Mordidas de seres humanos e mamíferos (principalmente mordidas de cães e gatos, mas também esquilos, coelhos, gerbos, porquinhos-da-índia e macacos) são comuns e às vezes causam morbidade e incapacidade significativas. Mãos, extremidades e face são mais frequentemente acometidas, apesar das mordidas de humanos poderem, ocasionalmente, atingir mamas e genitais.
Às vezes, mordidas de grandes animais causam trauma tecidual significativo; a cada ano, cerca de 30 a 80 pessoas nos Estados Unidos, principalmente crianças, morrem devido a mordidas de cachorros. No entanto, a maioria das mordidas causa ferimentos relativamente pequenos (1).
(Ver também Febre por mordedura de rato.)
Infecção
Além do trauma tissular, uma grande preocupação é a infecção causada por organismos da flora oral do mordedor. As mordidas de humanos podem, teoricamente, transmitir vírus da hepatite e vírus da imunodeficiência humana (HIV human immunodeficiency virus). No entanto, a transmissão de HIV é improvável, pois a concentração de HIV na saliva é muito menor do que no sangue e os inibidores salivares tornam o vírus ineficaz.
Raiva é um risco em certas mordidas de mamíferos (p. ex., cães, morcegos). As mordidas de macaco estão associadas a um pequeno risco de infecção pelo vírus do herpes B símio (Herpesvirus simiae), o que causa lesões cutâneas vesiculares no local da inoculação e pode progredir para encefalite, que frequentemente é fatal.
Mordidas na mão por outro ser humano apresentam maior risco de infecção do que as mordidas em outros locais. Infecções específicas da mão causadas por mordidas incluem
Mordida durante uma luta é a ferida por mordida humana mais comum. Resulta de um golpe com o punho cerrado contra a boca de outra pessoa e apresenta um risco particular de infecção. Em mordidas de brigas, a lesão cutânea se afasta das estruturas danificadas subjacentes quando a mão é aberta, aprisionando as bactérias dentro dela. Muitas vezes os pacientes demoram a procurar tratamento, permitindo assim a multiplicação das bactérias.
Mordidas humanas em outros locais que não sejam as mãos não comprovaram causar mais risco de infecção que mordidas de outros mamíferos.
Mordidas de gatos nas mãos também têm alto risco de infecção porque os dentes dos mais longos e mais finos dos gatos normalmente penetram em estruturas profundas, como articulações e tendões, e os pequenos furos são fechados.
Referência
1. U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). QuickStats: Number of Deaths Resulting from Being Bitten or Struck by a Dog, by Sex — National Vital Statistics System, United States, 2011–2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72:999. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7236a6
Diagnóstico de mordidas humanas e de mamíferos
Exame da mordida e do tecido circundante
Às vezes, exames de imagem para avaliar danos aos nervos, tendões, ossos e vasculatura subjacentes e presença de corpos estranhos
Exames para infecção local ou sistêmica
Mordidas humanas sofridas em conflitos físicos são frequentemente atribuídas a outras causas (p. ex., abrasões ou lacerações decorrentes de impacto com um objeto ou queda) para evitar o envolvimento das autoridades. Pessoas que sofreram violência doméstica geralmente relutam em revelar a fonte de uma lesão.
Dicas e conselhos
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Avaliam-se nas feridas lesões nas estruturas subjacentes (p. ex., nervos, vasculatura, tendões, osso) e corpos estranhos. A avaliação deve focar em cuidadosa estimativa da função e da extensão da mordida. Feridas ao longo ou perto das articulações devem ser examinadas, e a área lesionada é mantida na mesma posição em que estava quando a mordida foi infligida (p. ex., com o punho cerrado). Feridas infligidas por mordidas repetidas e superficiais podem parecer pequenas escoriações, mas devem ser examinadas para excluir lesão profunda.
As feridas são examinadas sob condições estéreis para avaliar acometimento de tendões, ossos e articulações e detectar corpos estranhos retidos. Se houver a possibilidade de corpo estranho, fazer exames de imagem (p. ex., radiografia para corpos estranhos radiopacos, como a maioria dos dentes). O ultrassom é uma ferramenta valiosa na detecção de corpos estranhos subcutâneos.
A cultura de feridas recentes não é útil para direcionar a terapia antimicrobiana; no entanto, se uma ferida estiver infectada, deve-se considerar o envio de uma amostra para cultura. Pesquisa para hepatite ou HIV em vítimas de mordidas humanas é recomendada somente se o atacante for conhecidamente soropositivo ou apresentar suspeita da infecção.
Tratamento das mordidas de humanos e mamíferos
Cuidado meticuloso do ferimento
Fechamento seletivo da ferida
Uso seletivo de antibióticos profiláticos
As prioridades do tratamento são limpeza, debridamento, fechamento da ferida e profilaxia da infecção, incluindo antitetânica (ver tabela Profilaxia para tétano no tratamento de rotina de ferimentos).
Indica-se hospitalização se as complicações de uma mordida exigirem monitoramento próximo, particularmente quando as características do paciente preveem alto risco de não adesão ao acompanhamento ambulatorial. A hospitalização deve ser considerada nas seguintes circunstâncias:
Mordida humana infectada (incluindo lesões por agarrão)
Mordida não humana moderadamente ou gravemente infectada
A perda da função é evidente
Quando a ferida ameaça ou danificou estruturas profundas
Quando uma ferida está causando incapacidade ou é difícil de cuidar em casa (p. ex., ferimentos significativos nas duas mãos ou dois pés, ferimentos nas mãos que requerem elevação)
Cuidados com ferimentos
As feridas por mordida devem primeiro limpas com sabão antibacteriano leve e água (água de torneira é suficiente); então deve-se irrigá-las aplicando pressão com volumes abundantes de soro fisiológico utilizando uma seringa e catéter IV. Anestésico local é utilizado se necessário. Tecidos necrosados e desvitalizados devem ser removidos, tomando-se especial cautela em feridas que envolvem a face ou as mãos.
