A imunidade pode ser alcançada
Ativamente utilizando antígenos (p. ex., vacinas, toxoides)
Passivamente, pelo uso de anticorpos (p. ex., imunoglobulinas, antitoxinas)
Um toxoide é uma toxina bacteriana modificada para ser atóxica, mas que pode estimular a formação de anticorpo.
Uma vacina é uma suspensão de bactéria integral (viva ou inativada) ou fracionada, ou vírus convertido em não patogênico.
A vacinação é extremamente eficaz para prevenir doenças graves e melhorar a saúde em todo o mundo. Por causa das vacinas, infecções que já foram muito comuns e/ou fatais (p. ex., varíola, poliomielite, difteria) são agora raras ou foram eliminadas. No entanto, exceto para a varíola, essas infecções ainda ocorrem em partes do mundo com serviços de saúde precários.
Vacinas eficazes ainda não estão disponíveis para muitas infecções importantes, incluindo
A maioria das infecções sexualmente transmissíveis (p. ex., infecção pelo HIV, herpes, sífilis, gonorreia, infecções por clamídia)
Infecções transmitidas por carrapatos (p. ex., doença de Lyme, erliquiose e anaplasmose, e babesiose)
Muitas doenças tropicais (p. ex., doença do chicungunha)
Muitas doenças emergentes (p. ex., infecção pelo vírus do Nilo Ocidental, infecção pelo zika vírus)
Em 6 de outubro de 2021, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendou o uso disseminado da vacina RTS,S/AS01 (RTS,S) contra a malária para crianças da África Subsaariana e de outras regiões com transmissão moderada a alta do Plasmodium falciparum da malária (ver WHO: Malaria vaccine implementation programme).
Para os componentes de cada vacina (incluindo aditivos), ver a bula da vacina.
Vacinas nos Estados Unidos
As recomendações mais atualizadas para imunização de rotina estão disponíveis nos sites do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Child and Adolescent Immunization Schedule by Age e Adult Immunization Schedule by Age e como um aplicativo móvel gratuito. Para um resumo das alterações no programa de imunização de 2023 para adultos, ver the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommended Adult Immunization Schedule, United States, 2023: Changes to the 2023 Adult Immunization Schedule (Ver também Vacinas disponíveis nos Estados Unidos).
Apesar das diretrizes clínicas, alguns adultos não recebem as vacinas recomendadas. Por exemplo, em 2019, 62,9% dos adultos relataram ter recebido alguma vacinação contendo toxoide tetânico nos últimos 10 anos, números semelhantes a 2018 (ver CDC: Vaccination Coverage among Adults in the United States, National Health Interview Survey, 2019–2020). As taxas de vacinação tendem a ser mais baixas entre os adultos que não são brancos, em comparação com brancos não hispânicos (1).
Recomendam-se rotineiramente algumas vacinas são para todos os adultos em certas idades que não foram previamente vacinados ou não têm nenhuma evidência de infecção anterior. Outras vacinas (p. ex., vacina antirrábica, vacina do bacilo de Calmette-Guérin, vacina contra febre tifoide, vacina contra febre amarela) não são rotineiramente administradas, mas são recomendadas apenas para pessoas e circunstâncias específicas.
Em maio de 2023, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou duas vacinas contra o vírus sincicial respiratório (VSR) (RSVPreF3 e RSVpreF) para a prevenção da doença do trato respiratório inferior causada pelo VSR. O CDC recomenda que adultos ≥ 60 anos de idade recebam uma dose única de uma vacina contra VSR, utilizando a tomada de decisão clínica compartilhada com base em discussões com seu médico (ver CDC: CDC Recommends RSV Vaccine For Older Adults). Em agosto de 2023, a RSVpreF foi aprovada para uso em gestantes entre 32 a 36 semanas de gestação para a prevenção da doença do trato respiratório inferior causada por VSR em lactentes desde o nascimento até os 6 meses de idade (FDA: FDA Approves First Vaccine for Pregnant Individuals to Prevent RSV in Infants).
