O diabetes mellitus tipo 1 é uma doença autoimune que envolve a destruição das células beta pancreáticas secretoras de insulina, levando à secreção prejudicada de insulina, hiperglicemia e, progressivamente, graus variáveis de resistência periférica à insulina. Os sintomas iniciais são relacionados à hiperglicemia e incluem polidipsia, polifagia, poliúria e visão ofuscada. Complicações tardias incluem doença vascular, neuropatia periférica, neuropatia e predisposição a infecções. O diagnóstico é obtido a partir dos testes de glicemia e autoanticorpos. O tratamento é com insulina e monitoramento glicêmico, bem como modificações na dieta e no exercício. Complicações podem ser adiadas ou prevenidas com controle glicêmico adequado; a doença cardiovascular continua a ser a principal causa de mortalidade prematura no diabetes mellitus tipo 1.
Etiologia do diabetes mellitus tipo 1
A característica marcante do diabetes tipo 1 é:
Destruição autoimune das células beta pancreáticas levando à produção insuficiente de insulina
O diabetes tipo 1 responde por 5 a 10% de todos os casos de diabetes mellitus (1).
No diabetes mellitus tipo 1, a produção de insulina está ausente ou gravemente deficiente devido à destruição autoimune das células beta pancreáticas, possivelmente desencadeada por exposição ambiental em pessoas geneticamente suscetíveis. A destruição evolui de forma subclínica ao longo de meses ou anos, até que a massa de células beta diminua a ponto de as concentrações de insulina não serem mais adequadas para controlar a glicemia. O diabetes mellitus tipo 1 geralmente se desenvolve na infância ou adolescência e é a forma mais comum diagnosticada antes dos 20 anos de idade; no entanto, também pode se desenvolver em adultos (2, 3).
Os genes de suscetibilidade são os que pertencem ao complexo principal de histocompatibilidade (CPH) — em especial os haplótipos DR3-DQ2.5 e DR4-DQ8, identificados em > 90% dos pacientes com menos de 30 anos com diabetes mellitus tipo 1 — e os que não pertencem ao CPH, que parecem regular a produção e o processamento da insulina e conferem risco de diabetes mellitus associado aos genes do CPH (4). Os genes de suscetibilidade são mais comuns em algumas populações que em outras, o que explica prevalências mais elevadas de diabetes mellitus tipo 1 em pessoas com ascendência de certas áreas (p. ex., escandinavos, sardos).
Os autoantígenos são a descarboxilase do ácido glutâmico, a insulina, a proinsulina, a proteína associada ao insulinoma, o transportador de zinco ZnT8 e outras proteínas das células beta (4). Acredita-se que essas proteínas sejam expostas ou liberadas durante a renovação normal das células beta ou na lesão das células beta (p. ex., por infecção), ativando primariamente uma resposta imunológica mediada por células T que resulta na destruição das células beta (insulite). As células alfa secretoras de glucagon não são atingidas. Anticorpos contra esses autoantigênios (geralmente chamados de autoanticorpos das ilhotas pancreáticas), que podem ser detectados no soro, parecem ser uma resposta à (e não uma causa da) destruição das células beta.
Vários vírus (especialmente o vírus de Coxsackie e o coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave [SARS-CoV-2, causador da covid-19], bem como o citomegalovírus congênito e o vírus da rubéola, e potencialmente retrovírus) têm sido associados ao início do diabetes tipo 1 (5, 6, 7, 8, 9). Os vírus podem infectar e destruir diretamente as células beta ou causar destruição indireta das células beta pela exposição a autoantígenos, ativando linfócitos autorreativos, imitando sequências moleculares de autoantígenos que estimulam a resposta imunológica (mimetismo molecular) ou por outros mecanismos.
A dieta também pode contribuir. A ingestão de leite de vaca, aveia, glúten e fibras alimentares durante a infância está associada a um risco aumentado de diabetes tipo 1 (10, 11). Associações mais fracas têm sido observadas entre a ingestão de açúcar e carboidratos, a suplementação de vitamina D, o nitrito e a ingestão de proteínas, e o desenvolvimento do diabetes tipo 1. Os mecanismos dessas associações não estão claros. Os fatores dietéticos protetores incluem a introdução mais tardia de leite de vaca, glúten e frutas (para leite de vaca, após 2 a 3 meses; para glúten, após 3 a 6 meses; para frutas, após 4 a 6 meses).
O diabetes autoimune pode se desenvolver na idade adulta (chamado diabetes autoimune latente do adulto [LADA]) e sua progressão é geralmente mais lenta que o diabetes tipo 1 na infância.
