A intoxicação por monóxido de carbono (CO) é causada pela inalação de gás monóxido de carbono. A intoxicação por monóxido de carbono causa sintomas agudos como cefaleia, náuseas, angina, fraqueza, dispneia, perda da consciência, convulsões e coma. Sintomas neuropsiquiátricos podem se desenvolver semanas mais tarde. O diagnóstico é feito pelos níveis de carboxi-hemoglobina e gasometria arterial, incluindo mensurações da saturação de oxigênio. O tratamento é feito por oxigenoterapia oxigênio. A prevenção frequentemente é possível com detectores domésticos de monóxido de carbono.
(Ver também Princípios gerais da intoxicação.)
A intoxicação por monóxido de carbono (CO), uma das intoxicações fatais mais comuns (1), ocorre por inalação. CO é incolor e inodoro, resultante da combustão incompleta de hidrocarbonetos. Fontes comuns de CO nas intoxicações são: incêndio na residência, automóveis com ventilação inadequada, aquecedores à gás, aquecedores de água quente, fornos, fogões à lenha ou carvão e aquecedores à querosene. O CO é produzido quando o gás natural (metano ou propano) é queimado. A exposição ao cloreto de metileno pode causar intoxicação tardia por CO. A inalação de fumaça de cigarro resulta em CO no sangue, mas não em quantidade suficiente para produzir intoxicação.
Referência
1. Shin M, Bronstein AC, Glidden E, et al. Morbidity and Mortality of Unintentional Carbon Monoxide Poisoning: United States 2005 to 2018. Ann Emerg Med. 2023;81(3):309-317. doi:10.1016/j.annemergmed.2022.10.011
Fisiopatologia da intoxicação por CO
A meia-vida de eliminação do monóxido de carbono (CO) é cerca de 4,5 horas ao respirar ar ambiente, 1,5 horas com oxigênio a 100% e 20 minutos com 3 atmosferas (pressão) de oxigênio a 100% (como em uma câmara hiperbárica).
Os mecanismos de toxicidade ao CO não estão completamente estudados. Parece haver (1, 2)
Deslocamento do oxigênio da hemoglobina (em virtude do CO ter maior afinidade pela hemoglobina que pelo oxigênio)
Deslocando a curva de dissociação oxigênio-hemoglobina para a esquerda (diminuindo a liberação de oxigênio da hemoglobina para os tecidos, ver figura Curva de dissociação da oxi-hemoglobina)
Inibindo a respiração pelas mitocôndrias
Efeitos tóxicos diretamente ao tecido cerebral são possíveis
Referências sobre fisiopatologia
1. Hardy KR, Thom SR. Pathophysiology and treatment of carbon monoxide poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 1994;32(6):613-629. doi:10.3109/15563659409017973
2. Tritapepe L, Macchiarelli G, Rocco M, et al. Functional and ultrastructural evidence of myocardial stunning after acute carbon monoxide poisoning. Crit Care Med. 1998;26(4):797-801. doi:10.1097/00003246-199804000-00034
Sinais e sintomas da intoxicação por CO
Os sintomas da intoxicação por monóxido de carbono (CO) tendem a se correlacionar bem com os níveis sanguíneos de pico de carboxi-hemoglobina do paciente (1). Muitos sintomas são inespecíficos.
Náuseas e cefaleia podem ser observadas quando os níveis estiverem em 10 a 20%.
Níveis > 20% causam frequentemente tonturas, fraqueza generalizada, dificuldade de concentração e dificuldade de raciocínio.
Níveis > 30% causam comumente dispneia aos esforços, dores no peito (em pacientes com doença coronariana) e confusão mental.
Altos níveis podem causar síncope, convulsões e entorpecimento.
Quando os níveis são > 60%, pode haver hipotensão, coma, insuficiência respiratória e morte.
