Intoxicação por ácido acetilsalicílico e outros salicilatos

Os salicilatos reduzem a respiração celular pela separação da fosforilação oxidativa. Estimulam os centros respiratórios na medula, produzindo alcalose respiratória primária, que frequentemente não é reconhecida em crianças de pouca idade. Os salicilatos simultânea e independentemente produzem acidose metabólica primária. Por fim, quando os salicilatos desaparecerem do sangue, entram nas células e intoxicam as mitocôndrias, a acidose metabólica torna-se uma anormalidade acidobásica primária.

A intoxicação por salicilatos também causa cetose, febre e, mesmo quando hipoglicemia sistêmica está ausente, níveis baixos de dextrose no cérebro. A desidratação pode ser decorrente da perda renal de sódio, potássio e água e, ainda, da perda aumentada, mas imperceptível, de água na respiração por hiperventilação.

Os salicilatos são ácidos fracos que atravessam as membranas celulares com relativa facilidade; portanto, são mais tóxicos quando o pH do sangue é baixo. Desidratação, hipertermia e ingestão crônica aumentam a toxicidade dos salicilatos por resultar em sua maior distribuição para os tecidos. Sua excreção se eleva quando o pH urinário aumenta.

Com superdosagem aguda, os sintomas iniciais são náuseas, vômitos, zumbidos e hiperventilação. Sintomas tardios compreendem febre, hiperatividade, confusão mental e convulsões. Com o tempo, também se desenvolvem rabdomiólise e insuficiências respiratória e renal aguda. A hiperatividade pode rapidamente se tornar letargia; alterações da hiperventilação (com alcalose respiratória) modificam-se para hipoventilação (com acidoses respiratória e metabólica) e insuficiência respiratória.

Sinais e sintomas na superdosagem crônica tendem a ser inespecíficos e muito variáveis e podem sugerir sepse. Estes incluem confusão mental súbita, alterações no estado mental, febre, hipóxia, edema pulmonar não cardiogênico, desidratação, acidose láctica e hipotensão.

• Nível de salicilato sérico

• Gasometria arterial (GA)

Suspeita-se de intoxicação por salicilatos em pacientes com história de:

• História de uma única superdosagem aguda

• Ingestões repetidas de doses terapêuticas

• Acidose metabólica inexplicável

• Febre e confusão mental inexplicável (em pacientes idosos)

• Outros resultados compatíveis com sepse (p. eg., febre, hipóxia, edema pulmonar não cardiogênico, desidratação, hipotensão)

Se houver suspeita de intoxicação, deve-se medir os níveis séricos de salicilato (obtido a pelo menos poucas horas após a ingestão), pH urinário, gasometria, eletrólitos, creatinina, glicemia e ureia. Dosam-se mioglobulina na urina e creatinoquinase (CK) quando há suspeita de rabdomiólise.

A toxicidade por salicilato é significativa quando os níveis séricos são muito mais altos que os das doses usadas normalmente (limites terapêuticos, 10 a 20 mg/dL [0,725 a 1,45 mmol/L]), particularmente 6 horas após a ingestão (quando a absorção é, geralmente, quase completa), e por acidemia, acrescidos dos resultados de GA compatíveis com intoxicação por salicilatos. Os níveis séricos são úteis para confirmar o diagnóstico e podem ajudar na terapia, mas os níveis podem estar errados e devem estar clinicamente correlacionados.

Em geral, GA mostra alcalose primária respiratória durante as primeiras horas após a ingestão; mais tardiamente, mostra acidose metabólica compensada ou mistura de acidose metabólica/alcalose respiratória. Por fim, quando os níveis de salicilados diminuem, o primeiro achado é a acidose metabólica pouco compensada ou não compensada. Se ocorrer falência respiratória, a GA sugerirá a combinação de acidose metabólica e respiratória e a radiografia demonstrará infiltrado pulmonar difuso. A glicemia pode ser normal, baixa ou elevada. Os níveis séricos de salicilatos auxiliam no sentido de verificar se a absorção está continuando; a GA e níveis de eletrolitos sempre devem ser determinados simultaneamente. Aumento dos níveis séricos de CK e mioglobina urinária sugerem rabdomiólise.

• Carvão ativado

• Diurese alcalina com cloreto de potássio

A menos que contraindicado (p. eg. estado mental alterado), carvão ativado deve ser administrado tão rápido quanto possível e, se houver ruídos hidroaéreos intestinais, é importante repetir a cada 4 horas até que o carvão ativado apareça nas fezes.

Após a correção das anormalidades de volume e eletrólitos, a diurese alcalina pode ser utilizada para aumentar o pH urinário, sendo ideal ≥ 8. A diurese alcalina é indicada para pacientes com qualquer sintoma de intoxicação e não deve ser retardada até que os níveis de salicilatos sejam determinados. Esta intervenção é segura e aumenta exponencialmente a excreção renal dos salicilatos. Como a hipocalemia pode interferir na diurese alcalina, administram-se aos pacientes uma solução de 1 L de SG a 5%, 3 ampolas de 50 mEq (50 mmol) de bicarbonato de sódio e 40 mEq (40 mmol) de cloreto de sódio a 1,5 a 2 vezes a taxa de líquido IV de manutenção. O potássio sérico deve ser monitorado. Como a sobrecarga de volume pode causar edema pulmonar, os pacientes devem ter a função respiratória monitorada.

Fármacos que aumentam o HCO3 (bicarbonato) urinário (p. ex., acetazolamida) devem ser evitadas porque podem agravar a acidose metabólica e diminuir o pH sanguíneo. Fármacos que diminuem a respiração devem ser evitados, se possível, pois podem prejudicar hiperventilação e alcalose respiratória, diminuindo pH sanguíneo.

A febre é tratada com medidas físicas como resfriamento externo. Para convulsões, utilizam-se benzodiazepinas. Em pacientes com rabdomiólise, hidratação adequada e débito urinário são cruciais; diurese alcalina auxilia na prevenção da insuficiência renal.

A hemodiálise é indicada para aumentar a eliminação dos salicilatos em pacientes com graves danos neurológicos, insuficiência renal ou respiratória e acidemia, apesar de outras medidas, ou para pacientes com níveis séricos de salicilatos muito altos (> 100 mg/dL [> 7,25 mmol/L] com superdosagem aguda ou > 60 mg/dL [> 4,35 mmol/L] com superdosagem crônica).

O tratamento de alterações ácido-básicas nos pacientes com intoxicação por salicilato com necessidade de entubação endotraqueal e ventilação mecânica para proteção das vias respiratórias ou oxigenação pode ser extremamente desafiador. Em geral, os pacientes entubados provavelmente precisam fazer diálise e serem acompanhados atentamente por um especialista em tratamento intensivo.