Alguns casos de diabetes tipo 1, não parecem ser de natureza autoimune e são considerados idiopáticos.
Rastreamento e prevenção do diabetes tipo 1
Rastreamento
Pessoas com alto risco de diabetes tipo 1 (p. ex., irmãos e filhos de pessoas com diabetes tipo 1) podem ser testadas quanto à presença de autoanticorpos (autoanticorpos de insulina, autoanticorpos da descarboxilase do ácido glutâmico, autoanticorpos associados ao insulinoma-2, autoanticorpos do transportador de zinco-8 ou autoanticorpos das ilhotas pancreáticas), que precedem o início da doença clínica (1).
Prevenção
Não há tratamento que previna totalmente o diabetes tipo 1.
Contudo, a progressão do diabetes tipo 1 de doença pré-clínica para doença diagnosticável pode ser retardada com o tratamento farmacológico. O teplizumabe é um anticorpo monoclonal que se liga a antígenos de superfície das células CD3 nas células T; isso leva a um aumento na proporção entre células T reguladores e células T CD8+ esgotadas e atenua a resposta autoimune que leva à destruição das células beta. Ensaios têm demonstrado que o teplizumabe pode retardar o início do diabetes tipo 1 clínico e preservar a função das células beta, mas com resultados mistos quanto ao controle glicêmico e às necessidades de dose de insulina (2, 3).
Globulina antitimócito (ATG), inibidores do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e abatacepte (CTLA-4-Ig) mostraram-se promissores na preservação da função das células beta no diabetes tipo 1 de início recente (4). O verapamil também pode preservar a função das células beta em pacientes com diabetes recém-diagnosticado (5).
Referências sobre rastreamento e prevenção
1. Sims EK, Besser REJ, Dayan C, et al. Screening for Type 1 Diabetes in the General Population: A Status Report and Perspective. Diabetes 2022;71(4):610-623. doi:10.2337/dbi20-0054
2. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med 2020 Feb 6;382(6):586]. N Engl J Med 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226
3. Ramos EL, Dayan CM, Chatenoud L, et al. Teplizumab and Beta-Cell Function in Newly Diagnosed Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2023;389(23):2151-2161. doi:10.1056/NEJMoa2308743
4. Nagy G, Szekely TE, Somogyi A, Herold M, Herold Z. New therapeutic approaches for type 1 diabetes: Disease-modifying therapies. World J Diabetes. 2022;13(10):835-850. doi:10.4239/wjd.v13.i10.835
5. Forlenza GP, McVean J, Beck RW, et al. Effect of Verapamil on Pancreatic Beta Cell Function in Newly Diagnosed Pediatric Type 1 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;329(12):990-999. doi:10.1001/jama.2023.2064
Sinais e sintomas do diabetes mellitus tipo 1
A destruição das células das ilhotas geralmente precede a apresentação inicial do diabetes tipo 1, causando hiperglicemia e, eventualmente, sintomas quando a produção de insulina cai abaixo de um limiar fisiológico.
O diabetes mellitus tipo 1 progride em etapas:
Estágio 1: presença de ≥ 2 autoanticorpos das ilhotas pancreáticas com glicemia normal e sem sintomas
Estágio 2: intolerância à glicose ou disglicemia, mas sem sintomas
Estágio 3: sintomas clínicos
A hiperglicemia mais significativa (acima de 160 a 180 mg/dL [8,9 a 10,0 mmol/L]) causa glicosúria e, assim, diurese osmótica, levando a aumento da frequência urinária, poliúria e polidipsia que pode evoluir para hipotensão ortostática e desidratação. A desidratação grave causa fraqueza, fadiga e alteração do estado mental. Os sintomas podem surgir e desaparecer com a flutuação dos níveis de glicose.
Polifagia pode acompanhar os sintomas de hiperglicemia, mas não costuma ser a principal preocupação do paciente. A hiperglicemia também pode causar perda ponderal, náuseas e vômitos e embaçamento da visão, além de predispor a infecções por bactérias ou fungos.
Pacientes com diabetes tipo 1 também podem apresentar cetoacidose diabética (CAD).
Alguns pacientes no estágio 3 apresentam uma fase longa, porém transitória, de glicemias quase normais após o início agudo da doença (fase da lua de mel), pela recuperação parcial da secreção de insulina.
Diagnóstico do diabetes mellitus tipo 1
Glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada (HbA1C) ou teste oral de tolerância à glicose
Às vezes autoanticorpos, peptídeo C ou marcadores genéticos
Pode-se suspeitar do diagnóstico de diabetes tipo 1 com base em sintomas típicos, história familiar, níveis elevados de glicemia em jejum ou de HbA1C, achados do teste oral de tolerância à glicose ou glicemia aleatória na presença de determinados sintomas. (Ver Diagnóstico de diabetes mellitus e tabela para mais detalhes.)
