Substâncias cáusticas (ácidos fortes e álcalis), quando ingeridas, causam queimaduras nos tecidos do trato gastrointestinal superior, às vezes resultando em perfuração de esôfago ou estômago. Os sintomas são sialorreia, disfagia, e dor em boca, tórax ou estômago; tardiamente, podem ocorrer constrições. É necessário o diagnóstico por endoscopia. O tratamento é de suporte. Carvão ativado e esvaziamento gástrico são contraindicados. A perfuração é tratada cirurgicamente.
(Ver também Princípios gerais da intoxicação.)
Em todo o mundo, 80% das ingestões de cáusticos são feitas por crianças pequenas; geralmente são ingestões acidentais de pequenas quantidades e muitas vezes são benignas. Nos adultos, a ingestão de cáusticos costuma ser uma ingestão intencional de grandes quantidades por pessoas suicidas e são potencialmente fatais. Fontes comuns de cáusticos incluem produtos de limpeza sólidos e líquidos, produtos de limpeza de vaso sanitário e cápsulas de detergente para a roupa (1, 2). Em geral, os produtos industriais são mais concentrados que produtos residenciais, portanto tendem a ser mais lesivos.
Referências
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Health hazards associated with laundry detergent pods - United States, May-June 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61(41):825-829.
2. Hoffman RS, Burns MM, Gosselin S. Ingestion of Caustic Substances. N Engl J Med. 2020;382(18):1739-1748. doi:10.1056/NEJMra1810769
Fisiopatologia da ingestão cáustica
Os ácidos causam necrose de coagulação; forma-se uma escara que limita mais danos. Lesam mais o estômago que o esôfago.
Os álcalis causam rapidamente necrose por liquefação, não formam escara e o dano continua até que o álcali seja neutralizado ou diluído. Tendem a acometer mais o esôfago que o estômago, porém ambos são gravemente afetados pela ingestão de grande quantidade.
Produtos sólidos carregam partículas que ferem e queimam os tecidos, desencorajando mais ingestão e causando dano localizado. Como os líquidos não lesam diretamente a mucosa, grandes quantidades são tomadas com facilidade, sendo o dano bem disseminado. As vias respiratórias superiores também podem ser lesadas caso haja aspiração de líquidos cáusticos.
Sinais e sintomas da ingestão cáustica
Sialorreia e disfagia são sintomas iniciais da ingestão de cáusticos. Em casos graves, desenvolvem-se rapidamente dor, vômitos e, às vezes, sangramento em boca, garganta, tórax e abdome. A queimadura das vias respiratórias causa tosse, taquipneia ou estridor.
Observam-se tecidos eritematosos e edematosos na cavidade oral; entretanto, líquidos cáusticos às vezes não produzem queimaduras intraorais, apesar do grave dano mais distante no trato gastrointestinal.
A perfuração do esôfago pode resultar em mediastinite, com acentuada dor torácica, taquicardia, febre, taquipneia e choque. A perfuração gástrica causa peritonite. As perfurações gástricas ou esofágicas podem ocorrer em algumas horas, semanas ou a qualquer tempo.
Constrições do esôfago se desenvolvem em semanas, mesmo se os sintomas iniciais forem leves e o tratamento for adequado. Estenoses podem resultar em encurtamento ou estreitamente esofágico, bem como disfagia e distúrbios de motilidade.
Sobreviventes de ingestões cáusticas têm maior risco de desenvolvimento de carcinoma esofágico (1).
Referência sobre sinais e sintomas
1. Kochhar R, Sethy PK, Kochhar S, et al. Corrosive induced carcinoma of esophagus: report of three patients and review of literature. J Gastroenterol Hepatol. 2006;21(4):777-780. doi:10.1111/j.1440-1746.2006.03211.x
Diagnóstico da ingestão cáustica
Endoscopia
Uma vez que a presença ou ausência de queimaduras intraorais não indica com segurança se esôfago e estômago estão queimados, a endoscopia meticulosa é indicada para verificar a presença e a gravidade de queimaduras em esôfago ou estômago, quando os sintomas ou a história sugerem mais que uma ingestão trivial. Não é necessário realizar a endoscopia imediatamente; deve-se estabilizar o paciente antes de considerar uma endoscopia.