Referência geral
1. Lu PJ, Hung MC, Srivastav A, et al: Surveillance of Vaccination Coverage Among Adult Populations - United States, 2018. MMWR Surveill Summ 70(3):1-26, 2021. Publicado em 14 de maio de 2021. doi:10.15585/mmwr.ss7003a1
Administração de vacinas
As vacinas devem ser administradas exatamente como recomendado na bula. A não adesão ou outros fatores podem resultar em mudanças no esquema de vacinas para pacientes individuais; para a maioria das vacinas, o intervalo entre uma série de doses pode ser prolongado sem perder a eficácia. Se uma série vacinal (p. ex., contra a hepatite B ou o vírus do papiloma humano) for interrompida, os médicos devem administrar a próxima dose recomendada na próxima vez que o paciente vier à consulta, desde que o intervalo entre as doses recomendadas tenha transcorrido. Eles não devem reiniciar a série (isto é, com a 1ª dose).
Vacinas injetáveis normalmente são administradas por via intramuscular (IM) na face médio-lateral da coxa (em crianças e lactentes) ou no músculo deltoide (nas crianças em idade escolar e em adultos). Algumas vacinas são administradas por via subcutânea. Para detalhes sobre a administração da vacina, ver General Best Practice Guidelines for Vaccine Administration do Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP), Administering Vaccines to Adults da Immunization Action Coalition, e CDC: Administer the Vaccine(s).
Para pacientes com linfedema de membros superiores (p. ex., pacientes com câncer de mama), a melhor prática é utilizar o outro braço ou um local alternativo.
A lesão no ombro relacionada com a administração da vacina (SIRVA) pode ser causada pela injeção não intencional da vacina nos tecidos e nas estruturas sob o músculo deltoide (1).
Médicos devem ter um protocolo para garantir que o status vacinal do paciente seja revisado a cada consulta de modo que as vacinas sejam administradas de acordo com as recomendações. Pacientes (ou cuidadores) devem ser encorajados a manter uma história (escrita ou eletrônica) de suas vacinas e compartilhar essas informações com novos profissionais e instituições de saúde para certificar-se de que as vacinas estão em dia.
Dicas e conselhos
|
Administração simultânea de diferentes vacinas
Com raras exceções, administração simultânea de vacinas é segura, eficaz e conveniente e é recomendada particularmente se uma criança não estiver disponível para vacinação futura ou quando adultos necessitam de vacinas múltiplas antes de uma viagem ao exterior. Uma exceção é a administração simultânea da vacina pneumocócica conjugada e da vacina meningocócica conjugada MenACWY-D (Menactra) para crianças com asplenia anatômica ou funcional; essas vacinas não devem ser administradas durante a mesma consulta, mas devem ser separadas por ≥ 4 semanas.
A administração simultânea pode envolver vacinas combinadas (consulte a tabela Vacinas disponíveis nos Estados Unidos) ou o uso de ≥ 1 vacina(s) de antígeno único. Mais de um produto de vacina podem ser administrados ao mesmo tempo utilizando-se locais de aplicação e seringas separados.
Se vacinas de vírus vivo (p. ex., varicela e sarampo-caxumba-rubéola) não são simultaneamente administradas, elas devem ser aplicadas com ≥ 4 meses de intervalo.
Referência sobre administração de vacinas
1. Barnes MG, Ledford C, Hogan K: A "needling" problem: Shoulder injury related to vaccine administration. J Am Board Fam Med 25(6):919–922, 2012. doi: 10.3122/jabfm.2012.06.110334
Restrições, precauções e grupos de alto risco
Restrições e precauções são as doenças que aumentam o risco de uma reação adversa à vacina ou que comprometem a capacidade de uma vacina de produzir imunidade. Essas doenças costumam ser temporárias, o que significa que a vacina pode ser administrada mais tarde. Algumas vezes, a vacinação é indicada quando existe uma precaução porque os efeitos protetores da vacina superam o risco de uma reação adversa à vacina.
