Estenose hipertrófica do piloro

A etiologia exata da estenose hipertrófica do piloro é incerta, mas a condição é altamente hereditária e múltiplos genes foram implicados em estudos de associação (1–3). Mães que fumam durante a gestação também aumentam o risco (4). Os mecanismos propostos incluem falta de óxido nítrico sintetase neuronal, inervação anormal da camada muscular e hipergastrinemia.

Lactentes expostos a certos antibióticos macrolídeos (p. ex., eritromicina) nas primeiras semanas de vida apresentam risco significativamente aumentado (5, 6).

Estudos mostraram maior risco nos lactentes alimentados com mamadeira e fórmula em comparação aos lactentes exclusivamente amamentados (alimentados no peito), mas não está claro se esse risco está associado a uma mudança no método de alimentação ou ao tipo de alimentação (7–9).

Os sintomas da estenose hipertrófica do piloro tipicamente surgem entre 3 e 6 semanas de vida. Êmese vigorosa ou em jato, não biliar, ocorre logo após a alimentação. Até que a desidratação se instale, as crianças se alimentam avidamente e, por outro lado, aparentemente parecem estar bem, muito diferente das que vomitam por apresentarem doença sistêmica.

Ondas peristálticas gástricas podem ser visíveis cruzando o epigástrio da esquerda para a direita. Uma massa pilórica semelhante a uma azeitona, discreta, firme, móvel, de 2 a 3 cm, é as vezes palpável no fundo do lado direito do epigástrio.

Com a evolução da doença, as crianças não ganham peso, ficam desnutridas e desenvolvem desidratação com anomalias eletrolíticas e ácido-básicas (alcalose metabólica hipoclorêmica e hipopotassêmica).

• Ultrassom

Deve-se suspeitar de estenose hipertrófica do piloro em todos os recém-nascidos nos primeiros meses de vida com vômito em jato, especialmente se tiverem apetite e parecerem bem.

O diagnóstico é feito por ultrassonografia abdominal, que mostra aumento da espessura do piloro (normalmente ≥ 3 mm; normal, < 3 mm) associado a alongamento do piloro (1).

Se o diagnóstico permanecer incerto, pode-se fazer uma ultrassonografia repetida em série ou realizar uma série contrastada do trato gastrointestinal superior. A série do trato GI superior normalmente mostra retardo do esvaziamento gástrico e um sinal de cordão ou sinal de via férrea de um lúmen do piloro alongado e acentuadamente estreitado. Em casos mais raros, é preciso confirmação diagnóstica com endoscopia superior.

O padrão eletrolítico clássico de um lactente com estenose pilórica é o de alcalose metabólica hipoclorêmica/hipopotassêmica devido à perda direta de ácido clorídrico e depleção do volume intravascular levando à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, que causa aumento da excreção renal de potássio em troca de sódio. Até 14% dos lactentes apresentam icterícia (síndrome icteropilórica).

• Piloromiotomia

O tratamento inicial da estenose hipertrófica do piloro deve ser direcionado para a reanimação volêmica e correção das anormalidades hidroeletrolíticas.

O tratamento definitivo é a pilorotomia longitudinal, que deixa a mucosa intacta e separa as fibras musculares incisadas. No prazo de um dia de pós-operatório, a criança geralmente tolera bem a alimentação. Alguns centros agora estão realizando com sucesso piloromiotomia endoscópica (1). A piloromiotomia é segura e eficaz.