Uma vez diagnosticado o diabetes, pode-se classificá-lo como diabetes tipo 1 com base em evidências de destruição autoimune das células beta, em particular por autoanticorpos incluindo anticorpos contra células das ilhotas, descarboxilase do ácido glutâmico, antígeno das ilhotas 2, transportador de zinco 8 e insulina (1). Níveis baixos de peptídeo C podem indicar falta de produção endógena de insulina. Marcadores genéticos também podem ajudar a distinguir diabetes tipo 1 de diabetes tipo 2 (2). A idade e a forma de apresentação também podem sugerir a classificação do diabetes do paciente, sendo a idade mais jovem ao diagnóstico mais comum no diabetes tipo 1, assim como polidipsia, poliúria e cetoacidose diabética como sinais e sintomas iniciais mais frequentes (1, 3). Observe-se, porém, que adultos, assim como crianças, podem desenvolver diabetes tipo 1; portanto, a idade isoladamente não é um critério confiável de diferenciação. (Ver tabela para mais detalhes.)
Referências sobre diagnóstico
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(Supplement_1):S27-S49. doi:10.2337/dc25-S002
2. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, et al. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2023;46(10):e151-e199. doi:10.2337/dci23-0036
3. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 64(12):2609–2652, 2021. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3
Tratamento do diabetes mellitus tipo 1
Insulina e monitoramento glicêmico
Educação sobre diabetes
Controle alimentar
Para prevenir as complicações, utilizar bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II) e estatinas
Os pacientes com diabetes tipo 1 precisam tomar insulina. Outros elementos-chave do tratamento para todos os pacientes são orientação do paciente, controle alimentar e monitoramento glicêmico.
Farmacoterapia
(Ver também Tratamento medicamentoso do diabetes.)
Insulina
Todos os pacientes com diabetes tipo 1 precisam fazer tratamento com insulina (1). O objetivo é tentar replicar o padrão de secreção de insulina de uma pessoa que não tem diabetes por meio da administração de um bolus basal de insulina. Na terapia com bolus basal, utiliza-se insulina de longa duração (ou infusão subcutânea contínua de insulina de ação rápida administrada por uma bomba) para simular a produção de insulina que suprime a produção de glicose hepática, especialmente em jejum, e utiliza-se insulina de ação mais curta antes das refeições para controlar a movimentação glicêmica pós-prandial.
Pacientes com diabetes mellitus tipo 1 devem utilizar a contagem de carboidratos ou o sistema de trocas de carboidratos para tornar equivalente a dose de insulina à ingestão de carboidratos e facilitar a reposição fisiológica de insulina. Faz-se a “contagem” de carboidratos na refeição para o cálculo da dose de insulina pré-refeição. Por exemplo, se for utilizada a proporção carboidrato: insulina (RCI) de 15 gramas: 1 unidade, um paciente precisará de 1 UI de insulina de ação rápida para cada 15 g de carboidrato em uma refeição. Essas razões podem variar significativamente entre os pacientes, dependendo do grau de sensibilidade à insulina, e devem ser adaptadas ao paciente, fazendo ajustes ao longo do tempo. Também deve-se informar os pacientes de que refeições com maior teor de proteína ou gordura podem aumentar os requisitos de insulina e que podem ser necessários ajustes de dose. Essa estratégia requer uma instrução detalhada para o paciente, sendo mais bem-sucedida quando orientada por nutricionistas experientes em trabalhar com pacientes diabéticos. Alguns especialistas têm recomendado o uso do índice glicêmico (uma medida do impacto da ingestão de um alimento contendo carboidratos nos níveis de glicemia) para diferenciar carboidratos de metabolização rápida e lenta, mas não há recomendação que apoie o uso específico do índice glicêmico para dosagem de insulina (1, 2).
Bombas de insulina podem ser integradas a sistemas de monitoramento contínuo da glicose (MCG) para fornecer ajuste em tempo real das doses de insulina com base nos níveis glicêmicos. Esses sistemas, conhecidos como sistemas automatizados de administração de insulina (AID) ou sistemas híbridos de circuito fechado, são recomendados para todos os pacientes que recebem múltiplas injeções diárias de insulina e demonstraram reduzir os níveis de HbA1C e diminuir a hipoglicemia (3, 4, 5). São comumente utilizados, e algumas versões não exigem testes diários da glicemia capilar para calibrar o monitor de glicose. Eles são especialmente úteis para pacientes com diabetes tipo 1, particularmente para aqueles com hipoglicemia despercebida ou hipoglicemia noturna. Os sistemas híbridos de circuito fechado exigem que os pacientes insiram a ingestão de carboidratos antes das refeições, enquanto os sistemas totalmente de circuito fechado (ainda não disponíveis) não exigem isso.