Contraindicações são condições que aumentam o risco de uma reação adversa grave. Uma vacina não deve ser dada quando uma contraindicação está presente.
Alergia
Para muitas vacinas, a única contraindicação é uma reação alérgica grave (p. ex., reação anafiláctica) à vacina ou a algum dos seus componentes.
Alergia a ovos é comum nos Estados Unidos. Algumas vacinas produzidas em sistemas de cultura celular, incluindo a maioria das vacinas contra a gripe, contêm pequenas quantidades de antígenos do ovo; assim, há a preocupação sobre o uso dessas vacinas em pacientes que são alérgicos a ovos. As diretrizes do CDC em relação à vacina contra a influenza (consideradas generalizáveis a outras vacinas cultivadas no ovo) sustentam que, embora possam ocorrer reações leves, as reações alérgicas graves (isto é, anafilaxia) são improváveis, e que o uso da vacina contra a influenza que utiliza vírus inativado só é contraindicada a pacientes que tiveram anafilaxia após uma dose prévia de qualquer vacina contra influenza ou a um componente da vacina, incluindo a proteína do ovo.
Outras recomendações para pacientes com história de alergia aos ovos são:
Somente urticária após exposição a ovos: os pacientes devem receber a vacina contra a influenza apropriada à sua idade.
Outras reações a ovos (p. ex., angioedema, desconforto respiratório, atordoamento, vômitos recorrentes e reações que exigem o uso de adrenalina ou outro tratamento de urgência): os pacientes podem receber uma vacina contra influenza apropriada à sua idade. Se utilizar uma vacina à base de ovos, como a vacina influenza inativada (IIV) ou vacina influenza viva atenuada (LAIV), a vacina deve ser administrada em um ambiente médico e supervisionada por um profissional de saúde que possa reconhecer e tratar reações alérgicas graves.
NOTA: Uma reação alérgica grave prévia à vacina contra influenza, independentemente do componente suspeito de ser responsável pela reação, é uma contraindicação ao recebimento futuro da vacina.
Síndrome de Guillain-Barré
Pacientes que desenvolveram a síndrome de Guillain-Barré (SGB) em 6 semanas após uma vacinação prévia contra influenza ou difteria-tétano-coqueluche acelular (DTaP) podem receber a vacina quando se considera que os benefícios da vacinação superam seus riscos. Por exemplo, para pacientes que desenvolveram a síndrome após uma dose de DTaP, os médicos podem considerar administrar uma dose da vacina, se ocorrer um surto de coqueluche; mas essas decisões devem ser tomadas após parecer de um infectologista.
O Advisory Committee on Immunization Practices deixou de considerar uma história de SGB como sendo uma contraindicação ou precaução para o uso da vacina meningocócica conjugada, embora continue a ser listada como uma precaução na bula (ver CDC: Meningococcal Vaccines Safety Information).
Febre ou outra doença aguda
Febre significativa (temperatura de > 39° C) ou doença grave sem febre deve postergar a vacinação, ao contrário de infecções secundárias, como o resfriado comum (até mesmo com febre baixa). Essa precaução evita confusão entre as manifestações da doença subjacente e os possíveis efeitos adversos da vacina e previne a sobreposição dos efeitos adversos da vacina na doença subjacente. A vacinação é adiada até a resolução da doença, se possível.
Gestação
A gestação é uma contraindicação à vacinação com vacinas contra sarampo/caxumba/rubeola, vacina intranasal contra influenza (viva), vacina contra vírus varicela-zóster e outras vacinas com vírus vivo.
O Advisory Committee on Immunization Practices recomenda adiar a vacinação com a vacina 9-valente para papilomavírus humano e vacina recombinante contra zóster até depois da gestação (ver Recommended Adult Immunization Schedule by Medical Condition and Other Indications 2022).