Os pacientes podem ter muitos outros sintomas, incluindo deficiência visual, dores abdominais e deficiências focais neurológicas. Se a intoxicação for grave, sinais e sintomas neuropsiquiátricos (p. ex., demência, psicose, parkinsonismo, coreia, síndromes amnésicas) se desenvolvem semanas após a exposição e se tornam permanentes. Pelo fato da intoxicação por CO frequentemente resultar de incêndios residenciais, os pacientes têm concomitantemente dano das vias respiratórias (ver Inalação de fumaça), o que pode aumentar o risco de insuficiência respiratória.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Kao LW, Nañagas KA. Carbon monoxide poisoning. Emerg Med Clin North Am. 2004;22(4):985-1018. doi:10.1016/j.emc.2004.05.003
Diagnóstico de intoxicação por CO
Nível de carboxi-hemoglobina venosa
Às vezes, gasometria arterial
O diagnóstico da intoxicação por monóxido de carbono (CO) é facilmente omitido, pois os sintomas podem ser vagos, inespecíficos e variáveis. Muitos casos de discreta intoxicação com sintomas inespecíficos são confundidos com síndromes virais. Os médicos precisam ter alto nível de suspeita. É preciso considerar quanto à possibilidade de intoxicação por CO em indivíduos com sintomas inespecíficos semelhantes à gripe residentes na mesma residência, em particular quando aquecida.
Se suspeitar-se de intoxicação por CO, mede-se o nível de carboxi-hemoglobina no sangue com oxímetro de CO; pode-se utilizar amostras de sangue venoso porque as diferenças arteriovenosas são insignificantes (1). Gasometria arterial não é mensurada rotineiramente. A gasometria arterial e a oximetria de pulso, sozinhas ou combinadas, são inadequadas para o diagnóstico de intoxicação por CO, pois a saturação de oxigênio descrita na gasometria arterial representa oxigênio dissolvido e, portanto, não é afetada pela concentração de carboxi-hemoglobina; além disso, o oxímetro de pulso não consegue diferenciar a hemoglobina normal da carboxi-hemoglobina, causando falsa leitura de nível elevado de oxi-hemoglobina (2, 3). Demonstrou-se que detectores de CO não invasivos não são precisos, nem úteis para o diagnóstico de exposição ou intoxicação por CO.
Apesar dos níveis elevados de carboxi-hemoglobina evidenciarem nitidamente a intoxicação, estes níveis podem ser falsamente baixos por decrescerem rapidamente após cessar a exposição ao CO, particularmente em pacientes tratados com suplemento de oxigênio (p. ex., em ambulância). Acidose metabólica pode ser uma pista para o diagnóstico. Outros exames podem ajudar a avaliar sintomas específicos (p. ex., eletrocardiografia para dor torácica, TC e RM para sintomas neurológicos).
O tratamento com hidroxocobalamina para exposição a cianeto proveniente de um incêndio pode interferir na medição da carboxi-hemoglobina por espectrofotometria ou co-oximetria. A cor rubi muito profunda da hidroxocobalamina pode fornecer determinações falsamente elevadas ou deprimidas de carboxi-hemoglobina (4).