A aplicação de insulina em escala flutuante é uma estratégia em que doses variáveis de insulina de ação rápida são administradas dependendo do nível de glicemia do paciente. Entretanto, um regime de insulina em escala flutuante por si só não é uma estratégia eficaz para manter a euglicemia em pacientes com diabetes tipo 1 (6, 7).
Outros medicamentos para pacientes com comorbidades
A pranlintida, um análogo da amilina produzido pelas células beta, pode ser utilizada como adjuvante da insulina (1).
Um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou um bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA) é recomendado para pacientes com diabetes tipo 1 e hipertensão ou doença renal crônica (albuminúria e/ou taxa de filtração glomerular reduzida) (8, 9).
Uma estatina é recomendada para todos os pacientes com idade entre 40 e 75 anos com diabetes tipo 1, para aqueles com idade entre 20 e 39 anos com fatores de risco adicionais para doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) e aqueles de qualquer idade com doença renal crônica (8, 9). A intensidade da terapia com estatinas depende de fatores de risco específicos. O risco de teratogenicidade deve ser considerado em todos os indivíduos em idade reprodutiva.
Educação sobre diabetes
A educação formal sobre diabetes para pacientes e famílias (educação e apoio no autocontrole do diabetes, ou EAACD), geralmente conduzida por enfermeiros especialistas em diabetes e especialistas em nutrição, é frequentemente muito eficaz e demonstrou melhorar os resultados do diabetes (6). A educação é considerada tão importante quanto a terapia farmacológica no manejo do diabetes tipo 1. As orientações devem incluir informações sobre:
Causas do diabetes
Dieta
Exercício
Uso de insulina e outros medicamentos
Ajuste de doses de insulina com base no consumo de carboidratos e nível de glicose
Automonitoramento com exames de glicemia capilar de ponta de dedo ou monitoramento contínuo da glicose
Monitoramento da HbA1C
Sinais e sintomas de hipoglicemia, hiperglicemia e complicações diabéticas
As orientações devem ser reforçadas a cada consulta médica e hospitalização.
Dieta
A terapia nutricional médica individualizada com um nutricionista deve complementar o aconselhamento médico e a educação em diabetes; o paciente e qualquer pessoa que prepare as refeições do paciente devem estar presentes (6, 10).
Não existem recomendações específicas sobre os percentuais de calorias que devem vir de carboidratos, proteínas ou gorduras. Ajustar a dieta às circunstâncias individuais pode ajudar os pacientes a controlar as flutuações em seus níveis de glicose. O controle alimentar deve ser individualizado com base na idade do paciente, tamanho, nível de atividade, gostos, preferências, cultura e objetivos, e deve ser formulado para acomodar os requisitos impostos por condições comórbidas. Os pacientes devem ser educados a consumir uma dieta rica em alimentos integrais em vez de alimentos processados. Os carboidratos devem ser de alta qualidade e conter quantidades adequadas de fibra, vitaminas e minerais, e ter baixo teor de açúcar adicionado, gordura e sódio.
Os pacientes devem ser orientados sobre a contagem de carboidratos para saber calcular a dose de insulina em bolus. O conceito do índice glicêmico (uma medida do impacto de um alimento contendo carboidratos ingerido no nível glicêmico) também pode ser útil no controle alimentar geral (6).
Exercício
Exercícios mostraram diminuir a mortalidade embora o efeito na redução da HbA1C seja menos claro (11, 12, 13). A atividade física regular pode ter um impacto positivo direto no controle glicêmico geral, função física e qualidade de vida, bem como nos fatores de risco cardiometabólicos, incluindo pressão arterial, perfil lipídico e depressão (6). Adultos com diabetes e sem limitações físicas devem se exercitar por um mínimo de 150 minutos/semana (distribuídos em pelo menos 3 dias); para aqueles com limitações físicas, a atividade física deve aumentar incrementalmente para qualquer nível que o paciente possa tolerar. A atividade física deve incluir atividade aeróbica moderada ou vigorosa, treinamento de força e, para idosos, treinamento de flexibilidade e equilíbrio.
