fotografia digital, são cada vez mais utilizadas e se correlacionam bem com os níveis séricos de bilirrubina. O risco de hiperbilirrubinemia baseia-se nos níveis séricos totais de bilirrubina específicos para a idade (em horas).
A concentração de bilirrubina > 10 mg/dL (> 171 micromol/L) no recém-nascido neonatos pré-termo ou > 18 mg/dL (> 308 micromol/L) no recém-nascido a termo justifica exames diagnósticos adicionais, incluindo hematócrito, esfregaço de sangue, contagem de reticulócitos, teste de Coombs direto, concentrações de bilirrubinas séricas total e direta, tipagem do grupo sanguíneo e Rh materno e do recém-nascido.
Outros testes, como culturas de sangue, urina e líquido cefalorraquidiano para detectar sepse e outras infecções graves e medidas dos níveis enzimáticos dos eritrócitos para detectar causas incomuns de hemólise, podem ser indicados pela história e pelo exame físico. Esses testes também são indicados para qualquer neonato com nível inicial de bilirrubina > 25 mg/dL (> 428 micromol/L).
Tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal
O tratamento da hiperbilirrubinemia é direcionado para a doença de base. Além disso, pode ser necessário tratamento para a hiperbilirrubinemia.
Icterícia fisiológica costuma não ser clinicamente significativa e se resolve em 1 semana. A oferta frequente de fórmula ou leite humano pode reduzir a incidência e a gravidade da hiperbilirrubinemia ao aumentar a motilidade gastrointestinal e a frequência das evacuações, diminuindo assim a circulação êntero-hepática da bilirrubina. O tipo da fórmula não parece ser importante para o aumento da excreção de bilirrubina.
Icterícia do leite materno pode ser prevenida ou reduzida aumentando-se a frequência das mamadas. Em recém-nascidos a termo com icterícia precoce associada ao leite materno, se o nível de bilirrubina continuar a subir > 18 mg/dL (> 308 micromol/L), a troca temporária do leite materno por fórmulas pode ser apropriada; em níveis mais elevados, pode-se indicar a fototerapia. A suspensão do aleitamento materno é necessária por apenas 1 ou 2 dias, e a mãe deve ser encorajada a continuar estimulando a secreção do leite materno regularmente, para que ela possa reassumir a amamentação assim que os níveis de bilirrubina do neonato começarem a diminuir. Deve-se também assegurar à mãe que a amamentação pode ser retomada com segurança. Não é aconselhável suplementar com água ou glicose, o que pode interromper a produção do leite materno.
O tratamento definitivo da hiperbilirrubinemia envolve
Fototerapia
Exsanguinotransfusão
Fototerapia
Fototerapia é o uso da luz para fotoisomerizar bilirrubina não conjugada, transformando-a em formas mais hidrossolúveis e que possam ser excretadas rapidamente pelo fígado sem glucuronidação. Ela fornece tratamento definitivo da hiperbilirrubinemia neonatal e prevenção da EBC (1). A fototerapia continua sendo o tratamento padrão, utilizando mais comumente luz branca fluorescente. (Luz azul, comprimento de onda de 425 a 475 nm, é mais eficiente para fototerapia intensiva.)
Para neonatos com ≥ 35 semanas de gestação, existem diretrizes de fototerapia específicas para a idade gestacional. (Ver também a figura Limiares de fototerapia para neonatos sem fatores de risco de neurotoxicidade por hiperbilirrubinemia.) As diretrizes diferem para aqueles com fatores de risco adicionais para neurotoxicidade. Os fatores de risco de neurotoxicidade por hiperbilirrubinemia incluem idade gestacional < 38 semanas; albumina < 3,0 g/dL; doença hemolítica isoimune, deficiência de G6PD ou outras condições hemolíticas; sepse; ou qualquer instabilidade clínica significativa nas últimas 24 horas. A fototerapia não é indicada na hiperbilirrubinemia conjugada.
Limiares de fototerapia para neonatos sem fatores de risco de neurotoxicidade por hiperbilirrubinemia
Data from Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859. doi:10.1542/peds.2022-058859. (Ver referência para mais detalhes.) |
Para lactentes nascidos em < 35 semanas de gestação, os níveis limiares de bilirrubina para o tratamento são mais baixos porque neonatos pré-termo têm maior risco de neurotoxidade. Quanto mais pré-termo o neonato, menor o limiar (ver tabela Limiares sugeridos para iniciar fototerapia ou exsanguinotransfusão em neonatos com < 35 semanas de gestação).
Limiares sugeridos* para iniciar fototerapia ou exsanguinotransfusão em lactentes < 35 semanas de gestação
Idade gestacional (semanas) | Fototerapia (bilirrubina sérica total, mg/dL [micromol/L]) | Transfusão de troca (bilirrubina sérica total, mg/dL [micromol/L]) |
|---|---|---|
< 28 | 5–6 [86–103] | 11–14 [188–239] |
28 a < 30 | 6–8 [103–137] | 12–14 [205–239] |
30 a < 32 | 8–10 [137–171] | 13–16 [222–274] |
32 a < 34 | 10–12 [171–205] | 15–18 [257–308] |
34 a < 35 | 12–14 [205–239] | 17–19 [291–325] |
* Consensus-based recommendations adapted from Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK: An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. J Perinatol 32:660–664, 2012. doi: 10.1038/jp.2012.71 | ||
Durante a fototerapia, a icterícia visível pode desaparecer, ainda que a bilirrubina sérica permaneça elevada, a cor da pele não pode ser utilizada para avaliar a gravidade da icterícia. A coleta do sangue para bilirrubina deve ser feita protegida da luz, porque a bilirrubina no interior do tubo de coleta pode ser rapidamente foto-oxidada.