Imunocomprometimento
Pacientes imunocomprometidos não devem, geralmente, receber vacinas microbianas de organismos vivos que possam provocar infecções graves ou fatais. Se o comprometimento imunitáro é causado por terapia imunossupressora (p. ex., doses elevadas de corticoides [≥ 20 mg de prednisona ou equivalente por ≥ 2 semanas], antimetabólitos, imunomoduladores, compostos alquilantes ou radiação), as vacinas de vírus vivos devem ser suspensas até o sistema imunitário se recuperar após o tratamento (o intervalo de tempo varia dependendo da terapia utilizada). Pacientes em uso de fármacos imunossupressores para qualquer uma de uma ampla variedade de doenças, incluindo doenças dermatológicas, gastrointestinais, reumatológicas e pulmonares, não devem receber vacinas com vírus vivos. Para pacientes que recebem terapia imunossupressora de longo prazo, os médicos devem discutir os riscos e benefícios da vacinação e/ou revacinação com um infectologista.
Dicas e conselhos
|
Pacientes com infecção por HIV geralmente devem receber vacinas inativadas (p. ex. coqueluche-difteria-tétano-acelular [Tdap], poliomielite [IPV], Hib) de acordo com as recomendações de rotina. Apesar da precaução geral contra a administração de vacina de vírus vivo, os pacientes com contagens de CD4 ≥ 200/mcL (isto é, que não estão gravemente imunocomprometidos) podem receber certas vacinas de vírus vivos, incluindo sarampo, caxumba e rubeola (SCR). Pacientes com infecção pelo HIV que não receberam vacina pneumocócica conjugada ou cuja história de vacinação anterior é desconhecida devem receber PCV15 ou PCV20; se a PCV15 for administrada, deve-se seguir com a PPSV23, em ≥ 8 semanas após a dose da PCV15.
Asplenia
Pacientes asplênicos são predispostos a infecções bacterianas, principalmente por organismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, ou Haemophilus influenzae tipo B (Hib). Adultos asplênicos devem receber as seguintes vacinas (se possível antes da esplenectomia):
Vacina conjugada Hib: os pacientes recebem uma única dose e não precisam de reforço.
Vacina meningocócica conjugada (MenACWY): os pacientes recebem 2 doses com um intervalo de pelo menos 8 semanas e um reforço a cada 5 anos.
Vacina meningocócica B (MenB): os pacientes recebem uma série de 2 doses de MenB-4C ≥ 1 mês de intervalo ou uma série de 3 doses de MenB-FHbp aos 0, 1 a 2, e 6 meses (se a segunda dose for administrada pelo menos 6 meses depois da dose 1, a dose 3 não é necessária; se a dose 3 foi administrada < 4 meses após a dose 2, uma quarta dose deve ser administrada pelo menos 4 meses após a dose 3); MenB-4C e MenB-FHbp não são intercambiáveis (utilizar o mesmo produto para todas as doses em série); 1 dose de reforço de MenB 1 ano após a série primária e revacinar a cada 2 a 3 anos se o risco persistir. Gestação: atrasar MenB até depois da gestação, a menos que com maior risco e os benefícios da vacinação superem os riscos potenciais.
Vacinas pneumocócica conjugada (PCV15 e PCV20) e pneumocócica polissacarídea (PPSV23): os pacientes recebem uma dose de PCV20 ou uma dose de PCV15, seguida de uma dose de PPSV23 se não tiverem recebido anteriormente uma vacina pneumocócica conjugada ou se a história de vacinação for desconhecida. Pode-se considerar um intervalo mínimo de 8 semanas entre a PCV15 e a PPSV23 em adultos com comprometimento imune (como asplenia congênita ou adquirida), implante coclear ou vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR).
Doses adicionais podem ser administradas com base no julgamento clínico.