A prática de exercícios têm efeito variável de curto prazo sobre a glicemia, dependendo do momento do exercício em relação às refeições, bem como da duração, intensidade e tipo de exercício. Especialmente em pacientes com diabetes tipo 1, exercícios podem levar à hipoglicemia. Portanto, deve-se monitorar a glicose imediatamente antes e depois de exercícios. O intervalo alvo da glicemia antes de exercícios deve ser entre 90 mg/dL e 250 mg/dL (5 mmol/L a 14 mmol/L) (14).
Pacientes que apresentam sintomas de hipoglicemia durante a atividade física devem ser orientados a medir a glicemia e ingerir carboidratos ou reduzir a dose de insulina conforme necessário para que a glicose fique discretamente acima do normal pouco antes do exercício. Hipoglicemia durante atividade física vigorosa pode tornar necessária a ingestão de carboidratos durante o período de trabalho, tipicamente de 5 a 15 g de sacarose ou outro açúcar simples.
Pacientes com doença cardiovascular conhecida ou suspeita podem se beneficiar de uma avaliação pré-exercício, possivelmente incluindo teste de esforço antes de iniciar um programa de exercícios (6). As metas da atividade talvez precisem ser modificadas para os pacientes com complicações do diabetes como a neuropatia e a retinopatia.
Cuidados com os pés
Todos os adultos com diabetes, incluindo diabetes tipo 1, devem ser submetidos a um exame abrangente dos pés pelo menos anualmente (15, 16). Indivíduos com neuropatia periférica, histórico de úlceras ou amputações, ou glicemia mal controlada, devem ser examinados a cada consulta e certas diretrizes recomendam essa abordagem para todos os pacientes com diabetes. A avaliação da neuropatia inclui teste de monofilamento de 10 g, bem como testes de sensibilidade a picada, temperatura e vibração.
Cuidados regulares com podólogo profissional, incluindo aparar as unhas e calosidades, são importantes para pacientes com perdas sensoriais ou alterações circulatórias. Tais pacientes devem ser orientados a inspecionar os pés diariamente, para verificar rachaduras, fissuras, calos, esporões e úlceras. Os pés devem ser lavados todos os dias com sabão neutro em água morna e secados gentilmente e por completo. Um lubrificante (p. ex., lanolina) deve ser aplicado à pele seca e descamativa. Talcos sem medicação para os pés devem ser aplicados para pés úmidos. As unhas dos pés devem ser cortadas, de preferência por um podólogo, ao longo mas não muito próximo da pele. Não devem ser utilizados na pele adesivos ou esparadrapos, adstringentes químicos, curativos para calos, vidros com água e coxins elétricos. Os pacientes devem trocar as meias diariamente e não utilizar roupas constritivas (p. ex., cinta-ligas, meia-calças ou meias compridas com topos elásticos apertados).
Os sapatos devem ser bem ajustados e com a frente larga, sem calcanhares abertos ou dedos de fora, e devem ser trocados com frequência. Sapatos especiais devem ser prescritos para reduzir traumas se houver deformidades nos pés (p. ex., amputação anterior de dedos, dedo em martelo, joanetes). Deve-se evitar andar descalço.
Pacientes com úlceras neuropáticas nos pés devem evitar suporte de peso até que as úlceras cicatrizem. Se não puderem, devem utilizar proteção ortótica adequada. Como a maioria dos pacientes com essas úlceras apresenta pouca ou nenhuma doença vascular oclusiva, o desbridamento com uso de antibióticos costuma resultar em boa cicatrização e pode evitar uma grande cirurgia. Após a cicatrização da úlcera, prescrevem-se apoios apropriados ou sapatos especiais. Em casos refratários, em especial se houver osteomielite, pode ser necessária a remoção cirúrgica da cabeça do metatarso (a fonte da pressão), a amputação transmetatársica ou do dedo envolvido. Uma articulação neuropática pode ser tratada com aparelhos ortopédicos (p. ex., talas curtas nas pernas, sapatos moldados, suportes de arco de esponja e borracha, muletas e próteses).
Vacinação
Todos os pacientes com diabetes, incluindo diabetes tipo 1, devem ser vacinados contra Streptococcus pneumoniae, vírus da influenza, hepatite B, varicela, vírus sincicial respiratório e SARS-CoV-2 conforme as recomendações padrão (17).
Transplante de pâncreas e ilhotas pancreáticas
O transplante de pâncreas e transplante de células das ilhotas pancreáticas são meios alternativos de oferta de insulina (18, 19); as duas técnicas transplantam com eficácia células beta produtoras de insulina para pacientes com deficiência de insulina (tem diabetes mellitus tipo 1).