As radiografias de tórax têm sensibilidade limitada na avaliação da perfuração esofágica, de modo que deve-se fazer uma TC de tórax e abdome se houver suspeita de perfuração (1, 2).
Referências sobre diagnóstico
1. Kaewlai R, Noppakunsomboon N, Tongsai S, et al. Performance of computed tomography and its reliability for the diagnosis of transmural gastrointestional necrosis in a setting of acute ingestion of predominantly strong acid substances in adults. Clin Toxicol (Phila). 2023;61(5):346-354. doi:10.1080/15563650.2023.2184242
2. Khan HK, Rathi V, Shreshtha S, et al. CT appearances of gastric injury due to caustic ingestion and associated findings (a study of 30 cases). Emerg Radiol. 2023;30(4):539-553. doi:10.1007/s10140-023-02148-3
Tratamento da ingestão de cáusticos
Esvaziamento gástrico e carvão ativado são contraindicados
Às vezes, diluição com líquidos por via oral
Em geral, trata-se a ingestão de ácidos e álcalis de modo semelhante, com cuidados de suporte. (ATENÇÃO: o esvaziamento gástrico por êmese ou lavagem é contraindicado, pois pode reexpor o trato gastrointestinal superior ao agente cáustico. Tentativas de neutralizar um ácido cáustico corrigindo o pH com uma substância alcalina (e vice-versa) são contraindicadas, uma vez que podem resultar em reações exotérmicas severas. O uso de carvão ativado é contraindicado, pois não absorve substâncias cáusticas e pode infiltrar-se em tecido queimado, além de dificultar a avaliação endoscópica. A introdução de sonda nasogástrica é controversa devido ao risco de lesão adicional da superfície mucosa esofágica já comprometida. Pode-se recorrer à visualização direta por endoscopia durante a inserção para evitar perfuração da mucosa esofágica pela sonda) (1).
Dicas e conselhos
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A diluição com água ou leite só é útil nos primeiros minutos após a ingestão de um líquido cáustico, mas a diluição tardia pode ser útil após a ingestão de um cáustico sólido. A diluição deve ser evitada se os pacientes tiverem náuseas, sialorreia, estridor ou sintomas sugestivos de perfuração visceral.
As perfurações esofágicas ou gástricas são tratadas com antibióticos e cirurgia (ver Perfuração aguda). Não são recomendados corticoides IV e antibióticos profiláticos (2, 3). As estenoses são tratadas com bougienagem (dilatação) ou, se forem graves ou não responsivas, com derivação esofágica por interposição colônica (4).
Referências sobre tratamento
1. Chen RJ, O'Malley RN, Salzman M. Updates on the Evaluation and Management of Caustic Exposures. Emerg Med Clin North Am. 2022;40(2):343-364. doi:10.1016/j.emc.2022.01.013
2. Pelclová D, Navrátil T. Do corticosteroids prevent oesophageal stricture after corrosive ingestion?. Toxicol Rev. 2005;24(2):125-129. doi:10.2165/00139709-200524020-00006
3. Katibe R, Abdelgadir I, McGrogan P, Akobeng AK. Corticosteroids for Preventing Caustic Esophageal Strictures: Systematic Review and Meta-analysis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(6):898-902. doi:10.1097/MPG.0000000000001852
4. Kuehn F, Klar E, Schwandner F, et al. Endoscopic continuity-preserving therapy for esophageal stenosis and perforation following colliquative necrosis. Endoscopy. 2014;46 Suppl 1 UCTN:E361-E362. doi:10.1055/s-0034-1377283
Pontos-chave
Suspeitar de consequências graves se um grande volume de um cáustico ou de produto cáustico de uso industrial for ingerido.
Os álcalis, causando liquefação, podem provocar danos até que sejam suficientemente diluídos.
Não promover o esvaziamento gástrico, nem administrar carvão ativado, nem neutralizar um ácido ou álcali.
Considerar a possibilidade de haver queimaduras no esôfago e estômago e fazer endoscopia, mesmo se não houver queimaduras na cavidade oral.
Tratar a perfuração com antibióticos e cirurgia.
