A artrite infecciosa (séptica) aguda é uma infecção das articulações que evolui ao longo de horas ou dias. A infecção ocorre nos tecidos sinoviais ou periarticulares e geralmente é bacteriana — em adultos mais jovens, frequentemente por Neisseria gonorrhoeae. Contudo, infecções bacterianas não gonocócicas também podem ocorrer e destruir rapidamente as estruturas articulares. Os sintomas são dor de início rápido, derrame e restrição de amplitude do movimento tanto ativo como passivo, geralmente em uma única articulação. O diagnóstico requer análise e cultura do líquido sinovial. O tratamento consiste em antibióticos IV e drenagem do pus das articulações.
Mais frequentemente a artrite infecciosa aguda se desenvolve em idosos, mas pode ocorrer em crianças. Cerca de 50% das crianças com infecção articular têm < 3 anos de idade. No entanto, a rotina de vacinação na infância para Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae está diminuindo a incidência da infecção das articulações nessa faixa etária.
Fatores de risco
Há muitos fatores de risco para infecção articular aguda (ver tabela Fatores de risco para artrite infecciosa).
O risco de artrite infecciosa é substancialmente maior nos pacientes com artrite reumatoide e outras doenças que causam lesões articulares crônicas, história de infecção articular, uso de drogas injetáveis ou prótese articular (ver também Artrite infecciosa de prótese articular). Pacientes com artrite reumatoide estão particularmente em risco de apresentar artrite bacteriana (prevalência de 0,3 a 3,0%; incidência anual de 0,5%). A maioria das crianças que desenvolvem artrite infecciosa não apresenta fatores de risco.
Etiologia da artrite infecciosa aguda
Microrganismos infectantes alcançam as articulações por
Penetração direta (p. ex., trauma, cirurgia, artrocentese, mordidas)
Extensão a partir de uma infecção adjacente (p. ex., osteomielite, abscesso de tecidos moles, ferida infectada)
Disseminação hematogênica de um sítio remoto da infecção
Os organismos comuns estão listados na tabela Organismos que costumam causar artrite infecciosa aguda.
Nos adultos, a maioria das infecções articulares agudas é causada por bactérias, sendo classificados como gonocócicas ou não gonocócicas. Essa distinção é importante porque infecções gonocócicas são bem menos destrutivas para a articulação. Staphylococcus aureus é a causa mais frequente de artrite infecciosa em adultos. A resistência à meticilina se tornou mais comum em casos isolados de S. aureus.
A frequência de Neisseria gonorrhoeae diminuiu como causa de artrite séptica (atualmente pouco mais de 1% dos casos), mas deve ser considerada nos adultos jovens com vida sexual ativa (1). Resulta da disseminação de N. gonorrhoeae nas superfícies, embora às vezes infecção assintomática, da mucosa infectada (colo do útero, uretra, reto, faringe), via corrente sanguínea. Normalmente, pacientes afetados têm infecções genitais simultâneas, tais como Chlamydia trachomatis. As espécies de Streptococcus também são causas frequentes, particularmente em pacientes com infecções poliarticulares. Os pacientes que fazem terapia imunossupressora (p. ex., com inibidores do fator de necrose tumoral ou corticoides) podem ter artrite séptica por patógenos menos comuns (p. ex., micobactérias, fungos).
Kingella kingae surgiu como uma das principais causas da artrite séptica em crianças pequenas.
Referência sobre etiologia
1. Ross JJ: Septic arthritis of native joints. Infect Dis Clin North Am 31(2): 203−218, 2017. Epub 2017 Mar 30. doi: 10.1016/j.idc.2017.01.001
Fisiopatologia da artrite infecciosa aguda
Organismos infectados se multiplicam em líquido e revestimento sinoviais. Algumas bactérias (p. ex., S. aureus) produzem fatores de virulência (adesinas), que permitem que as bactérias penetrem, permaneçam e infectem os tecidos articulares. Outros produtos bacterianos (p. ex., endotoxina de organismos Gram-negativos, fragmentos das paredes das células, exotoxinas de organismos Gram-positivos, complexos imunes formados por antígenos bacterianos e anticorpos hospedeiros) aumentam a reação inflamatória.