Preparações de células das ilhotas derivadas de células-tronco (p. ex., zimislecel, donislecel) são administradas diretamente na veia porta e mostraram-se eficazes no controle da hiperglicemia em pacientes com episódios de hipoglicemia previamente limitantes do tratamento (20, 21).
Monitoramento do tratamento do diabetes tipo 1
Os objetivos do tratamento do diabetes são controlar a hiperglicemia, minimizar episódios hipoglicêmicos, aliviar os sintomas e prevenir complicações. Pode-se monitorar o controle do diabetes mellitus dosando os níveis de
Glicemia
HbA1C
Frutosamina plasmática
Cetonas urinárias (na presença de sintomas)
Os objetivos do controle glicêmico para a maioria das pessoas são (1):
Concentrações de HbA1C < 7% (< 53 mmol/mol)
Glicemia pré-prandial entre 80 e 130 mg/dL (4,4 a 7,2 mmol/L)
Aumento máximo pós-prandial (1 a 2 horas após o início da refeição) glicemia < 180 mg/dL (< 10 mmol/L)
Com monitoramento contínuo da glicose (MCG), tempo dentro do alvo (TDA) de 14 dias > 70% [intervalo alvo de glicemia de 70 a 180 mg/mL (3,9 a 9,9 mmol/L)]
Essas metas podem ser ajustadas para serem menos rigorosas para pacientes nos quais o controle estrito da glicose pode ser desaconselhável, como (1):
Pacientes idosos frágeis
Pacientes frágeis com expectativa de vida limitada
Pacientes que experimentam episódios repetidos de hipoglicemia, especialmente aqueles que não desenvolvem sintomas de hipoglicemia (hipoglicemia não percebida)
Pacientes que não são capazes de comunicar a presença de sintomas de hipoglicemia (p. ex., crianças pequenas, pacientes com demência)
Os médicos também podem recomendar metas glicêmicas mais rigorosas (p. ex., HbA1C < 6,5%) em pacientes selecionados, se essas metas puderem ser alcançadas sem hipoglicemia (1). Potenciais candidatos a um controle glicêmico mais rigoroso incluem:
Pacientes não tratados com medicamentos que induzem hipoglicemia
Pacientes que têm diabetes mellitus descoberta há menos tempo (< 10 anos)
Pacientes com expectativa de vida longa
Pacientes sem doença cardiovascular
Em geral, determinam-se os níveis glicêmicos por meio de monitoramento domiciliar da glicose sanguínea capilar (p. ex., por uma picada no dedo) ou monitoramento contínuo da glicose. Essas duas modalidades de monitoramento ajudam os pacientes a ajustar a alimentação e a dosagem de insulina e auxiliam os médicos a recomendar ajustes nos horários e nas doses dos medicamentos. A maioria dos pacientes com diabetes tipo 1 se beneficia de testes pelo menos 4 vezes ao dia (2). A frequência depende dos níveis de glicose no sangue, das necessidades e habilidades do paciente e da complexidade do regime de tratamento. Recomenda-se o automonitoramento mais frequente quando os níveis de glicose no sangue estão abaixo do ideal ou quando há alterações no esquema medicamentoso.
Os níveis de HbA1C medidos no plasma venoso são monitorados a cada 3 meses ou, para pacientes com controle consistentemente bom, a cada 6 meses.
Monitoramento da glicose por punção digital
Os monitores de glicose por punção digital medem a glicemia capilar. Há vários diferentes glicosímetros disponíveis. Quase todos precisam tiras com reagentes e um método de furar a pele para obter uma amostra de sangue. Em geral, a escolha entre os aparelhos baseia-se nas preferências do paciente quanto a características como tempo para obtenção dos resultados (normalmente de 5 a 30 segundos), tamanho da tela (telas grandes podem beneficiar pacientes com déficit visual), leitura por voz (para aqueles com deficiência visual), conectividade com aplicativos de smartphone (3), e disponibilidade, custo acessível e cobertura das tiras de teste pelos planos de saúde.
Monitoramento contínuo da glicose
Os sistemas de monitoramento contínuo da glicose (MCG) estimam a glicemia capilar a partir da glicose intersticial detectada por um sensor subcutâneo. Eles podem fornecer medidas da glicose continuamente (MCG em tempo real) ou de maneira intermitente quando escaneadas com um aparelho (MCG com análise intermitente). Os MCGs mostram a glicose em tempo real, incluindo um alerta para alertar quando a glicose está baixa, alta ou muda rapidamente.