Transplante
Antes de passarem por transplantes de órgãos sólidos, os pacientes devem receber todas as vacinações apropriadas. Pacientes que passaram por transplantes de células-tronco alogênicos ou autogênicos devem ser considerados não imunizados e devem receber doses repetidas de todas as vacinas apropriadas. O tratamento desses pacientes é complexo, e as decisões de vacinação para eles devem ser feitas com o parecer do hematologista-oncologista e do infectologista do paciente.
Uso de hemoderivados
Não devem ser administradas vacinas de micróbios vivos simultaneamente a transfusões sanguíneas ou plasmática ou imunoglobulinas; esses produtos podem interferir no desenvolvimento dos anticorpos desejados. Idealmente, as vacinas com organismos vivos devem ser administradas 2 semanas antes ou 6 a 12 semanas depois das imunoglobulinas.
As vacinas com organismos vivos são:
Vacina do bacilo de Calmette-Guérin (BCG) vivo (para tuberculose)
Vacina contra cólera
Vacina contra o vírus da influenza (LAIV)
Vacinas contra sarampo/caxumba/rubeola (SCR)
Vacina contra sarampo/vírus da caxumba/vírus da rubeola/vírus da varicela (SCRV)
Pólio (somente apresentação oral; não mais licenciada ou disponível nos Estados Unidos)
Vacina contra rotavírus
Vacina contra varíola e varíola M, viva, sem replicação
Vacina tifoide
Vacina contra o vírus varicela-zóster (não mais disponível nos Estados Unidos)
Vacina contra febre amarela
Segurança das vacinas
Nos Estados Unidos, a segurança das vacinas é garantida por meio de dois sistemas de vigilância: o Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) dos CDC e da U.S. Food and Drug Administration (FDA) e o Vaccine Safety Datalink (VSD).
VAERS é um programa de segurança copatrocinado pela FDA e pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC); VAERS coleta relatos de pacientes individuais que acreditam que tiveram um evento adverso após vacinação recente. Profissionais de saúde também devem comunicar determinados eventos após a vacinação e podem relatá-los mesmo que não tenham certeza de que estejam relacionados com uma vacina. O VAERS coleta dados de todos os Estados Unidos e fornece uma rápida avaliação dos potenciais problemas de segurança. Entretanto, os relatórios do VAERS podem mostrar somente as associações temporais entre a vacinação e um efeito adverso suspeito; ele não prova a causalidade. Assim, os relatórios do VAERS também devem ser avaliados utilizando outros métodos. Um desses métodos emprega o VSD, que utiliza dados de 11 grandes organizações de saúde. Os dados compreendem administração de vacina (anotada no prontuário médico como parte dos cuidados de rotina), bem como a história clínica subsequente, incluindo efeitos adversos. Ao contrário do VAERS, o Vaccine Safety Datalink contém dados de pacientes que não receberam uma determinada vacina, bem como aqueles que receberam. Como resultado, o Vaccine Safety Datalink pode ajudar a distinguir efeitos adversos reais de sintomas e doenças que coincidentemente ocorreram após a vacinação e, assim, determinar a incidência real dos efeitos adversos.
Contudo, muitos pais continuam preocupados com os possíveis efeitos adversos (particularmente autismo) e a segurança das vacinas na infância. Essas preocupações têm levado alguns pais a não permitir que seus filhos recebam algumas ou todas as vacinas recomendadas (ver Hesitação vacinal). Como resultado, os surtos de doenças que a vacinação tinha tornado incomuns (p. ex., sarampo e coqueluche) estão se tornando mais comuns entre as crianças não vacinadas na América do Norte e na Europa.