Neutrófilos migram para a articulação e fazem a fagocitose dos organismos infectados. A fagocitose da bactéria também resulta em autólise neutrófilos com liberação de enzimas lisossomais na articulação, o que prejudica sinóvia, ligamentos e cartilagem. Sendo assim, neutrófilos é o maior sistema de defesa do hospedeiro e também a causa da lesão na articulação. A cartilagem articular pode ser destruída dentro de horas ou dias.
Sinovite inflamatória pode, ocasionalmente, persistir até depois de a infecção ter sido erradicada por antibióticos. Particularmente nos casos gonocócicos, restos persistentes de antígenos de bactérias ou infecções podem alterar a cartilagem, tornando-a antigênica e, em conjunto com os efeitos adjuvantes de componentes bacterianos e complexos imunitários, pode desenvolver-se sinovite inflamatória crônica "estéril".
Sinais e sintomas da artrite infecciosa aguda
Ao longo de poucas horas a poucos dias, os pacientes com infecção articular aguda apresentam dor articular moderada a grave, calor, dor, edema, restrição dos movimentos ativos e passivos e, algumas vezes, rubor. Os sintomas sistêmicos podem ser mínimos ou ausentes, embora possa haver sinais de sepse em pacientes com bacteremia, especialmente por patógenos virulentos como S. aureus, estreptococos beta-hemolíticos ou bacilos Gram-negativos.
Lactentes e crianças podem apresentar movimento espontâneo limitado de um membro (pseudoparalisia), irritabilidade, distúrbios alimentares e febre alta, baixa ou ausente.
Artrite gonocócica
Causa, com mais frequência, síndrome de dermatite-poliartrite-tenossinovite.
As manifestações clássicas são
Febre (5 a 7 dias)
Várias lesões cutâneas (petéquias, pápulas, pústulas, vesículas ou bolhas hemorrágicas e/ou lesões necrosadas) nas superfícies mucosas e na pele do tronco, mãos ou membros inferiores
Artralgia migratória, artrite e tenossinovite (geralmente comprometendo vários tendões), na maioria das vezes nas pequenas articulações das mãos, no punho, nos cotovelos, nos joelhos e nos tornozelos e, raramente, nas articulações do esquelo axial
Image courtesy of Dr. S. E. Thompson e J. Pledger via Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Os sintomas da infecção mucosal original (uretrite, cervicite) podem não estar presentes.
Artrite bacteriana não gonocócica
Artrite bacteriana não gonocócica causa dor articular moderada a grave, a qual piora acentuadamente com movimento ou palpação. As articulações mais infectadas são inchadas, vermelhas e quentes. Febre baixa ou ausente em mais de 50% dos pacientes; somente 20% dos pacientes relatam tremores com calafrio. Organismos virulentos (p. ex., S. aureus, Pseudomonas aeruginosa) geralmente causam uma artrite fulminante, enquanto organismos menos virulentos (p. ex., estafilococos coagulase-negativos, Propionibacterium acnes) causam artrite menos fulminante.
Em 80% dos adultos, a artrite bacteriana não gonocócica é monoarticular e geralmente ocorre em articulações periféricas: joelho, quadril, ombro, punho, tornozelo ou cotovelo. Em crianças, ≥ 90% são monoarticulares: joelho (39%), quadril (26%), tornozelo (13%).
De alguma forma, o envolvimento poliarticular é mais comum em pacientes imunossuprimidos ou que têm artrite crônica subjacente (p. ex., artrite reumatoide, osteoartrite), ou naqueles com infecção estreptocócica ou estafilocócica (especialmente estreptococos beta-hemolíticos ou S. aureus). Em usuários de drogas injetáveis e pacientes com catéter vascular permanente, as articulações axiais costumam estar envolvidas (p. ex., esternoclavicular, costocondral, quadril, ombro, vértebra, sínfise púbica, articulações sacroilíacas). H. influenza pode provocar uma síndrome de dermatite-artrite semelhante à infecção gonocócica.
Artrite infecciosa secundária a feridas por mordida
Infecção decorrente de mordidas de humanos, cães ou gatos (ver Mordidas de humanos e animais) e que normalmente evolui em 48 horas.
Mordidas de ratos produzem sintomas sistêmicos como febre, exantema e dor articular ou artrite com adenopatia regional dentro de 2 a 10 dias.
Artrite infecciosa viral
Algumas vezes, artrite infecciosa viral produz sintomas similares a atrite bacteriana não gonocócica aguda, sendo mais provável que a bacteriana seja poliarticular.