Exsanguinotransfusão
Esse tratamento pode remover a bilirrubina da circulação rapidamente e é indicado para hiperbilirrubinemia grave, que mais frequentemente ocorre com hemólise por processo imunitáro. Com um catéter inserido, ou outro acesso disponível, na veia umbilical, são retiradas e repostas pequenas quantidades de sangue, para remover eritrócitos parcialmente hemolisados e envoltos por anticorpos, bem como imunoglobulinas circulantes. O sangue é reposto com eritrócitos não revestidos de doadores que não têm o antígeno da membrana de eritrócitos que estão ligados aos anticorpos circulantes. Isto é, utiliza-se o tipo sanguíneo O se o neonato está sensibilizado aos antígenos AB e usa-se sangue Rh-negativo se o neonato está sensibilizado ao antígeno Rh. Como os eritrócitos de doadores adultos têm mais locais de antígenos ABO do que as células fetais, a transfusão de tipo específico intensificará a hemólise. Apenas hiperbilirrubinemia não conjugada pode causar icterícia nuclear, portanto, se a bilirrubina conjugada está elevada, o nível da não conjugada, em vez de bilirrubina total, será utilizado para determinar a necessidade de exsanguinotransfusão.
Para neonatos com ≥ 35 semanas de idade gestacional, diretrizes com valores específicos da semana para cada hora de vida estão disponíveis para neonatos com e sem fatores de risco para neurotoxicidade (2). Se os níveis de bilirrubina sérica forem > 25 mg/dL (≥ 428 micromol/L) no momento em que o neonato é inicialmente examinado, deve-se preparar a exsanguinotransfusão para o caso de a fototerapia intensiva não conseguir baixar os níveis de bilirrubina.
Foram propostos limiares para neonatos com < 35 semanas de gestação (ver tabela Limiares sugeridos para iniciar fototerapia ou exsanguinotransfusão em neonatos com < 35 semanas de gestação). Anteriormente, alguns médicos utilizavam critérios com base unicamente no peso do paciente, mas esses critérios foram substituídos pelas diretrizes mais específicas descritas acima.
Em neonatos a termo, mais frequentemente, 160 mL/kg (duas vezes o volume sanguíneo total do neonato) de concentrado de eritrócitos são trocados em 2 a 4 horas; uma alternativa é fornecer 2 trocas sucessivas de 80 mL/kg cada, ao longo de 1 a 2 horas (3). Para efetuar uma troca, um volume de sangue é tirado e imediatamente reposto pelo sangue transfundido. O volume de cada um pode variar dependendo do tamanho do lactente, mas os volumes normalmente são próximos de 20 mL para o lactente a termo médio. Esse procedimento é repetido até que o volume total desejado seja trocado. Para neonatos pré-termo criticamente enfermos, são utilizadas alíquotas de 5 a 10 mL para evitar uma troca de volume grande e súbita. O objetivo é reduzir por volta de 50% da bilirrubina, lembrando-se de que a hiperbilirrubinemia pode retornar a 60% do nível pré-transfusional em 1 ou 2 horas. Também é costumeiro reduzir o nível-alvo em 1 a 2 mg/dL (17 a 34 micromol/L) em neonatos com condições que aumentam o risco de encefalopatia bilirrubínica crônica (p. ex., sepse, acidose). Pode ser necessário repetir a exsanguinotransfusão se os níveis de bilirrubina continuarem elevados.
Há riscos e complicações associados à exsanguinotransfusão, e o sucesso da fototerapia reduziu a frequência desse procedimento.
Referências sobre tratamento
1. Bhutani VK; Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Phototherapy to prevent severe neonatal hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2011;128(4):e1046-e1052. doi:10.1542/peds.2011-1494
2. Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859. doi:10.1542/peds.2022-058859
3. Falciglia HS, Greenwood C. Double Volume Exchange Transfusion: A Review of the “Ins and Outs”. Neoreviews 2013; 14 (10): e513–e520. https://doi.org/10.1542/neo.14-10-e513
Pontos-chave
A icterícia neonatal é causada por aumento da produção de bilirrubina, diminuição da depuração da bilirrubina ou aumento da circulação êntero-hepática.
Um pouco de icterícia é normal no neonato.
O risco varia com a idade pós-natal (em horas), níveis de bilirrubina sérica total, grau de prematuridade, presença de fatores de risco adicionais para neurotoxicidade (p. ex., deficiência de G6PD) e saúde do neonato.
A necessidade de tratamento depende da causa e do grau de elevação da bilirrubina; quanto mais pré-termo o neonato, menor é o nível de limiar para o tratamento.
Tratamentos definitivos incluem fototerapia e exsanguinotransfusão.