O fechamento de feridas é feito somente em casos específicos (como feridas recentes e cutâneas que apresentam danos mínimos e podem ser efetivamente higienizadas). Muitas feridas precisam inicialmente ser deixadas abertas, incluindo aquelas com as seguintes características:
Feridas por mordida humana
Feridas por perfuração
Feridas em mãos, pés, períneo ou genitália
Envolvem estruturas profundas (p. ex., tendão, cartilagem, osso)
Edema grave
Sinais de inflamação (p. ex., eritema, a pele ao redor está quente)
Ocorreram mais de várias horas antes do tratamento
Ocorreram em um ambiente contaminado (p. ex., mar, campo, esgotos) ou qualquer ferida que esteja muito contaminada
Além disso, em pacientes imunocomprometidos, a cicatrização pode ser melhor com fechamento primário tardio. Se houver alguma dúvida, os resultados do fechamento primário retardado são comparados àqueles do fechamento primário, perdendo-se muito pouco em deixar a ferida aberta desde o início.
Mordidas nas mãos são envoltas com gaze estéril, colocadas em posição funcional (ligeira extensão do punho, articulação metacarpofalângica e flexão do dedo). Se as feridas forem moderadas ou graves, a mão deve ser elevada o máximo possível (p. ex., utilizando uma tipoia).
As mordidas na face requerem cirurgia reparadora devido à cosmética da região e possível cicatriz. O fechamento primário das mordidas de cachorro na face de crianças mostrou bons resultados, mas indica-se solicitar o parecer de um cirurgião plástico.
Feridas infectadas podem precisar de debridamento, remoção de sutura, lavagem, colocação de tala, elevação e antibióticos IV dependendo da infecção específica e cenário clínico. Infecções articulares e osteomielite podem precisar de antibioticoterapia IV prolongada e consulta com ortopedista.
Antimicrobianos
Minuciosa limpeza da ferida frequentemente é suficiente para prevenir infecções. Não há consenso sobre indicações de antibióticos. Estudos ainda não confirmaram um benefício definitivo e o uso disseminado de antibióticos profiláticos tem o potencial de selecionar organismos resistentes. Os antibióticos não previnem a infecção em feridas muito contaminadas e impropriamente limpas. Contudo, muitos médicos prescrevem antibióticos profiláticos em mordidas nas mãos e em outros tipos de mordidas (p. ex., mordidas de gato e de macaco) (1).
As infecções são tratadas com antimicrobianos escolhidos inicialmente de acordo com a espécie do animal (ver tabela Antimicrobianos para feridas por mordedura infectadas). Quando disponíveis, os resultados da cultura guiam a terapia subsequente.
Pacientes com mordidas humanas que causam sangramento ou exposição ao sangue do agressor também devem receber profilaxia pós-exposição para hepatite viral e HIV como indicado pelo estado sorológico do paciente e agressor. Se o estado for desconhecido, a profilaxia não é indicada.
Antimicrobianos para feridas por mordedura
Medicamento | Comentários |
|---|---|
Mordidas de humanos e cães | |
Amoxicilina/ácido clavulânico | Para pacientes ambulatoriais Profilaxia: administrar por 3 dias Tratamento: administrar por 5–7 dias |
Ampicilina/sulbactam | Para pacientes internados Eficaz contra estreptococos alfa-hemolíticos, Staphylococcus aureus e Eikenella corrodens |
Sulfametoxazol/trimetoprima mais | Para pacientes alérgicos à penicilina (utilizar doses apropriadas para o peso em crianças) |
Clindamicina | |
Doxiciclina | Alternativa para mordidas de cão em pacientes alérgicos à penicilina, exceto crianças < 8 anos e gestantes |
Clindamicina mais | Alternativa para mordida de cão em adultos |
Fluoroquinolona (p. ex., ciprofloxacino) | |
Mordidas de gato* | |
Amoxicilina/ácido clavulânico | Para pacientes ambulatoriais Profilaxia: administrar por 3 dias Tratamento: administrar por 5–7 dias |
Fluoroquinolona (p. ex., ciprofloxacino) | Para profilaxia e tratamento em adultos |
Claritromicina | Alternativa para crianças Eficaz contra Pasteurella multocida† |
Clindamicina | Alternativa para crianças |
Mordidas de macaco‡ | |
Aciclovir | Para profilaxia |
*Mordidas de esquilos, coelhos, porquinho-da-índia raramente se infectam, mas, quando isso acontece, são tratadas com os mesmos fármacos para mordidas de gato. | |
† Bartonella henselae—ver Doença da arranhadura do gato—também é transmitida por mordidas de gato. | |
‡Para o tratamento de mordidas de macacos infectadas, utilizar antibacterianos semelhantes aqueles utilizados para mordidas de humanos e cães infectados. | |
Pontos-chave
O risco de infecção é alto para feridas na mão, particularmente nas lesões com o punho cerrado.
Avaliar as feridas da mão na posição na qual a mordida foi infligida.
Avaliação das feridas em busca de danos a nervos, tendões, ossos e vasculatura ou presença de corpos estranhos.
Fechar somente as feridas com danos mínimos e limpá-las de forma eficaz.
Diminuir o risco de infecção por meio de limpeza mecânica minuciosa, desbridamento e, algumas vezes, profilaxia antimicrobiana.
Referência sobre tratamento
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America [correção publicada em Clin Infect Dis. 2015 May 1;60(9):1448. doi: 10.1093/cid/civ114. Dosage error in article text]. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444