Artrite por Borrelia burgdorferi
Pacientes com artrite por B. burgdorferi podem ter outros sintomas de doença de Lyme ou se apresentar apenas com monoartrite aguda ou oligoartrite que, se não tratada, pode recidivar. Dor crônica que subsiste após tratamento apropriado tende a ser de etiologia não infecciosa.
Síndrome poliarticular semelhante à artrite reumatoide é incomum e tende a estar relacionada com outro diagnóstico.
Diagnóstico da artrite infecciosa aguda
Artrocentese com exame e cultura do líquido sinovial
Hemocultura
Normalmente, velocidade de hemossedimentação (velocidade de hemossedimentação) ou proteína C-reativa
Teste molecular (p. ex., PCR, polymerase chain reaction [reação em cadeia da polimerase])
Exames de imagem, se necessário
Suspeita-se de artrite infecciosa em pacientes com artrite monoarticular ou oligoarticular aguda e nos pacientes com outras combinações de sintomas característicos de algumas síndromes de artrite infecciosa (p. ex., poliartrite migratória, tenossinovite e lesões cutâneas típicas de infecção gonocócica disseminada; eritema migratório ou outros sinais e sintomas da doença de Lyme).
Mesmo os sintomas articulares leves devem aumentar a suspeita em pacientes tomando terapia imunossupressora (p. ex., corticoides, inibidores de fator de necrose tumoral ou de interleucina 6) com fatores de risco, como artrite reumatoide, prótese de articulação ou infecção extra-articular capaz de se espalhar na articulação (p. ex., infecção gonocócica genital, pneumonia, bacteremia, qualquer infecção anaeróbia).
Dicas e conselhos
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Artrite geral
O exame do líquido sinovial é a chave do diagnóstico da infecção articular aguda. O líquido é examinado grosseiramente e mandado para a contagem de células, exame diferencial, coloração de Gram, culturas anaeróbia e aeróbia, e cristais. O mau cheiro do líquido sinovial sugere infecção anaeróbia. O líquido sinovial da articulação com infecção aguda revela, geralmente, leucometria > 20.000/mcL (às vezes > 100.000/mcL), com > 95% de polimorfonucleares. As contagens de leucócitos tendem a ser mais altas em infecções por bactérias não gonocócicas que por artrite infecciosa gonocócica. As contagens de leucócitos podem ser mais baixas em infecções precoces ou parcialmente tratadas.
Coloração de Gram revela organismos em 50 a 75% das articulações com artrite bacteriana aguda, frequentemente com estafilococos. Se for positiva, a coloração de Gram é sugestiva, porém as culturas são definitivas.
A presença de cristais não exclui artrite infecciosa coexistente. A análise inicial do líquido sinovial muitas vezes não consegue diferenciar entre líquido sinovial infeccioso e outro líquido inflamatório. Há sobreposição significativa entre a contagem de células sinoviais nos líquidos de pacientes com gota e infecção. Se a diferenciação não for possível por fundamentos clínicos ou exame do líquido sinovial, a artrite infecciosa é presumida, dependendo dos resultados da cultura. A inoculação do líquido sinovial em frascos de hemocultura para aeróbios pode melhorar a detecção da Kingella kingae.
Normalmente, exames de sangue como cultura sanguínea, hemograma e velocidade de hemossedimentação (velocidade de hemossedimentação) (ou proteína C reativa) são obtidos. No entanto, os resultados normais não excluem infecção. Da mesma forma, as contagens de leucócitos, velocidade de hemossedimentação (velocidade de hemossedimentação) ou proteína C reativa podem ser maiores na inflamação articular não infecciosa, bem como na inflamação articular infecciosa. Os níveis séricos de urato não devem ser utilizados para diagnosticar ou excluir a gota como causa da artrite, porque esses valores podem ser normais ou mesmo baixos na gota, e podem ser altos, embora não relacionados com a gota, como em caso de infecção bacteriana aguda.
Pode-se utilizar teste molecular (p. ex., reação em cadeia da polimerase) para detectar diretamente a presença de organismos em amostras clínicas. Pode-se detectar gonococos com o teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) de amostras do colo do útero, uretra, orofaringe ou reto. Alguns organismos difíceis de cultivar, como Mycobacterium tuberculosis e Tropheryma whipplei, podem ser diretamente detectados no líquido sinovial por NAAT.