Embora os MCGs tenham requisitos de precisão menos rigorosos do que os monitores de glicemia capilar, eles permitem que usuários e médicos avaliem padrões de hiperglicemia e hipoglicemia que não são identificados com o monitoramento da glicemia por punção digital. Demonstrou-se que o uso do MCG aumenta o tempo do paciente no intervalo-alvo (TIR) e diminui a HbA1C (4, 5, 6). Recomenda-se o uso de MCGs a todos os pacientes tratados com terapia intensiva de insulina e que podem utilizar os aparelhos com segurança (7).
Para pacientes com diabetes que usam MCGs, o TIR é definido como a porcentagem de tempo em que a medição da glicemia no MCG está dentro da faixa alvo de glicemia (70 a 180 mg/mL [3,9 a 9,9 mmol/L]) durante 14 dias. Um TDA de 14 dias > 70% está associado a um menor risco de complicações do diabetes e está inversamente correlacionado com o nível de HbA1C.
Para diminuir o risco de hipoglicemia grave (1, 8):
O tempo abaixo da faixa glicêmica < 70 mg/dL (< 3,9 mmol/L) deve ser < 4%
O tempo abaixo da faixa glicêmica < 54 mg/dL (< 3,0 mmol/L) deve ser < 1%
Tal como acontece com todas as metas glicêmicas, a faixa-alvo do MCG deve ser individualizada dependendo da idade, comorbidades e risco de hipoglicemia.
Sensores MCG externos podem ser utilizados por até 2 semanas ou antes que precisem ser substituídos, enquanto sistemas implantáveis podem durar 1 ano. Os médicos podem revisar os dados registrados para determinar se o paciente tem hiperglicemia ou hipoglicemia não detectada.
(Sistemas de circuito fechado que incluem um MCG e uma bomba de insulina são discutidos em outro lugar.)
Hemoglobina A1C
Os níveis de HbA1C refletem o controle glicêmico nos últimos 3 meses, avaliando assim o controle entre as consultas médicas (1). A HbA1C deve ser avaliada trimestralmente em pacientes com diabetes tipo 1. Na maioria dos pacientes, a HbA1C alvo é < 7%; entretanto, essa meta deve ser individualizada. Há kits de testes domiciliares disponíveis, mas eles são utilizados com pouca frequência.
Às vezes, o controle sugerido pelos valores de HbA1C parece diferir das leituras diárias da glicose, em razão de valores falsamente elevados ou normais de HbA1C (9). Falsas elevações da HbA1C podem ocorrer em situações de baixa renovação eritrocitária (como na anemia por deficiência de ferro, folato ou vitamina B12), com o uso de altas doses de ácido acetilsalicílico e em concentrações elevadas de álcool no sangue. Valores falsamente normais de HbA1C (ou seja, valores que são normais apesar da hiperglicemia subjacente) ocorrem com aumento da renovação de eritrócitos, como nas anemias hemolíticas e hemoglobinopatias (p. ex., doença HbS, doença HbC) ou durante o tratamento de anemias por deficiências. Nos pacientes com cirrose ou doença renal crônica em estágios 4 e 5, a correlação entre os níveis de HbA1C e os níveis glicêmicos é ruim, e a HbA1C pode estar falsamente diminuída nesses pacientes. A gestação também diminui falsamente os valores de HbA1C.
Frutosamina
A frutosamina, que é principalmente albumina glicosilada, mas também inclui outras proteínas glicosiladas, reflete o controle de glicose nas últimas 1 a 2 semanas. O monitoramento da frutosamina pode ser utilizado durante o tratamento intensivo do diabetes mellitus e para pacientes com variantes de hemoglobina ou alto turnover de eritrócitos (que causam resultados falsos de HbA1C) (1, 9).
Monitoramento urinário
O automonitoramento de cetonas na urina é recomendado para pacientes com diabetes mellitus tipo 1 que apresentam sinais, sintomas ou desencadeantes de cetoacidose, como náuseas, vômitos, dor abdominal, febre, sintomas de gripe ou resfriado, especialmente no contexto de hiperglicemia (> 200 mg/dL [> 11,1 mmol/L]), ou se apresentarem hiperglicemia mantida (> 250 a 300 mg/dL [> 13,9-16,7 mmol/L]) durante o automonitoramento da glicemia (1).
O monitoramento da glicose na urina é impreciso e não é recomendado.
Complicações do diabetes tipo 1
A maioria das complicações de longo prazo que ocorrem em pacientes com diabetes tipo 1 são as complicações vasculares, neurológicas e imunológicas do diabetes em geral, mas algumas estão relacionadas a comorbidades autoimunes específicas do diabetes tipo 1. Existem recomendações de rastreamento para complicações gerais e específicas.
As complicações agudas do diabetes tipo 1 e seu tratamento, incluindo cetoacidose diabética e hipoglicemia, são discutidas em outro lugar.