Uma das principais preocupações dos pais é de que as vacinas podem aumentar o risco de autismo. As razões citadas incluem
Uma possível conexão entre o uso da vacina combinada contra sarampo-caxumba-rubeola e autismo (ver Vacina SCR e autismo)
A possibilidade de o timerosal causar autismo (o timerosal é um conservante contendo mercúrio utilizado em algumas vacinas) (ver Timerosal e autismo)
Uso de múltiplas vacinas simultâneas, administradas da maneira recomendada
Em 1998, um breve artigo na revista The Lancet postulou uma ligação entre o vírus do sarampo na vacina SCR e autismo. Esse relatório recebeu muita atenção da mídia em todo o mundo, e muitos pais começaram a duvidar da segurança da vacina SCR. Contudo, a revista The Lancet se retratou retirando o artigo do seu site e o removendo do seu índice de artigos por conter sérias falhas científicas; muitos extensos estudos subsequentes não encontraram nenhuma evidência para corroborar uma associação entre o uso de vacinas e o risco de autismo (1). O US Institute of Medicine Immunization Safety Review Committee revisou os estudos epidemiológicos (publicados e inéditos) para determinar se as vacinas contra sarampo-caxumba-rubeola contendo timerosal causam autismo e para identificar possíveis mecanismos biológicos para esse efeito; com base nas evidências, esse grupo rejeitou uma relação causal entre essas vacinas e autismo (2).
Algumas das preocupações em relação a autismo e vacinas para crianças foram sobre os constituintes da vacina. O timerosal, um conservante, foi o foco de algumas dessas preocupações, embora a vacina SCR nunca tenha contido timerosal. Hoje em dia, praticamente todas as vacinas administradas para crianças nos Estados Unidos não contêm timerosal. Pequenas quantidades de timerosal continuam a ser utilizadas nos frascos contendo várias doses da vacina contra a influeza e em várias vacinas destinadas para uso em adultos. Para informações sobre vacinas que contêm baixos níveis de timerosal, ver Food and Drug Administration's web site (Thimerosal and Vaccines). Timerosal também está presente em muitas vacinas utilizadas em países com poucos recursos.
Assim como acontece com qualquer tratamento, os médicos devem conversar com seus pacientes sobre os riscos e benefícios relativos das vacinas recomendadas (3). Particularmente, os médicos devem certificar-se de que os pais dos pacientes estão cientes dos possíveis efeitos graves (inclusive morte) das doenças infantis preveníveis pela vacinação como sarampo, infecção por Hib e coqueluche, e os médicos devem conversar sobre quaisquer preocupações que os pais possam ter sobre a vacinação de seus filhos. Recursos para essas discussões incluem dos documentos dos CDC Talking with Parents about Vaccines for Infants e Parents' Guide to Childhood Immunizations.
Referências sobre segurança das vacinas
1. Gerber JS, Offit PA: Vaccines and autism: A tale of shifting hypotheses. Clin Infect Dis 48(4):456-461, 2009. doi: 10.1086/596476
2. Institute of Medicine Immunization Safety Review Committee: Immunization safety review: Vaccines and autism. Washington DC, National Academies Press, 2004.
3. Spencer JP, Trondsen Pawlowski RH, Thomas S: Vaccine adverse events: Separating myth from reality. Am Fam Physician 95(12):786–794, 2017. PMID: 28671426
Imunização para viajantes
Pode ser necessária imunização para viagens a regiões onde doenças infecciosas são endêmicas (consulte a tabela Vacinas para viagens internacionais). O CDC pode fornecer essas informações; um serviço por telefone (1-800-232-4636 [CDC-INFO]) ou pelo site web (Travelers' Health) estão disponíveis 24 horas por dia.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Centers for Disease Control and Prevention: Current immunization schedules
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Vaccine-Specific Recommendations
ACIP: Recommended Adult Immunization Schedule, United States, 2023 including Changes to the 2023 Adult Immunization Schedule
ACIP: General Best Practice Guidelines for Vaccine Administration
Children's Hospital of Philadelphia: Vaccine Education Center
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC): Vaccine schedules in all countries in the EU/EEA