Radiografias simples da articulação envolvida não são diagnósticas de infecção aguda, mas, às vezes, podem excluir outras condições (p. ex., fraturas). Anormalidades na artrite bacteriana aguda precoce são limitadas ao edema nos tecidos moles e aos sinais de edemas sinoviais. Após 10 a 14 dias de infecção bacteriana não tratada, alterações destrutivas no estreitamento do espaço articular (refletindo a destruição da cartilagem) e erosões ou focos de osteomielite subcondral podem aparecer. Gás visível dentro das articulações sugere infecção por Escherichia coli ou anaeróbios.
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A ressonância nuclear magnética (RM) é considerada se a articulação não for facilmente acessível para exame e aspiração (p. ex., articulação axial). RM ou ultrassonografia pode identificar locais de edemas ou abscessos, os quais podem ser aspirados ou drenados tanto para diagnóstico como para terapia. RMI pode fornecer sugestão precoce de osteomielite associada. Triagens ósseas utilizando tecnécio 99m podem ser falsamente negativas em caso de artrite infecciosa. Além disso, devido ao fato de mostrarem ingestão aumentada com fluxo sanguíneo aumentado nas membranas sinoviais inflamadas e no osso metabolicamente ativo, elas podem ser falsamente positivas em caso de artrite inflamatória não infecciosa como gota. Imagem nuclear e RM não distinguem infecção de artrite induzida por cristais.
Artrite gonocócica
Se houver suspeita de artrite gonocócica, amostras de sangue e líquido sinovial devem ser imediatamente colhidas em ágar de chocolate não seletivo, além de amostras de uretra, endocolo do útero, reto e faringe no Thayer Martin seletivo médio. Os ensaios de ácidos nucleicos que costumam ser utilizados para diagnosticar infecção gonocócica genital só são feitos no líquido sinovial em laboratórios especializados. Testes de culturas genitais ou DNA também são realizados. As hemoculturas podem ser positivas durante a primeira semana e auxiliar no diagnóstico microbiológico.
Normalmente, as culturas do líquido sinovial das articulações com artrite purulenta franca são positivas, e o líquido das lesões cutâneas pode ser positivo. Se houver suspeita de infecção gonocócica disseminada com base em critérios clínicos, ela é assumida como presente até que todas as culturas gonocócicas sejam negativas. A resposta clínica aos antibióticos (previsão de 5 a 7 dias) pode ajudar a confirmar o diagnóstico da gonorreia.
Prognóstico para artrite infecciosa aguda
Artrite bacteriana não gonocócica aguda pode destruir a cartilagem articular, prejudicando permanentemente a articulação dentro de horas ou dias.
Por sua vez, a artrite gonocócica não costuma prejudicar as articulações permanentemente. Os fatores que aumentam a suscetibilidade à artrite infecciosa também podem aumentar a gravidade da doença.
Em pacientes com artrite reumatoide, o resultado funcional é particularmente ruim e a taxa de mortalidade é aumentada.
Tratamento da artrite infecciosa aguda
Antibióticos IV
Drenagem de pus das articulações infectadas (por artrite bacteriana não gonocócica aguda ou qualquer artrite séptica com derrame persistente)
Antibioticoterapia
A seleção de antibiótico inicial é direcionada aos mais patogênicos. O esquema é ajustado com base nos resultados de cultura e teste de suscetibilidade.
A artrite gonocócica é tratada com
Azitromicina 1 g por via oral dose única junto com ceftriaxona 1 g IV uma vez ao dia
Mantém-se a ceftriaxona IV até pelo menos 24 horas após o desaparecimento dos sinais e sintomas, seguido de 400 mg de cefixima por via oral 2 vezes ao dia por 7 dias se comprovado que o organismo é suscetível. Pedir o parecer de um infectologista se o paciente não melhorar com esse esquema ou não tolerar cefalosporinas. Nesses casos, os esquemas alternativos podem conter azitromicina com gemifloxacina ou gentamicina. Ciprofloxacino 750 mg por via oral 2 vezes ao dia só pode ser utilizado se o organismo isolado for comprovadamente sensível. Qualquer infecção genital coexistente por C. trachomatis será adequadamente tratada pela dose inicial de azitromicina.