Para uma discussão mais detalhada de complicações específicas, consulte Complicações de longo prazo do diabetes mellitus.
Complicações de longo prazo
A hiperglicemia crônica leva a complicações que afetam pequenos vasos (microvasculares), grandes vasos (macrovasculares) ou ambos.
As complicações microvasculares incluem retinopatia, nefropatia e neuropatia. A neuropatia é uma complicação de longo prazo heterogênea, com patogênese multifatorial que inclui efeitos tóxicos da hiperglicemia e produtos finais de glicação avançada nos nervos, e isquemia neural decorrente de doença microvascular.
As complicações macrovasculares incluem aterosclerose de grandes vasos levando a angina do peito e infarto do miocárdio, ataques isquêmicos transitórios e acidentes vasculares cerebrais, e doença arterial periférica.
A disfunção imunológica é outra complicação importante de longo prazo.
O risco de complicações pode ser diminuído pelo controle glicêmico rigoroso e pelo manejo da hipertensão e dos níveis lipídicos. Medidas específicas para prevenção da progressão de complicações depois de detectadas são descritas separadamente em Complicações de longo prazo.
Comorbidades específicas do diabetes tipo 1
Pacientes com diabetes tipo 1 estão em risco de outras doenças autoimunes. As mais comuns são doença da tireoide, doença celíaca, e anemia perniciosa (deficiência de vitamina B12); doenças menos comumente associadas incluem doença de Addison, doença hepática autoimune e miastenia gravis (1).
Triagem para complicações do diabetes tipo 1
Adultos com diabetes tipo 1 devem ser submetidos ao seguinte rastreamento de complicações (2, 3, 4):
Retinopatia: exame oftalmológico com dilatação pupilar, realizado até 5 anos após o diagnóstico, e depois a cada 1 a 2 anos
Neuropatia e úlceras nos pés: exame dos pés com avaliação de pulsos, reflexos, sensibilidade a temperatura ou a picada, vibração e teste do monofilamento, até 5 anos após o diagnóstico, e depois anualmente
Nefropatia: razão albumina-creatinina em amostra isolada de urina e taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), até 5 anos após o diagnóstico, e anualmente
Hipertensão: medição da pressão arterial em cada consulta
Doença cardiovascular aterosclerótica: perfil lipídico logo após o diagnóstico, depois anualmente; rastreamento adicional dependendo de sinais, sintomas e fatores de risco adicionais
Insuficiência cardíaca: considerar medir um peptídeo natriurético
Doença arterial periférica: considerar o índice tornozelo-braquial em indivíduos com ≥ 65 anos e na presença de outra doença microvascular, complicações nos pés ou lesão de órgão-alvo
Doença autoimune da tireoide: testes de função tireoidiana logo após o diagnóstico
Doença celíaca: na presença de diarreia, má absorção ou dor abdominal
Anemia perniciosa: na presença de neuropatia periférica ou anemia inexplicada
O rastreamento cardiovascular adicional pode incluir estratificação de risco, eletrocardiografia ou outros testes. O rastreamento de complicações microvasculares em crianças começa depois que a criança tenha atingido a puberdade ou 10 anos de idade (o que for mais cedo) e 5 anos após o diagnóstico.
As recomendações de rastreamento específicas para crianças e adolescentes com diabetes tipo 1 são semelhantes.
Referências sobre complicações
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S59-S85. doi:10.2337/dc25-S004
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S207-S238. doi:10.2337/dc25-S010
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S239-S251. doi:10.2337/dc25-S011
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S252-S265. doi:10.2337/dc25-S012
Pontos-chave
O diabetes tipo 1 é causado pela produção inadequada de insulina decorrente de destruição mediada por autoimunidade das células beta pancreáticas.
Diagnosticar pelo nível elevado de glicemia de jejum e/ou hemoglobina A1C elevada e/ou valor de 2 horas aumentado no teste de tolerância à glicose.
Tratar com insulina, monitoramento glicêmico e controle alimentar.
Realizar rastreamento regular de complicações e comorbidades.
As complicações microvasculares incluem nefropatia, neuropatia e retinopatia.
As complicações macrovasculares envolvem aterosclerose que resulta em doença coronariana, ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral e insuficiência arterial periférica.
Frequentemente, administrar bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (para proteinúria ou hipertensão) e estatinas (acima de 40 anos, ou mais cedo se indicado).
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
American Diabetes Association Professional Practice Committee. 1. Improving Care and Promoting Health in Populations: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(Supplement_1):S14-S26. doi:10.2337/dc25-S001
