O transplante de pâncreas é uma forma de substiuição das células beta que pode restabelecer uma glicemia normal nos pacientes diabéticos. (Ver também Visão geral do transplante.)
Como o receptor troca o risco das injeções de insulina pelo risco da imunossupressão, a elegibilidade restringe-se principalmente a
Aos pacientes com diabetes tipo 1 com insuficiência renal e que, portanto, são candidatos a transplante de rim
Mais de 90% dos transplantes de pâncreas são feitos junto com o transplante renal.
Em vários centros, a falha repetida para controlar a glicemia com tratamentos padronizados, a não percepção de episódios de hipoglicemia também são critérios de elegibilidade.
As contraindicações relativas são idade > 55 anos e doença aterosclerótica cardiovascular importante, definida como história de infarto do miocárdio, cirurgia de revascularização coronariana, intervenção coronariana percutânea ou teste de esforço positivo; esses fatores aumentam muito o risco perioperatório.
As opções incluem
Transplante simultâneo de pâncreas-rim (SPK)
Transplante de pâncreas após rim (PAK)
Transplante apenas de pâncreas
As vantagens do transplante simultâneo de pâncreas-rim são uma única exposição à indução de imunossupressão, a potencial proteção do rim recém-transplantado dos efeitos adversos da hiperglicemia e a capacidade de monitorar a rejeição do rim; o rim é mais propenso à rejeição que o pâncreas, cuja rejeição é de difícil detecção.
A vantagem do transplante de pâncreas após o transplane de rim é a capacidade de otimizar a compatibilidade de HLA (human leukocyte antigen) e a possibilidade de recer o transplante de rim de um doador vivo.
O transplante isolado de pâncreas oferece vantagem para pacientes sem doença renal em estágio terminal, mas que apresentam outras complicações diabéticas graves, incluindo labilidade do controle glicêmico.
Doadores de pâncreas
Os doadores são geralmente pacientes com idades entre 10 e 55 anos, com morte recente, sem antecedentes de intolerância à glicose ou abuso de álcool.
Para transplante simultâneo de pâncreas-rim, o pâncreas e o rim vêm do mesmo doador e aplicam-se as mesmas restrições da doação de rim.
Alguns transplantes segmentares (< 1%) de doadores vivos foram realizados, mas esse procedimento acarreta risco substancial aos doadores (p. ex., infarto esplênico, abscesso, pancreatite, fístula pancreática e pseudocisto, diabetes secundário), que limitam seu uso mais amplo.
Procedimento
O doador é anticoagulado e instila-se a solução de perfusão resfriada na artéria celíaca. O pâncreas é resfriado in situ com soro fisiológico congelada parcialmente derretida, removendo-se depois em bloco com o fígado (para transplante em um receptor diferente) e a 2ª porção do duodeno, contendo a ampola de Vater. A artéria ilíaca também é removida.
O pâncreas do doador é posicionado intraperitoneal e lateralmente na porção inferior do abdome do receptor.
No transplante simultâneo de pâncreas-rim, o pâncreas é colocado na área no centro direito do abdome do receptor e o rim no quadrante inferior esquerdo. O pâncreas nativo permanece posicionado. A artéria ilíaca do doador é usada na reconstrução feita na bandeja (back table) para reconstruir a artéria esplênica e a artéria mesentérica superior do enxerto pancreático. Essa técnica resulta em uma artéria para ligação com os vasos sanguíneos do receptor. São feitas anastomoses finais entre as artérias ilíacas do doador e a artéria ilíaca do receptor e entre a veia porta do doador e a veia ilíaca do receptor. Assim, as secreções endócrinas drenam por via sistêmica, causando hiperinsulinemia; algumas vezes, o sistema venoso pancreático do doador é anastomosado a uma tributária da veia porta para recriar as condições fisiológicas, embora esse procedimento seja mais complicado e seus benefícios ainda não sejam claros. O duodeno é suturado na cúpula da bexiga ou no jejuno, para drenagem de secreções exócrinas.
Os esquemas de imunossupressão variam, mas tipicamente contêm imunoglobulinas imunossupressoras, um inibidor da calcineurina, um inibidor da síntese de purinas e corticoides (que podem ser gradual e lentamente retirados ao longo de 12 meses). (Ver também Imunossupressão pós-transplante).
Complicações do transplante de pâncreas
(Ver também Complicações pós-transplante.)
Rejeição
Apesar de uma imunossupressão adequada, ocorre rejeição aguda em 20% a 40% dos pacientes, comprometendo primariamente os componentes exócrinos e não os endócrinos.
Comparado ao transplante de rim isolado, o transplante simultâneo de pâncreas-rim tem maior risco de rejeição e a rejeição tende a ser mais tardia, recidivar com maior frequência e ser resistente aos corticoides. Os sinais e sintomas são inespecíficos (ver tabela Manifestações de rejeição do transplante de pâncreas por categoria).
Após o transplante simultâneo de pâncreas-rim e o transplante de pâncreas depois do transplante de rim, a rejeição do pâncreas é mais bem detectada pelo aumento da creatinina sérica porque a rejeição do pâncreas quase sempre cursa com a rejeição do rim. Após o transplante isolado de pâncreas, uma concentração estável de amilase urinária em pacientes com drenagem urinária exclui a rejeição; a redução indica alguma forma de disfunção do enxerto, mas não é específica para rejeição. A detecção precoce dessa forma é difícil.
O diagnóstico é confirmado por biópsia percutânea dirigida por ultrassonografia, ou biópsia cistoscópica transduodenal.
O tratamento é com globulina antitimocítica.
Outras complicações
As complicações precoces afetam 10 a 15% dos pacientes e incluem infecção e deiscência do ferimento, hematúria macroscópica, vazamento de urina intra-abdominal, pancreatite de refluxo, infecções do trato urinário recorrentes, obstrução de intestino delgado, abscesso abdominal e trombose do enxerto.
Complicações tardias relacionadas a perda urinária de bicarbonato de sódio (NaHCO3–), causando depleção de volume e acidose metabólica sem hiato aniônico. A hiperinsulinemia não parece afetar adversamente o metabolismo de lipídeos ou glicose.
Prognóstico para transplante de pâncreas
No geral, as taxas de sobrevida em 1 ano são
Pacientes: > 95%
Enxertos: ≥ 85%
Ainda não está claro se a sobrevida é mais elevada que em pacientes sem transplante; entretanto, os benefícios primários do procedimento são liberdade do tratamento com insulina e estabilização ou alguma melhora de várias complicações do diabetes (p. ex., nefropatia, neuropatia).
A velocidade da perda imunológica do enxerto no transplante de pâncreas depois do transplante de rim e no transplante isolado de pâncreas é mais alta, possivelmente porque o pâncreas transplantado não tem um monitor de rejeição fidedigno; em comparação, a rejeição após o transplante simultâneo de pâncreas-rim pode ser monitorada por meio de marcadores comprovados de rejeição do rim transplantando.