Se houver suspeita de infecção não gonocócica Gram-positiva pela coloração de Gram em um adulto, ou se nenhum organismo for observado, o tratamento é com:
Uma penicilina semissintética (p. ex., nafcilina 2 g IV a cada 4 horas)
Uma cefalosporina (p. ex., cefazolina 2 g IV a cada 8 horas)
Vancomicina 1 g IV a cada 12 horas
Entretanto, como a resistência à meticilina é agora comum em S. aureus adquirido na comunidade, para pacientes com cocos Gram-positivos na coloração de Gram em aglomerados ou coloração de Gram negativa quando há suspeita de S. aureus, vancomicina é a escolha empírica.
Se houver suspeita de infecção por Gram-negativos (p. ex., em pacientes com doenças imunossupressoras ou comorbidades graves, uso de drogas injetáveis, infecção recente com uso de antibióticos ou catéter vascular de demora), o tratamento empírico é feito com cefalosporina de 3ª geração por via parenteral com atividade antipseudomonas (p. ex., ceftazidima 2 g IV a cada 8 horas) e, se a infecção for grave, aminoglicosídeos.
Os recém-nascidos devem ser tratados inicialmente com um antibiótico que cubra a infecção por microrganismos Gram-positivo (p. ex., nafcilina ou vancomicina) associado a um antibiótico que cubra a infecção por Gram-negativo (p. ex., gentamicina ou uma cefalosporina de 3ª geração como a cefotaxima).
Crianças > de 3 meses de idade devem ser tratadas inicialmente de forma semelhante aos adultos.
Antibióticos parenterais são continuados até a melhora clínica estar clara (normalmente de 2 a 4 semanas), e os antibióticos orais devem ser dados em doses altas por outras 2 a 6 semanas, de acordo com a resposta clínica.
Infecções causadas por estreptococos e Haemophilus costumam ser erradicadas após 2 semanas de antibióticos orais, seguidos de tratamento IV.
As infecções estafilocócicas são tratadas com antibióticos durante pelo menos 3 semanas e, com frequência, 6 semanas ou mais, especialmente nos pacientes com história de artrite na articulação comprometida, imunosupressão ou cujo diagnóstico tenha sido tardio.
Outros tratamentos
Além dos antibióticos, a artrite bacteriana não gonocócica aguda requer aspiração por agulha de grande espessura do pus intra-articular pelo menos uma vez ao dia, lavagem de irrigação tidal, lavagem artroscóspica ou artrotomia para desbridamento. As articulações com artrite reumatoide geralmentesão submetidas a drenagem e desbridamento cirúrgico precoce e agressivo.
Para a artrite gonocócica com derrame persistente, o pus é aspirado e a drenagem precisa ser repetida conforme a necessidade.
Artrite bacteriana aguda requer uso de talas na articulação nos primeiros dias para reduzir a dor, seguida por exercícios de amplitude dos movimentos ativos e passivos, a fim de limitar contraturas e fortalecimento muscular quando tolerado. AINEs (anti-inflamatórios não esteroides) podem ajudar a diminuir a dor e a inflamação após a confirmação do diagnóstico. Corticoides intra-articulares devem ser evitados durante a infecção aguda. Como os testes bacteriológicos podem ser falsamente negativos, em geral, deve-se evitar terapia anti-inflamatória potente até que uma fonte bacteriana seja definitivamente excluída. Pode-se utilizar opioides para o controle da dor.
Artrite viral e artrite secundária a feridas por picadas
A artrite viral é tratada somente com tratamento de suporte.
Feridas por mordidas são tratadas com antibióticos e drenagem cirúrgica, conforme necessário (ver tratamento de mordidas de humanos e animais).
Pontos-chave
A artrite gonocócica se manifesta com um processo inflamatório agudo menos grave do que a artrite bacteriana não gonocócica aguda.
Suspeitar de artrite infecciosa se os pacientes têm artrite monarticular ou oligoarticular aguda, particularmente os pacientes em risco ou com achados sugestivos de outras síndromes específicas de artrite infecciosa.
Testar e o líquido sinovial e fazer cultura para confirmar ou excluir o diagnóstico; radiografias e exames laboratoriais de rotina costumam não ser úteis.
Diagnosticar e tratar a artrite infecciosa o mais rápido possível, particularmente a artrite bacteriana não gonocócica.
Antibioticoterapia inicial direta contra patógenos suspeitos com base nos resultados clínicos e da coloração de Gram.
Deve-se drenar as infecções articulares não gonocócicas; as infecções articulares gonocócicas devem ser drenadas se causarem derrame persistente.