Referências sobre diagnóstico
1. Touger M, Gallagher EJ, Tyrell J. Relationship between venous and arterial carboxyhemoglobin levels in patients with suspected carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med. 1995;25(4):481-483. doi:10.1016/s0196-0644(95)70262-8
2. Bozeman WP, Myers RA, Barish RA. Confirmation of the pulse oximetry gap in carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med. 1997;30(5):608-611. doi:10.1016/s0196-0644(97)70077-5
3. Papin M, Latour C, Leclère B, et al. Accuracy of pulse CO-oximetry to evaluate blood carboxyhemoglobin level: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy studies. Eur J Emerg Med. 2023;30(4):233-243. doi:10.1097/MEJ.0000000000001043
4.Pace R, Bon Homme M, Hoffman RS, et al. Effects of hydroxocobalamin on carboxyhemoglobin measured under physiologic and pathologic conditions. Clin Toxicol (Phila). 2014;52(7):647-650. doi:10.3109/15563650.2014.939659
Tratamento da intoxicação por CO
Oxigênio a 100%
Possivelmente, oxigenoterapia hiperbárica
Os pacientes devem ser removidos da fonte de monóxido de carbono (CO) e estabilizados conforme necessário. Administram-se 100% de oxigênio (com máscara) e tratamento de suporte (1). Embora seu uso seja cada vez mais controverso, a terapia hiperbárica com oxigênio (em uma câmara a 2 a 3 atmosferas de 100% de oxigênio) (2, 3) normalmente deve ser considerada para pacientes com:
Complicações cardiopulmonares e risco à vida
Dores torácicas contínuas
Alteração da consciência
Perda da consciência (mesmo por curto período de tempo)
Nível de carboxi-hemoglobina > 25%
A terapia com oxigênio hiperbárico também deve ser considerada para gestantes, possivelmente em níveis séricos de CO mais baixos do que em pacientes não grávidas.
A terapia com oxigênio hiperbárico pode diminuir ou retardar sintomas neuropsiquiátricos. Contudo, essa terapia pode causar barotrauma e, por não estar disponível na maioria dos hospitais, requer transferência do paciente, que pode não estar estável; também, uma câmara pode não estar disponível no local. As evidências de eficácia da terapia hiperbárica com oxigênio são cada vez mais controversas, com alguns estudos sugerindo prejuízo. Nos casos em que a terapia hiperbárica com oxigênio é considerada, recomenda-se fortemente obter o parecer de um centro de controle de intoxicações ou um especialista em medicina hiperbárica.
Referências sobre tratamento
1. Weaver LK, Howe S, Hopkins R, Chan KJ. Carboxyhemoglobin half-life in carbon monoxide-poisoned patients treated with 100% oxygen at atmospheric pressure. Chest. 2000;117(3):801-808. doi:10.1378/chest.117.3.801
2. Huang CC, Ho CH, Chen YC, et al. Hyperbaric Oxygen Therapy Is Associated With Lower Short- and Long-Term Mortality in Patients With Carbon Monoxide Poisoning. Chest. 2017;152(5):943-953. doi:10.1016/j.chest.2017.03.049
3. Hampson NB, Dunford RG, Kramer CC, Norkool DM. Selection criteria utilized for hyperbaric oxygen treatment of carbon monoxide poisoning. J Emerg Med. 1995;13(2):227-231. doi:10.1016/0736-4679(94)00144-8
Prevenção de intoxicação por CO
A prevenção compreende a pesquisa de focos de combustão dentro da residência para assegurar que as instalações estejam corretamente feitas e com aberturas para o exterior. Canos exaustores devem ser inspecionados periodicamente para detectar fendas. Nunca se deve deixar o carro ligado em uma garagem fechada. Detectores de monóxido de carbono (CO) devem ser instalados por avisarem precocemente a presença de CO em atmosfera residencial. Havendo suspeita, as janelas devem ser abertas, a residência desocupada e a fonte de CO procurada.
Pontos-chave
A intoxicação por CO (p. ex., causada por incêndio na residência, automóveis inadequadamente vedados, aquecedores à gás, aquecedores de água quente, fornos, fogões à lenha ou carvão e aquecedores à querosene) é umas das intoxicações fatais mais comuns.
Considerar a intoxicação em pacientes com sintomas inespecíficos (p. ex., sintomas parecidos com gripe no inverno) ou acidose metabólica inexplicável.
Medir o nível de CO no sangue venoso com um oxímetro de CO.
Não descartar a intoxicação apenas com um nível de CO normal, porque os níveis podem diminuir rapidamente, sobretudo após o tratamento com oxigênio complementar.
Tratar com 100% de oxigênio.
Em caso de intoxicação grave, consultar um centro especializado em controle de intoxicações para discutir o tratamento com oxigênio em câmara hiperbárica.
